導(dǎo)讀

表1  2016年MAGNIMS針對(duì)MS 2010年McDonald MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂推薦

根據(jù)MS 2010年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)，DIS基于至少1個(gè)T2病灶位于CNS 4個(gè)特異性部位（腦室周、近皮質(zhì)、幕下和脊髓）中至少兩個(gè)。 我們建議將腦室周圍病灶的數(shù)量從1個(gè)增加至3個(gè)，并且增加一個(gè)主要CNS部位，即視神經(jīng)（見表2）。因此，DIS的空間部位將從4個(gè)增加至5個(gè)。

表2  MS 2016年MAGNIMS MRI標(biāo)準(zhǔn)定義的空間多發(fā)性

注：*如患者存在腦干或脊髓綜合征，或視神經(jīng)炎，這些癥狀性病灶不能被此標(biāo)準(zhǔn)排除，同樣算病灶數(shù)量。#皮質(zhì)/近皮質(zhì)病灶指皮質(zhì)附近的白質(zhì)受累，皮質(zhì)受累，或兩者同時(shí)累及，擴(kuò)大了近皮質(zhì)病灶的概念。

累及腦室旁的單個(gè)病灶要判斷其是否為脫髓鞘性事件特異性不足，且通過1個(gè)腦室周圍病灶來評(píng)估DIS也未被研究證實(shí)。偶然的腦室周圍病灶亦可見于健康人群和其他神經(jīng)疾病，包括多達(dá)30%的偏頭痛患者。重要的是，至少3個(gè)腦室周圍病灶是最精確的閾值，被Barkhof等人的研究證實(shí)（Barkhof標(biāo)準(zhǔn)），因此寫入了2001年和2005年McDonald標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)包含652例臨床孤立綜合征（CIS）患者的隊(duì)列研究顯示，對(duì)于無法滿足MS DIS標(biāo)準(zhǔn)，但存在3個(gè)腦室周圍病灶的患者，結(jié)合年齡和腦脊液寡克隆帶，有助于識(shí)別罹患MS的高危人群。在一項(xiàng)回顧性研究中，納入CIS伴脊髓受累的患者，使用一個(gè)包含年齡小于40歲，存在至少3個(gè)腦室周圍病灶和鞘內(nèi)髓鞘形成的預(yù)測(cè)模型，推斷患者發(fā)展為MS的準(zhǔn)確度為78%。一項(xiàng)包含468名CIS患者的多中心研究發(fā)現(xiàn)，存在至少3個(gè)腦室周圍病灶，對(duì)于3年內(nèi)發(fā)展為MS具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。在一項(xiàng)比較MS與原發(fā)性和繼發(fā)性CNS血管炎的研究中，存在至少3個(gè)腦室周圍病灶是Barkhof標(biāo)準(zhǔn)中可以區(qū)分MS與系統(tǒng)性紅斑狼瘡或Sjogren綜合征的唯一單個(gè)指標(biāo)。

然而，在兒童患者中，存在1個(gè)腦室周圍病灶（和至少1個(gè)T1低信號(hào)病灶）足以鑒別MS和單相脫髓鞘病變。

20-31% CIS患者會(huì)出現(xiàn)急性視神經(jīng)炎。與其他臨床癥狀和其他CNS急性脫髓鞘病灶相比，成人視神經(jīng)炎更傾向?yàn)閱蜗嗖〕?，這已被一項(xiàng)納入1058名CIS患者的研究所證實(shí)。重要的是，該研究和其他研究顯示，視神經(jīng)炎為單相病程的可能性隨著腦脊液寡克隆帶和臨床無癥狀的腦MRI病灶的出現(xiàn)而降低（存在1-3個(gè)病灶的患者風(fēng)險(xiǎn)比[HR]為5.1，存在至少10個(gè)病灶的患者HR為11.3）。對(duì)于兒童視神經(jīng)炎患者，即使只出現(xiàn)1個(gè)臨床無癥狀的T2高信號(hào)顱內(nèi)病灶，即高度提示MS的診斷，而無顱內(nèi)病灶則提示單相病程。

