由于MRI對(duì)腦白質(zhì)異常的檢出非常敏感，且當(dāng)符合特定位置的兩個(gè)MRI病灶就可以滿足MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)于影像學(xué)上“典型”（“綠旗征，green flags”）和非典型（“紅旗征，red flags”）MS病灶的識(shí)別至關(guān)重要——在病灶數(shù)量較少、或具有共?。ㄈ缙^痛或腦血管疾?。┑幕颊咧?，識(shí)別特定病灶特征和模式有助于鑒別診斷。

2018年12月，在意大利米蘭舉辦了國(guó)際研討會(huì)，來(lái)自全球各地的MS和MRI專家出席，旨在制定MS病灶的正確定義和分類的實(shí)用指南。研討會(huì)主要圍繞三個(gè)主要議題：（i）重新審視2017年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂版中定義的MS病灶特征及其分布模式（“綠旗征”）；（ii）描述符合當(dāng)前MS診斷標(biāo)準(zhǔn)的病灶模式，但非MS的特征，即MS診斷的“紅旗征”——它們可能與其他類似MS的疾病有關(guān)，包括偽影或與合并癥相關(guān)的偶發(fā)病灶，如缺血性病灶、特殊的對(duì)比增強(qiáng)模式、T2WI上與年齡相關(guān)的“腦室周圍高信號(hào)”等，以及最近公認(rèn)的抗體介導(dǎo)的疾?。ㄈ鏝MOSD和抗MOG-IgG病）；（iii）討論近期提出的可能提高M(jìn)S診斷特異性的病灶新特征（如中央靜脈征、軟膜下脫髓鞘、病灶邊緣[central vein sign, subpial demyelination and lesion rims]）。

對(duì)懷疑MS的患者，使用2017年修訂版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)中的MRI特征進(jìn)行評(píng)估時(shí)，需要考慮以下因素：

（1）臨床綜合征應(yīng)該是典型的脫髓鞘事件（通常包括：?jiǎn)蝹?cè)視神經(jīng)炎，局灶性幕上綜合征，局灶性腦干或小腦綜合征，部分性脊髓?。?/p>

（2）該標(biāo)準(zhǔn)適用于成年患者（18-50歲）；在出現(xiàn)單相脫髓鞘事件的兒童MS患者中也適用，但對(duì)11歲以下的患者仍需謹(jǐn)慎。在兒童患者中，基線掃描≥1個(gè)黑洞（T1WI上低信號(hào)病灶）和≥1個(gè)腦室周圍病灶有助于區(qū)分MS和單相脫髓鞘。

（3）對(duì)≥50歲或有血管危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)參考更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)（如更多的腦室周圍病灶[鄰接側(cè)腦室，詳見(jiàn)下文]）。

（4）MRI檢查應(yīng)具有良好的質(zhì)量，避免偽影，場(chǎng)強(qiáng)至少在1.5T以上。使用3D或2D序列，層厚為3mm。

（5）核心MRI序列包括腦和脊髓T2WI和T1WI+C（表1）。

（6）MS病灶可出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，因此對(duì)出現(xiàn)頸、胸和腰髓癥狀的患者應(yīng)行相應(yīng)部位的MRI檢查，以發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶。同時(shí)，在頭顱MRI檢查不足以確定空間多發(fā)性時(shí)，脊髓MRI檢查有助于診斷，且可幫助預(yù)后判斷。

（7）在非典型病例中應(yīng)特別考慮脂肪抑制序列的視神經(jīng)MRI，以除外其他可能的診斷。

（8）應(yīng)在多個(gè)平面上確認(rèn)病灶，避免假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果（表1）。

（9）連續(xù)多次MRI檢查可以支持MS的診斷，因MS病灶可隨時(shí)間推移增多，也可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)新的部位出現(xiàn)。

（10）MRI掃描結(jié)果應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、非常熟悉MS診斷和鑒別診斷的神經(jīng)影像科醫(yī)生或臨床醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。

（11）隨時(shí)間推移，T2病灶可增多，減少或趨于穩(wěn)定；小病灶很少完全消失。

（12）MS釓增強(qiáng)病灶特征多變，但持續(xù)時(shí)間絕大部分很短（2-8周，但通常<4周）。

（13）對(duì)于MS的診斷，在≥2個(gè)特征性區(qū)域（腦室周圍[鄰接側(cè)腦室]，皮質(zhì)/皮質(zhì)下、幕下、脊髓）應(yīng)至少有一個(gè)典型病灶，以支持空間多發(fā)性診斷。

