2014年7月18日，英國(guó)國(guó)家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）正式發(fā)布了最新版血脂管理指南，對(duì)心血管疾病高危患者的血脂管理提出了推薦建議。這一新指南是對(duì)2006年指南的更新，編寫委員會(huì)主席為倫敦圣托瑪斯醫(yī)院的Anthony Wierzbicki 博士。指南全文發(fā)表于《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）上。

指南全文下載：Lipid modification: Cardiovascular risk assessment of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease（NICE clinical guideline CG181）

新指南最重大的改變是擴(kuò)大了他汀治療的適用范圍，推薦10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)大于10%者服用阿托伐他汀20mg/日（先前的指南推薦為20%，辛伐他汀40mg/d）?；颊咴谕ㄟ^(guò)飲食和生活方式改變降低LDL-C之后應(yīng)開始他汀類藥物治療。

40-74歲者應(yīng)使用QRISK2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算器評(píng)估10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于2型糖尿病患者則使用英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）工具。

對(duì)于已經(jīng)患心血管疾病和2型糖尿病的患者，推薦阿托伐他汀80mg/日作為起始治療，使用這樣的高強(qiáng)度他汀目的是達(dá)到LDL-C降低40%的目標(biāo)。

如果存在藥物相互作用或不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，可使用低劑量的阿托伐他?。蝗绻颊邇A向于較低強(qiáng)度的他汀，也可以使用低劑量的阿托伐他汀。

編譯自：Michael O'Riordan。New NICE Guidelines Recommend Lower Risk Threshold for Starting Statins. Heartwire.July 18, 2014

指南推薦摘要：

一、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.年齡≤84歲的一般人群可使用QRISK2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算器評(píng)估10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

2.部分特定人群不適用現(xiàn)行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算器，需要特別注意的是以下患者不適用：（1）1型糖尿病；（2）eGFR＜60ml/（min·1.73m2）或有蛋白尿癥狀；（3）已患有心血管疾病者；（4）家族性高膽固醇血癥或其他遺傳性脂質(zhì)代謝紊亂。

3.根據(jù)臨床實(shí)踐結(jié)合患者具體情況判斷心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，上述評(píng)分計(jì)算器僅供參考。

4.部分特定患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)可能因治療或疾病被低估：（1）正在接受HIV治療；（2）嚴(yán)重精神疾病；（3）服用影響血脂水平的藥物，如抗精神病藥物、皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑；（4）全身性炎癥性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（5）服用降壓藥或調(diào)脂藥；（6）近期戒煙；（7）嚴(yán)重肥胖：體重指數(shù)＞40。

二、飲食推薦

1.給予飲食建議時(shí)需考慮患者個(gè)體因素，如藥物服用情況。

2.給予心血管疾病患者或高?；颊叩慕ㄗh：（1）使用橄欖油或菜子油替代飽和、不飽和脂肪酸；（2）使用全麥淀粉食物；（3）減少糖攝入及含精制糖（包括果糖）的食物；（4）每天食用至少5次水果或蔬菜；（5）每周至少食用2份魚類食品，包括一份油性魚類；（6）每周至少4-5份無(wú)鹽堅(jiān)果、種子和豆類。

3.不推薦患者食用富含植物甾烷醇和甾醇的食物，因?yàn)樯袩o(wú)證據(jù)支持此類食物可以預(yù)防心血管疾病。

三、血脂檢查

1.進(jìn)行全血脂譜檢測(cè)，包括總膽固醇、HDL-C、非HDL-C及甘油三酸酯?？崭共皇菣z測(cè)的必要條件。

2.勿僅使用血脂臨界值判斷血脂紊亂，而應(yīng)結(jié)合患者臨床情況及家族史進(jìn)行判斷；需排除常見(jiàn)的繼發(fā)性血脂紊亂，如酗酒、糖尿病未能控制、甲狀腺功能減退、肝臟疾病及腎病綜合征。

3.若患者總膽固醇超過(guò)7.5 mmol/L且有早發(fā)冠心病家族史，應(yīng)考慮家族性膽固醇異常。

4.若患者總膽固醇超過(guò)9mmol/L或非HDL-C超過(guò)7.5 mmol/L，無(wú)論有無(wú)早發(fā)冠心病家族史均應(yīng)給予專科治療。

5.若患者甘油三酸酯濃度超過(guò)20mmol/L，排除酗酒及血糖不能控制等原因，應(yīng)給予專科治療。

6.若患者甘油三酸酯10-20mmol/L，應(yīng)空腹重復(fù)檢測(cè)并回顧可能的繼發(fā)性血脂紊亂；若依然大于10mmol/L，需尋求專家指導(dǎo)。

7.若患者甘油三酸酯4.5-9.9mmol/L，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可能會(huì)低估實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)。

四、他汀強(qiáng)度分類

根據(jù)他汀降低LDL-C的幅度將他汀分成3類： LDL-C降低20%～30%為低強(qiáng)度他汀，中強(qiáng)度他汀LDL-C的降幅為31%～40%，降幅>40%的為高強(qiáng)度他汀。

