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糖尿病是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？崭寡呛筒秃?2hPG 升高，即使未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，也與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。臨床證據(jù)顯示，嚴(yán)格的血糖控制對(duì)減少 2 型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病及因心血管疾病導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)作用有限，特別是那些病程較長(zhǎng)、年齡偏大和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病或伴有多個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)因子的患者。因此，對(duì)糖尿病大血管病變的預(yù)防，需要全面評(píng)估和控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素 (如高血壓和血脂異常)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目寡“逯委煛?br> 篩查 糖尿病確診時(shí)及以后，至少應(yīng)每年評(píng)估心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素，評(píng)估的內(nèi)容包括心血管病現(xiàn)病史及既往史、年齡、有無腹型肥胖、常規(guī)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素 (吸煙、血脂異常和家族史)，腎損害 (尿白蛋白排泄率增高等)，房顫 (可導(dǎo)致卒中)。靜息時(shí)的心電圖對(duì) 2 型糖尿病患者的篩查價(jià)值有限，對(duì)有罹患大血管疾病可能的患者 (如有明顯家族史、吸煙、高血壓和血脂異常)，應(yīng)作進(jìn)一步檢查來評(píng)估心腦血管病變情況。 圖 1 是為了方便臨床實(shí)施制定的主要的降脂、降壓和抗血小板標(biāo)準(zhǔn)治療的臨床篩查和決策路徑。  心血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素的控制 高血壓 高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，流行狀況與糖尿病類型、年齡、是否肥胖以及人種等因素有關(guān)，發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，占糖尿病患者的 30%～80%。1 型糖尿病出現(xiàn)的高血壓往往與腎損害加重相關(guān)，而 2 型糖尿病合并高血壓通常是多種心血管代謝危險(xiǎn)因素并存的表現(xiàn)，高血壓可以出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前。糖尿病和高血壓共同存在使心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，增加糖尿病患者的死亡率。反之，控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。 與在非糖尿病人群中診斷高血壓的切點(diǎn) (BP≥140/90 mmHg) 不同，糖尿病患者高血壓的診斷切點(diǎn)為收縮壓≥130 mm Hg 和 (或) 舒張壓≥80 mm Hg(BP≥130/80 mm Hg)。 我國(guó)糖尿病高血壓的知曉率、治療率和控制率均處于較低水平，提高這“三率”是防治糖尿病高血壓的主要任務(wù)。糖尿病患者就診時(shí)應(yīng)當(dāng)常規(guī)測(cè)量血壓，由于糖尿病和高血壓并存時(shí)風(fēng)險(xiǎn)疊加，因此如果收縮壓≥130 mm Hg 和 (或) 舒張壓≥80 mm Hg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開始干預(yù)和治療。血壓的控制目的主要為最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)，具體控制目標(biāo)為＜130/80 mm Hg。但過低的血壓 (如＜115/75 mm Hg) 與糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相關(guān)。 生活方式的干預(yù)主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。如生活方式干預(yù) 3 個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓即≥140/90 mm Hg，即應(yīng)開始藥物治療。降壓藥物選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對(duì)代謝的影響等因素。降壓治療的獲益主要與血壓控制本身相關(guān)。供選擇的藥物主要有 ACEI、ARB、鈣離子拮抗劑 (CCB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其中 ACEI 或 ARB 為首選藥物。為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以 ACEI 或 ARB 為基礎(chǔ)的降壓藥物，可以聯(lián)合使用 CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑。 血脂異常 2 型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及 HDL-C 降低。但是 HPS-DM、盎格魯 - 斯堪的納維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn) - 降脂分支研究 (ASCOT-LLA)、CARDS 等研究證明他汀類藥物通過降低總膽固醇和 LDL-C 水平可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在使用他汀類的基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯和升高 HDL-C 的措施是否能進(jìn)一步減少糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無明確證據(jù)。 糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查 1 次血脂 (包括 LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及 HDL-C)。用調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)評(píng)估療效的需要可增加檢測(cè)次數(shù)。 在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低 LDL-C 作為首要目標(biāo)。如無他汀藥物的禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使 LDL-C 降至＜2.07 mmol/L(80 mg/dl) 或較基線狀態(tài)降低 30%～40%。 