（14）腦白質(zhì)病灶在伴有血管性疾病或偏頭痛的患者以及健康成人中常見(jiàn)，常為非特異性、小而圓的深部白質(zhì)病灶，腦室周圍和U型纖維多不受累。目前對(duì)于區(qū)分單個(gè)病灶是由于脫髓鞘還是共病所致較為困難。

（15）對(duì)于病灶數(shù)量較少的患者，單個(gè)病灶特征（大小、卵圓形、垂直于側(cè)腦室、T1低信號(hào)、增強(qiáng)模式）對(duì)判斷是否為MS非常重要；對(duì)于病灶數(shù)量較多的患者，其分布（腦室周圍病灶、合并腦和脊髓病灶等）更為重要。

表1  針對(duì)每種病灶類型建議的最佳成像序列

注：DIR=雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)；EPI=回波平面成像；FSE=快速自旋回波；GE=梯度回波；GRE=梯度回波；MPRAGE=磁化準(zhǔn)備快速梯度回波；MT=磁化傳遞；PD=質(zhì)子密度；PSIR=相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)；SE=自旋回波；STIR=短tau反轉(zhuǎn)恢復(fù)；SWI=磁敏感加權(quán)成像；T2-FLAIR=T2-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列

MS病灶定義為在T2WI（T2、T2-FLAIR或類似序列）或質(zhì)子密度（PD）加權(quán)序列上的局灶性高信號(hào)區(qū)域。典型的MS病灶形狀為圓形或卵圓形，直徑從幾毫米到一至兩厘米以上，長(zhǎng)軸應(yīng)至少為3mm，當(dāng)然這需結(jié)合分布位置，如第四腦室底部的病灶<3mm即為異常，因此處很少有其他病變以及與血流相關(guān)偽影，病灶應(yīng)至少在兩個(gè)連續(xù)切面可見(jiàn)，以排除偽影等其他干擾。

MS病灶通常分布在兩個(gè)半球，早期多為輕度不對(duì)稱性。病灶可見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，相對(duì)于其他引發(fā)白質(zhì)病變的疾病而言，MS常累及特定的白質(zhì)區(qū)域，如腦室周圍、皮質(zhì)下白質(zhì)、胼胝體、幕下（尤其是腦橋和小腦）和脊髓（尤其是頸段）。MS典型病灶（綠旗征）與非典型病灶（紅旗征）見(jiàn)表2，相關(guān)影像學(xué)描述見(jiàn)圖1-5。

表2  MS的典型病灶（綠旗征）與非典型病灶（紅旗征）

注：ADEM=急性播散性腦脊髓炎；CLIPPERS=類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞炎伴腦橋血管周圍強(qiáng)化征；PML=進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。籒MOSD =視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病

圖1：MS患者腦室周圍典型和非典型病灶以及不應(yīng)該計(jì)數(shù)在內(nèi)的病灶；左：綠旗征：（A）提示MS的腦室周圍病灶；（B）垂直于胼胝體的腦室周圍病灶（Dawson手指征）；中間：紅旗征：（C）累及腦室旁及深部灰質(zhì)的多發(fā)白質(zhì)病灶，提示缺血性小血管病灶；（D）NMOSD患者廣泛的胼胝體壓部受累和雙側(cè)間腦病灶；（E）常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死（CADASIL）累及深部白質(zhì)、外囊和顳葉的多發(fā)病灶；（F）胼胝體內(nèi)“雪球樣”病灶（Susac綜合征）；（G）系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及雙側(cè)白質(zhì)和深部灰質(zhì)的彌漫性和廣泛性病灶；右：不應(yīng)認(rèn)為是腦室周圍病灶：（H）不接觸腦室的病灶：（I）腦室前后角對(duì)稱病灶（側(cè)腦室?guī)闭鳎?；（J）病灶長(zhǎng)軸小于3mm；（K）鄰近側(cè)腦室的對(duì)稱線性高信號(hào)；PV=腦室周圍