視神經(jīng)炎的臨床癥狀（視覺受損，盲點(diǎn)，紅綠色盲，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛），視神經(jīng)炎癥的MRI證據(jù)（T2高信號(hào)，釓強(qiáng)化，視神經(jīng)水腫），光學(xué)相干斷層掃描異常（視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄的證據(jù)）與神經(jīng)電生理異常（尤其是視覺誘發(fā)電位延遲）等均支持將視神經(jīng)作為一個(gè)可被CIS累及的CNS部位納入。臨床資料顯示視神經(jīng)萎縮或蒼白，神經(jīng)電生理證實(shí)視神經(jīng)功能異常（傳導(dǎo)速度減慢），或影像學(xué)提示臨床無癥狀的視神經(jīng)炎癥（MRI病灶或視神經(jīng)纖維層變?。┑染С諨IS，如患者無合并的視覺癥狀，則支持DIT。

病理學(xué)研究結(jié)果顯示MS存在廣泛的灰質(zhì)受累。根據(jù)灰質(zhì)內(nèi)病灶的位置，劃分為不同的皮質(zhì)病灶（軟腦膜下，純皮質(zhì)內(nèi)，灰白質(zhì)交界處病灶）。通過影像學(xué)手段發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)病灶具有一定的挑戰(zhàn)性，尤其是傳統(tǒng)的MRI序列。不同的MRI技術(shù)被嘗試用于檢測(cè)皮質(zhì)病灶，并比較其敏感性，包括雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、磁化準(zhǔn)備快速梯度回波序列（見圖1）。即使應(yīng)用了這些先進(jìn)技術(shù)，磁共振-病理相關(guān)性研究結(jié)果顯示仍有許多皮質(zhì)病灶無法在1.5T和3.0T MRI上識(shí)別。

圖1  MRI發(fā)現(xiàn)的皮質(zhì)和近皮質(zhì)病灶

[MRI病灶分類舉例，基于雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（DIR，左側(cè)列）和磁化準(zhǔn)備快速梯度回波序列（MPRAGE，中間及右側(cè)列）。第一排：DIR序列上可見1個(gè)高信號(hào)病灶靠近皮質(zhì)（綠箭頭），但在MPRAGE序列上顯示病灶位于白質(zhì)。第二排：DIR序列上可見1個(gè)高信號(hào)病灶靠近皮質(zhì)（綠箭頭），MPRAGE序列顯示病灶在皮質(zhì)邊緣（近皮質(zhì)）。第三排：DIR序列上可見1個(gè)高信號(hào)病灶靠近皮質(zhì)（綠箭頭），MPRAGE序列顯示病灶位于皮質(zhì)內(nèi)。根據(jù)本次修改建議，第二和第三排上病灶均分類為皮質(zhì)/近皮質(zhì)病灶]

由于皮質(zhì)內(nèi)、灰白質(zhì)交界和近皮質(zhì)病灶在傳統(tǒng)MRI序列中無法區(qū)別，專家共識(shí)建議將這些病灶統(tǒng)一為一個(gè)術(shù)語（皮質(zhì)/近皮質(zhì)病灶），包含皮質(zhì)鄰近白質(zhì)病灶，皮質(zhì)病灶以及同時(shí)累及兩者的病灶，以此擴(kuò)大2010年McDonald標(biāo)準(zhǔn)DIS中近皮質(zhì)病灶的范圍。如可能，建議使用先進(jìn)的影像設(shè)備發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)病灶。

根據(jù)2010年McDonald標(biāo)準(zhǔn)，DIT可以通過以下方式建立：與基線MRI相比，出現(xiàn)至少1個(gè)新的T2或釓強(qiáng)化病灶；或在任一時(shí)間點(diǎn)同時(shí)出現(xiàn)釓強(qiáng)化和不強(qiáng)化病灶。