表 他汀藥物強(qiáng)度（LDL-C降幅）

注：瑞舒伐他汀40mg未獲CFDA批準(zhǔn)，且禁用于亞裔人群。

在開始他汀治療前需進(jìn)行血液檢查，評(píng)估患者臨床情況，治療并存疾病和繼發(fā)性血脂紊亂，應(yīng)注意以下情況：（1）吸煙；（2）酒精攝入；（3）血壓；（4）體重指數(shù)及其他肥胖指標(biāo)；（5）糖化血紅蛋白；（6）總膽固醇、HDL-C、非HDL-C及甘油三酸酯；（7）腎功能及eGFR；（8）轉(zhuǎn)氨酶；（9）促甲狀腺激素。

五、心血管疾病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防

（一）一級(jí)預(yù)防

1. 在生活方式干預(yù)不足以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)并評(píng)估了患者使用他汀的風(fēng)險(xiǎn)后，向患者建議他汀用于一級(jí)預(yù)防。

2.推薦阿托伐他汀20 mg用于10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%患者的心血管疾病一級(jí)預(yù)防（使用QRISK2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算器）。

3.對(duì)年齡＞40歲、糖尿病史＞10年、合并腎病或其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的1型糖尿病患者，推薦阿托伐他汀20 mg。

4.對(duì)于10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%的2型糖尿病患者，推薦阿托伐他汀20 mg（使用QRISK2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算器）。

與2006年指南相比，2014 NICE血脂管理指南將開始他汀治療的閾值從10年心血管風(fēng)險(xiǎn)20%下調(diào)到10%，大大擴(kuò)展了他汀治療的適用范圍，從而使更多患者能夠得益于心血管疾病一級(jí)預(yù)防。

（二）二級(jí)預(yù)防

1.推薦阿托伐他汀80 mg用于心血管疾病二級(jí)預(yù)防。

2. 如存在潛在藥物相互作用（如克拉霉素、抗真菌藥物），或高不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（如老年人、肌肉量少或腎功能受損），或根據(jù)患者的偏好，建議選擇低劑量阿托伐他汀治療（新推薦）。

3. 不要因?yàn)楣芾砜煽氐奈ｋU(xiǎn)因素而延遲他汀治療。

六、慢性腎臟病患者的他汀治療

1.推薦阿托伐他汀20 mg用于慢性腎病患者的心血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。如果患者非HDL-C降幅未達(dá)40%且eGFR≥30 ml/（min·1.73m2），建議增加劑量。

2.對(duì)于eGFR＜30 ml/（min·1.73m2）的患者，可在腎病專科醫(yī)生指導(dǎo)下使用較高劑量（新推薦）。

七、他汀治療患者的隨訪

1. 推薦在高強(qiáng)度他汀治療3個(gè)月后，檢測(cè)血脂譜。

2. 如果未能達(dá)到非HDL-C降幅>40%的目標(biāo)，應(yīng)該與患者討論其對(duì)藥物治療、飲食和生活方式干預(yù)的依從性。如果患者起始阿托伐他汀劑量＜80 mg，并且心血管風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮增加劑量。

3.與低中輕度他汀治療患者討論治療收益情況及轉(zhuǎn)為高強(qiáng)度治療后的可能風(fēng)險(xiǎn)。

4.每年進(jìn)行一次隨訪，與患者討論生活方式改變、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和藥物依從性，并檢查一次非禁食狀態(tài)的非HDL-C水平。

八、他汀治療的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

1. 告知患者一些藥物、食物或添加劑與他汀有相互作用。告知患者當(dāng)出現(xiàn)肌肉癥狀如肌痛、疲乏或軟弱時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

2. 開始他汀治療之前，如果患者有持續(xù)的無(wú)法解釋的肌痛，檢查肌酸激酶（CK）。如果CK超過(guò)正常上限5倍，在5～7天內(nèi)重復(fù)測(cè)量，如果仍超過(guò)5倍，不要啟動(dòng)他汀治療，如果升高不到5倍，以小劑量開始他汀治療。如果患者既往耐受他汀治療，新近出現(xiàn)肌痛或肌無(wú)力，考慮非他汀因素。對(duì)于無(wú)癥狀他汀治療患者，無(wú)需檢查CK。

3. 開始他汀治療之前，還應(yīng)檢查肝酶，治療3個(gè)月內(nèi)和1年時(shí)應(yīng)復(fù)查肝酶，如無(wú)問(wèn)題此后無(wú)需復(fù)查。如果肝酶升高不到正常上限的3倍，不要常規(guī)性地排除該患者使用他汀。

4.不要僅因?yàn)樘腔t蛋白升高即停止他汀治療。

5.妊娠是他汀禁忌癥，禁止使用。

6.提醒患者在處理好藥物相互作用或疾病后及時(shí)重啟他汀治療。

九、處理他汀不耐受

1.尋求患者的最大他汀耐受劑量。

2.無(wú)論何種他汀、何種劑量均可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。若高強(qiáng)度他汀治療出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)考慮以下方案：（1）停藥，癥狀消失后重啟他汀，觀察癥狀與他汀是否存在相關(guān)性；（2）保證治療強(qiáng)度，降低藥物劑量；（3）改變藥物種類，降低治療強(qiáng)度。

3.不要使用輔酶Q10或維生素D緩解肌肉癥狀。目前尚無(wú)證據(jù)支持此類藥物治療存在獲益。

十、非他汀類藥物

無(wú)論是與他汀藥物合用還是單獨(dú)使用，在心血管疾病預(yù)防中不推薦常規(guī)使用貝特類、煙酸、膽酸螯合劑及Ω-3脂肪酸復(fù)合物，因無(wú)證據(jù)支持上述藥物有獲益。