圖2：MS患者皮質(zhì)/近皮質(zhì)典型和非典型病灶以及不應(yīng)該計(jì)數(shù)在內(nèi)的病灶；左上：綠旗征：提示MS的近皮質(zhì)（A）和皮質(zhì)（B）病變；右上：（C）白質(zhì)病灶未接觸皮質(zhì)或位于皮質(zhì)內(nèi)（皮質(zhì)下）；底部：紅旗征：（D）皮質(zhì)下和深部白質(zhì)多發(fā)病灶，提示小血管病；（E）進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病累及不同腦葉灰質(zhì)和白質(zhì)，邊界模糊不清；（F）擴(kuò)大的血管周圍間隙，為點(diǎn)狀或條紋狀邊界清晰的腦脊液樣信號(hào)；（G） T2WI低密度提示微出血導(dǎo)致的含鐵血黃素沉積；（H）中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可見(jiàn)T1WI多發(fā)軟腦膜和皮質(zhì)高信號(hào)伴梯度回波序列低信號(hào)；JC/CL=近皮質(zhì)/皮質(zhì)

圖3：MS患者幕下典型和非典型病灶；左：綠旗征：（A）幕下病灶；右：紅旗征：（B）見(jiàn)于小血管病的對(duì)稱性腦橋中央病灶；（C）NMOSD導(dǎo)水管周圍病灶；（D）NMOSD極后區(qū)病灶；（E）MOG抗體相關(guān)疾病中腦-間腦病灶；（F）神經(jīng)白塞病鄰近四腦室底的大的卵圓形病灶

圖4：MS患者脊髓典型和非典型病灶以及不應(yīng)該計(jì)數(shù)在內(nèi)的病灶；左上：綠旗征：（A）矢狀位短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列上頸、胸髓病灶；（B）3T-T1WI上可見(jiàn)頸髓低信號(hào)（綠箭頭）；（C）T2WI和相位敏感 反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列可見(jiàn)頸髓病灶累及側(cè)柱和中央灰質(zhì)（綠箭）；右上：（D）彌漫性脊髓病變，邊界不清，不符合脊髓病灶的定義；底部：紅旗征：（E）見(jiàn)于NMOSD的縱向廣泛性脊髓受累，病灶范圍在3個(gè)節(jié)段以上；（F）見(jiàn)于神經(jīng)結(jié)節(jié)病的縱向廣泛性脊髓受累，病灶范圍在3個(gè)節(jié)段以上，伴軟脊膜和脊髓周圍強(qiáng)化；（G）見(jiàn)于亞急性聯(lián)合變性的廣泛選擇性側(cè)柱和后柱受累；（H）脊髓空洞；（I）見(jiàn)于動(dòng)靜脈瘺的廣泛性T2高信號(hào)病灶，從脊髓圓錐前部延伸，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀和扭曲強(qiáng)化；（J）見(jiàn)于亞急性缺血性脊髓病的胸髓前部高信號(hào)病灶，延伸累及兩個(gè)以上椎體節(jié)段；（K）脊髓型頸椎病患者頸髓T2高信號(hào)病灶，可見(jiàn)“薄煎餅樣”強(qiáng)化；SC=脊髓。

圖5：MS患者典型和非典型強(qiáng)化病灶以及不應(yīng)該計(jì)數(shù)在內(nèi)的病灶；左上：綠旗征：MS強(qiáng)化病灶：（A）結(jié)節(jié)樣；（B）開(kāi)環(huán)征；（C）閉環(huán)征；（D）脊髓結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；右上：（E）毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（不納入診斷標(biāo)準(zhǔn)）；底部：紅旗征：（F）提示非典型特發(fā)性炎性脫髓鞘病灶的不均勻強(qiáng)化瘤樣大病灶（＞2cm）；（G）Balo病帶狀強(qiáng)化；（H）NMOSD患者間腦、胼胝體云霧狀強(qiáng)化和縱向廣泛脊髓受累；（I）中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎軟腦膜、皮質(zhì)和皮質(zhì)下不規(guī)則強(qiáng)化；（J）神經(jīng)結(jié)節(jié)病軟脊膜強(qiáng)化及軸位“三叉戟征”；（K）抗Ma2腦炎間腦均勻增強(qiáng)；（L）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤不規(guī)則不均勻強(qiáng)化