專家組建議DIT標(biāo)準(zhǔn)保持不變，無強(qiáng)化黑洞病灶不能作為成人MS DIT的潛在替代標(biāo)準(zhǔn)，但可能有助于兒童MS患者的診斷。

在CIS患者中，與急性臨床功能缺損相匹配的癥狀性病灶并不能增加目前MS DIT或DIS診斷標(biāo)準(zhǔn)的籌碼。具體來講，對(duì)于腦干或脊髓綜合征的患者，該癥狀性病灶不能計(jì)算為DIS病灶數(shù)目。在任一時(shí)間同時(shí)出現(xiàn)的無癥狀性釓強(qiáng)化和不強(qiáng)化病灶是DIT的標(biāo)準(zhǔn)。

計(jì)算所有釓強(qiáng)化和不強(qiáng)化病灶（不僅無癥狀性的，也包括癥狀性的）作為DIT標(biāo)準(zhǔn)已被研究分析。當(dāng)只計(jì)算無癥狀性病灶時(shí)，30%的患者達(dá)到2010年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)的DIT標(biāo)準(zhǔn)，若將癥狀性病灶計(jì)算在內(nèi)時(shí)，符合DIT標(biāo)準(zhǔn)的比例增加至33%。事實(shí)上，判斷一個(gè)病灶是否為癥狀性通常很困難。腦干和脊髓病灶的判別通常比較直觀，但其他腦部位置并非如此。基于循證依據(jù)，專家組建議無需區(qū)別癥狀性和無癥狀性的MRI病灶，無論DIS抑或DIT。

如2010年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)所述，臨床無癥狀脊髓病灶在評(píng)估DIT或DIS時(shí)可以計(jì)算病灶數(shù)目，基于循證依據(jù)，專家組建議行全脊髓MRI以鑒定DIS。在癥狀開始出現(xiàn)時(shí)，對(duì)于臨床癥狀提示脊髓受累的患者，建議行脊髓影像學(xué)檢查，排除其它脊髓病變（如脊髓壓迫，脊髓腫瘤，視神經(jīng)脊髓炎或血管炎）；對(duì)于非脊髓性CIS患者，如頭顱MRI病灶無法達(dá)到DIS標(biāo)準(zhǔn)，也建議行脊髓影像學(xué)檢查。對(duì)于非脊髓性CIS且頭顱MRI病灶無法達(dá)到DIS標(biāo)準(zhǔn)的患者，脊髓影像學(xué)檢查提示存在一個(gè)脊髓病灶是罹患MS的高危因素。約40%的脊髓病灶出現(xiàn)在胸腰節(jié)段（如圖2）。

圖2  MS患者的脊髓MRI表現(xiàn)

[一位45歲女性MS患者的中軸矢狀位快速自旋回波序列T2像脊髓MRI。在頸髓和胸髓水平均可見異常信號(hào)（箭頭）]

在所有的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，PPMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)都是與更常見的復(fù)發(fā)型MS分開的。目前尚無證據(jù)顯示復(fù)發(fā)型MS的影像學(xué)表現(xiàn)區(qū)別于PPMS，專家組同意使用相似的標(biāo)準(zhǔn)以簡(jiǎn)化PPMS患者的檢查。在2009年，有學(xué)者提議將PPMS和復(fù)發(fā)緩解型MS的MRI DIS標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，但2010年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)只整合了部分。根據(jù)這些診斷標(biāo)準(zhǔn)，PPMS DIS標(biāo)準(zhǔn)需符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)中至少兩條：（1）顱腦DIS，基于至少1個(gè)病灶位于CNS特異性部位（腦室周、近皮質(zhì)、幕下）中至少1個(gè)部位；（2）脊髓DIS，基于至少2個(gè)脊髓病灶；（3）腦脊液檢查結(jié)果陽性。