對(duì)于沒有心血管疾病且年齡＞40 歲者，如果 LDL-C＞2.5mmol/L 或 TC＞4.5 mmol/L 者，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥；年齡＜40 歲者，如同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素 (高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加) 時(shí)，亦應(yīng)開始使用他汀類藥物。 如果甘油三酯濃度＞4.5 mmol/L(400 mg/dl)，可以先用降低甘油三酯貝特類藥物治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)性。當(dāng)他汀類藥物治療后 LDL-C 已達(dá)標(biāo)，但甘油三酯＞2.3 mmol/L，HDL-C＜1.0 mmol/L，時(shí)可考慮加用貝特類藥物。 對(duì)于無法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無法耐受時(shí)，應(yīng)考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物 (如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的ω3 脂肪酸、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等)。 所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療，包括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入、減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)及戒煙、限酒、限鹽等。 抗血小板治療 糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，大型的薈萃分析和多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，阿司匹林可以有效預(yù)防包括卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件。阿司匹林已被推薦用于糖尿病患者和非糖尿病患者心血管疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。無論是青年或中年、既往有或無心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血壓，應(yīng)用阿司匹林均可使心肌梗死降低約 30%，卒中降低約 20%。 薈萃分析顯示，在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但阿司匹林的消化道損傷作用隨著劑量增加而明顯增加。 還有研究顯示，劑量＜100mg、100～200 mg 和＞200 mg/ 日阿司匹林的總出血事件發(fā)生率分別為 3.7% 、11.3% 和 9.8% 。因此，建議長(zhǎng)期使用時(shí)阿司匹林的最佳劑量為 75～100mg/ 日。目前，尚無關(guān)于＜30 歲人群使用阿司匹林的臨床證據(jù)，亦無證據(jù)表明應(yīng)該從什么年齡開始使用阿司匹林。 抗血小板治療的推薦用法 1. 具有心血管疾病病史的糖尿病患者，應(yīng)用阿司匹林 75～150 mg/ 日作為二級(jí)預(yù)防措施。 2. 以下人群應(yīng)使用阿司匹林作為糖尿病患者心血管事件一級(jí)預(yù)防措施，應(yīng)注意整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是選擇阿司匹林的基礎(chǔ)：①具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn) (10 年心血管風(fēng)險(xiǎn)＞10%)：患有糖尿病、心血管風(fēng)險(xiǎn)增加但無血管疾病史，無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)(既往有消化道出血病史，或胃潰瘍，或近期服用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如非甾體類消炎藥或華法林) 的成人應(yīng)服用小劑量 (75～150 mg/ 日) 阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防。心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者包括大部分＞50 歲的男性或＞60 歲的女性合并 1 項(xiàng)危險(xiǎn)因素者(即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?。②具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn)[有 1 個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者(即男性＜50 歲或女性＜60 歲)，或無危險(xiǎn)因素的老年患者(即男性>50 歲或女性>60 歲)，或 10 年心血管風(fēng)險(xiǎn) 5%～10% 的患者]：這類糖尿病患者可以考慮使用小劑量阿司匹林(75～150 mg/ 日) 作為一級(jí)預(yù)防。③由于潛在的不良反應(yīng) (出血) 可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用于低危心血管風(fēng)險(xiǎn) (男性＜50 歲或女性＜60 歲且無其他心血管危險(xiǎn)因素，或 10 年心血管風(fēng)險(xiǎn)＜5%) 的成人糖尿病患者。 3. 由于＜21 歲人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生 Reye 綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性，因此不推薦在此人群中應(yīng)用阿司匹林。 4. 對(duì)于已有心血管疾病且對(duì)阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷 (75 mg/ 日) 作為替代治療。 5. 對(duì)于發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的糖尿病患者，可使用阿司匹林 + 氯吡格雷聯(lián)合治療 1 年。 6. 其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物，用于以下幾類患者：阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動(dòng)性肝病患者。 氯吡格雷已被證實(shí)可降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率?？勺鳛榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征發(fā)生后第 1 年的輔助治療，對(duì)于阿司匹林不能耐受的患者，也可考慮氯吡格雷作為替代治療。 |
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