中央靜脈征（central vein sign）

多發(fā)性硬化病灶多出現(xiàn)在靜脈或小靜脈周圍。病灶和小靜脈的關(guān)系在7.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振下可清晰看到，在3.0T以及1.5T MRI也可見(jiàn)。顱內(nèi)靜脈可通過(guò)高分辨3D T2* MRI見(jiàn)到，且該序列可以和T2-FLAIR融合形成T2-FLAIR*圖像。傳統(tǒng)的磁敏感序列雖然可以見(jiàn)到中央靜脈，但總體效果仍然不佳。另外，在1.5T MRI下可通過(guò)釓造影劑（在掃描時(shí)或掃描前注射）增加中央靜脈的檢出率，而3.0T或更高場(chǎng)強(qiáng)MRI則不需要。

中央靜脈征在臨床實(shí)踐中的定義為細(xì)線狀或小點(diǎn)狀（＜2mm）低信號(hào)影，至少兩個(gè)層面可見(jiàn)，至少一個(gè)層面表現(xiàn)為細(xì)線狀。靜脈需部分或全部從中心穿過(guò)病灶。而長(zhǎng)軸小于3mm的病灶、融合性病灶、可見(jiàn)多條靜脈的病灶或靜脈不清晰的病灶則不應(yīng)包括在內(nèi)。一般來(lái)說(shuō)，中央靜脈征在約80%的病灶可見(jiàn)，其中皮層病灶相對(duì)少見(jiàn)。幕下和脊髓病灶的中央靜脈征較難發(fā)現(xiàn)。由于腦室周圍靜脈密度較高，相比于深部腦白質(zhì)，腦室周圍的中央靜脈征也較難評(píng)估。

近期研究提示中央靜脈征在多發(fā)性硬化中較其他疾病中更為常見(jiàn)，包括視神經(jīng)脊髓炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性血管病，偏頭痛，Susac綜合征，腦血管疾病以及偶然發(fā)現(xiàn)的腦白質(zhì)病灶。但是，中央靜脈征具體的診斷價(jià)值尚不明確，包括需多少比例病灶有中央靜脈征才能有診斷意義，以及中央靜脈征病灶的最低數(shù)量。近期也涌現(xiàn)了一些自動(dòng)檢測(cè)中央靜脈的技術(shù)。目前，有關(guān)中央靜脈征在首次發(fā)病時(shí)對(duì)于多發(fā)性硬化的診斷意義尚不明確，仍需大型前瞻性多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

中央靜脈征其具體表現(xiàn)為 T2WI、FLAIR上病灶中心呈低信號(hào)，此表現(xiàn)在腦室周圍病灶 、腦深部白質(zhì)病灶中容易發(fā)現(xiàn)。一般規(guī)定具有以下特點(diǎn)者判定為中央靜脈征：（1）中央靜脈直徑小于2mm ；（2）無(wú)論形態(tài)如何，病灶靜脈距離病灶邊緣均幾乎等距 ；（3）靜脈部分和全部通過(guò)病灶 ，穿過(guò)病灶邊緣不能超過(guò)兩個(gè)部位 ；（4）病灶直徑大于3mm ；（5）至少有兩個(gè)不同方向的MRI病灶發(fā)現(xiàn)中央靜脈 ；（6）不同方向的病灶中央靜脈表現(xiàn)點(diǎn)狀和細(xì)線 ，其中至少1個(gè)方向表現(xiàn)為細(xì)線狀 。

圖6：A：T2-FLAIR上可見(jiàn)累及腦室周圍白質(zhì)的典型卵圓形脫髓鞘病變；B-C：磁敏度加權(quán)成像和T2-FLAIR及磁敏度加權(quán)成像融合（T2-FLAIR *）可見(jiàn)中央靜脈征