在一項(xiàng)包含95例PPMS的隊(duì)列研究中，分析了脊髓DIS病灶的敏感性和腦脊液檢查的有效性。在該項(xiàng)研究中，如將至少2個(gè)脊髓病灶改為至少1個(gè)脊髓病灶（無論是否是癥狀性病灶），會(huì)有更多的病人符合脊髓DIS標(biāo)準(zhǔn)，繼而提高敏感性，也簡(jiǎn)化了標(biāo)準(zhǔn)。然而，這些簡(jiǎn)化版診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性仍需檢驗(yàn)。

基于循證依據(jù)，專家共識(shí)認(rèn)為對(duì)于PPMS和復(fù)發(fā)型MS，建議使用相同的DIS標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于臨床未確定者，建議結(jié)合腦脊液結(jié)果。

2010年專家共識(shí)認(rèn)為提議的MRI標(biāo)準(zhǔn)可以應(yīng)用于大多數(shù)兒童MS患者。但對(duì)于伴腦病和多灶性神經(jīng)功能缺損同時(shí)符合ADEM標(biāo)準(zhǔn)的兒童患者，在首次發(fā)病時(shí)使用2010年McDonald MS診斷標(biāo)準(zhǔn)是不合適的。此類兒童有很多病灶，部分可能強(qiáng)化，然而，當(dāng)符合ADEM國際專家共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，95%患者是單相病程。對(duì)于第一次出現(xiàn)臨床癥狀且類似ADEM的兒童患者，確立MS診斷需等待下一次非ADEM樣發(fā)作的臨床或MRI證據(jù)，或等待臨床無癥狀性MRI病灶的出現(xiàn)。

結(jié)合之前標(biāo)準(zhǔn)和研究證據(jù)，專家組建議對(duì)于表現(xiàn)為非ADEM樣臨床特點(diǎn)的大于11歲的兒童患者，MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與成人一致。

研究顯示2010年McDonald MS診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于世界各民族無明顯區(qū)別，因此，專家共識(shí)認(rèn)為MRI DIS與DIT標(biāo)準(zhǔn)既可應(yīng)用于歐洲和美國的MS患者，亦可應(yīng)用于亞洲和拉丁美洲的患者。

臨床上與MS無關(guān)的MRI檢查的廣泛應(yīng)用，增加了偶然發(fā)現(xiàn)與MS相一致的顱內(nèi)病灶的幾率。已有判定無臨床癥狀的脫髓鞘病變影像表現(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少滿足4條Barkhof DIS標(biāo)準(zhǔn)中的3條。2010年McDonald標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)“單獨(dú)基于偶然發(fā)現(xiàn)的MRI病灶，而無MS相關(guān)臨床癥狀，即使有支持性的誘發(fā)電位結(jié)果和典型的腦脊液結(jié)果，由此確診MS是存在問題的”。專家組提議在評(píng)估RIS時(shí)，也應(yīng)符合MS的MRI DIS與DIT標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)RIS患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，如有DIT的證據(jù)（必定有DIS），即可診斷MS。因此，我們建議不應(yīng)單獨(dú)依靠MRI病灶診斷MS，至少一次與急性脫髓鞘病變相符的臨床事件是診斷MS的基石。

約2/3的RIS患者5年內(nèi)在橫斷位MRI上出現(xiàn)了新的病灶，1/3的患者出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尤其是那些存在釓強(qiáng)化或脊髓病灶的患者。在存在與MS相符的臨床無癥狀性MRI病灶的人群中，寡克隆帶陽性、年輕人群（≤37歲）、男性和視覺誘發(fā)電位異常為發(fā)生第一次臨床事件的預(yù)測(cè)因素。MRI表現(xiàn)上出現(xiàn)釓強(qiáng)化病灶和無癥狀性脊髓病灶（頸髓或胸髓）是臨床變化的預(yù)測(cè)因素。

應(yīng)用2010年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，排除可模擬MS的其他診斷，包括視神經(jīng)脊髓炎等，是十分必要的。從影像學(xué)來看，許多遺傳性或獲得性疾病可符合DIS或DIT，甚至同時(shí)符合，因此這些疾病均需排除。