軟腦膜下脫髓鞘（subpial demyelination）

皮質(zhì)病灶分4型，I型（皮質(zhì)-白質(zhì)混合型），病灶累及皮質(zhì)深層及其相鄰白質(zhì) ；II型（皮質(zhì)內(nèi)型），以血管為中心的小的脫髓鞘病變，局限于皮質(zhì)內(nèi) ；III型，病灶從軟腦膜表面延伸入皮質(zhì)；IV型，病灶累及全皮質(zhì)層而未累及皮質(zhì)下白質(zhì)；III型和IV病變簡(jiǎn)稱為軟膜下型病變，可以是局限的，也可能累及多個(gè)相鄰的腦回，甚至可以累及所有皮質(zhì)區(qū)域，但未累及皮質(zhì)下的白質(zhì)，稱為“廣泛軟腦膜下脫髓鞘”。 

在多發(fā)性硬化中，軟腦膜下脫髓鞘和腦膜炎癥以及鞘內(nèi)促炎因子的改變有關(guān)。病理研究提示這類皮層病灶對(duì)多發(fā)性硬化的診斷具有高度特異性，且累及范圍廣。

但是，軟腦膜下脫髓鞘在一般場(chǎng)強(qiáng)MRI下較難識(shí)別。用T2*或MP2RAGE序列的超高場(chǎng)強(qiáng)MRI可有助于識(shí)別，目前，軟腦膜下脫髓鞘這一征象尚不能用于日常臨床實(shí)踐，識(shí)別這類病灶的標(biāo)準(zhǔn)化流程有待進(jìn)一步改進(jìn)。

圖7：MRI上的4型皮質(zhì)病灶

圖8：7T上可見(jiàn)但3T上未見(jiàn)的III型病變

陰燃/緩慢擴(kuò)大的病灶（smoldering/slowly evolving lesions）

病理研究提示，57%的慢性期多發(fā)性硬化病灶可為活動(dòng)性的或有活動(dòng)性成分。這類病灶以緩慢增大的體積以及持續(xù)的組織丟失為特點(diǎn)，在有較長(zhǎng)病程及進(jìn)展型多發(fā)性硬化患者中常見(jiàn)。這類病灶被稱為陰燃/緩慢進(jìn)展病灶。病理學(xué)上，病灶周圍有一圈含鐵小膠質(zhì)細(xì)胞和/或不同形態(tài)的巨噬細(xì)胞，病灶邊緣有激活的小膠質(zhì)細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，且有少量T細(xì)胞，及緩慢進(jìn)展的脫髓鞘和軸索丟失表現(xiàn)。

近期，頭顱MRI也被用于研究這類緩慢進(jìn)展病灶。磁敏感MRI發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化中某些白質(zhì)病灶周邊有一圈低信號(hào)帶，這可能和病理學(xué)檢查中提示疾病活動(dòng)的病灶周圍異常相對(duì)應(yīng)。該低信號(hào)帶可持續(xù)數(shù)年，或可逐漸消失，變成信號(hào)強(qiáng)度和周邊正常白質(zhì)相似的組織。

該類低信號(hào)帶常出現(xiàn)于隨時(shí)間明顯增大的病灶中，不過(guò)需注意，雖然異常信號(hào)的總面積在逐漸擴(kuò)大，病灶核心區(qū)域的體積可能并沒(méi)有增大。

盡管超高場(chǎng)強(qiáng)T2* MRI及相位圖像有助于識(shí)別陰燃/緩慢進(jìn)展病灶，目前尚沒(méi)有檢測(cè)這類病灶的最佳手段。近期有研究提出基于傳統(tǒng)頭顱T2以及T1 MRI自動(dòng)檢測(cè)這類病灶的技術(shù)。

此外，盡管緩慢進(jìn)展病灶在多發(fā)性硬化中較為常見(jiàn)，在視神經(jīng)脊髓炎患者或腦血管病患者中也可發(fā)現(xiàn)這類病灶。

盡管病灶周邊的異?？赡苁氰b別多發(fā)性硬化和其他疾病的可靠標(biāo)志物，其在臨床孤立綜合征中的診斷價(jià)值尚有待進(jìn)一步明確。該征象是否能納入診斷標(biāo)準(zhǔn)尚需更多證據(jù)支持，包括特異性、敏感性，磁共振檢查的標(biāo)準(zhǔn)化流程及相應(yīng)指南的建立。

圖9：56歲繼發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化女性患者，其基線（F），2年（G）和4年（H）時(shí)的3T磁共振；T1WI可見(jiàn)左側(cè)腦室后角白質(zhì)病灶緩慢擴(kuò)大（體積增加，信號(hào)越低）

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