在2010年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)中，鑒別診斷主要集中于MS與NMOSD。多達(dá)70%的NMOSD患者在初次發(fā)病時(shí)存在顱腦MRI病灶，包括顱腦、視神經(jīng)和脊髓，在2015年，NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)更新。修訂版指出，對(duì)于AQP4-IgG陽性患者，出現(xiàn)至少一次核心臨床癥狀即可診斷NMOSD；這些核心癥狀包括臨床綜合征或視神經(jīng)相關(guān)的MRI表現(xiàn)，脊髓，極后區(qū)，其他腦干區(qū)域，間腦或大腦癥狀。對(duì)于AQP4-IgG陰性患者或AQP4-IgG情況未知患者，需嚴(yán)格的臨床標(biāo)準(zhǔn)附加神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)方能診斷。具體來說，對(duì)于急性視神經(jīng)炎的診斷，需顱腦MRI存在以下表現(xiàn)：正?；蛑淮嬖诜翘禺愋园踪|(zhì)病變；T2高信號(hào)或T1釓強(qiáng)化病灶累及大于1/2視神經(jīng)長(zhǎng)度或累及視交叉。對(duì)于急性脊髓炎的診斷，MRI需要存在大于3個(gè)連續(xù)節(jié)段的髓內(nèi)病灶（長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎），或與急性脊髓炎病史一致的3個(gè)連續(xù)節(jié)段的局部脊髓萎縮。極后區(qū)綜合征的診斷基于延髓背側(cè)相關(guān)病灶或極后區(qū)病灶的出現(xiàn)。最后，急性腦干綜合征的診斷需要有室管膜周圍腦干病變。

高場(chǎng)強(qiáng)和超高場(chǎng)強(qiáng)影像設(shè)備的應(yīng)用并不能提前診斷MS。然而，MS特異性的病灶可以通過此發(fā)現(xiàn)，最終可能有助于MS與其他疾病的鑒別診斷。

圖3  一位復(fù)發(fā)-緩解型MS患者超高場(chǎng)強(qiáng)顱腦MRI表現(xiàn)

[一位36歲女性復(fù)發(fā)-緩解型MS患者的7.0T MRI上梯度回波和相位序列的水平位T2像。圖中可見腦室周圍不強(qiáng)化病灶伴順磁性環(huán)（綠色箭頭）。所有的圖均可見一條明顯的中央靜脈。該病灶在3年隨訪時(shí)形態(tài)基本保持不變（放大框）]

[一位33歲女性MS患者在3.0T MRI上非強(qiáng)化FLAIR序列（水平位、矢狀位和冠狀位圖）。多數(shù)高信號(hào)病灶內(nèi)可見明顯的中央血管。定義小靜脈周圍病灶至少需要在兩個(gè)垂直面上見中央血管（放大框里的箭頭）]

總結(jié)

MRI是診斷兒童和成人MS的重要工具，無論是首次發(fā)病還是慢性病程的復(fù)查。先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)比傳統(tǒng)MRI在提供CNS病灶信息上更具敏感性，或可增加診斷的特異性。存在與MS相一致的MRI表現(xiàn)但無臨床癥狀是否可以診斷為MS仍存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步的研究與思考。高場(chǎng)強(qiáng)影像設(shè)備以及近來研發(fā)的序列可以提供關(guān)于CNS病理層面的信息，但到底如何定義MS等疾?。俊@個(gè)最基本的問題仍亟待回答。

[參考文獻(xiàn)]

Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, De Stefano N, Evangelou N, Kappos L, Rovira A, Sastre-Garriga J, Tintorè M, Frederiksen JL, Gasperini C, Palace J, Reich DS, Banwell B, Montalban X, Barkhof F;MAGNIMS Study Group.MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines.Lancet Neurol. 2016 Jan 25. [Epub ahead of print]