【侍診馮世綸教授討論“痙攣性斜頸”病案】

（內(nèi)蒙古烏拉特前旗中蒙醫(yī)院    劉永軍）

【按語】

本文為馮世綸教授帶教現(xiàn)場實錄，力求原汁原味：

2014年4月22日，“馮世綸經(jīng)方醫(yī)學(xué)傳承班（第一期）”的第四天，全體學(xué)員隨馮世綸教授侍診，在專門安排的時間里，由陶有強(qiáng)醫(yī)生組織討論由學(xué)員劉永軍醫(yī)生帶來的“痙攣性斜頸”病案：

陶有強(qiáng)：請永軍師兄匯報病案情況。

劉永軍：病案匯報如下：賀某，女、46歲，主訴：左側(cè)頸部肌肉抽搐不適10余年，反復(fù)發(fā)作近加重。

初診日期：2014年3月7日，10余年前因情志不遂，致左側(cè)頸部肌肉抽搐時發(fā)，3年前漸加重，赴西安、北京等地就診，診為“痙攣性斜頸”，病重時頸部左側(cè)肌肉抽搐，頭向左斜，左臂無力，不能持物，夜間熟睡中也能抽醒，不自主抽搐時發(fā)，患者不能做家務(wù)，心理壓力大，治療曾肌注肉毒素，口服中藥（以脾虛氣血虛為辨，方用人參歸脾丸主方加養(yǎng)血祛風(fēng)止痙藥），療效不穩(wěn)定。來診，刻下：神疲，時寒熱往來，汗出、盜汗，頸項強(qiáng)，抽搐時發(fā)，左上肢無力，腰腿困、小腿膝以下冰，口干，食納可，時泛酸，二便可，經(jīng)期正常，偶有黑血塊及乳房脹痛，舌淡，苔白膩，脈緩。辨證：屬于厥陰血虛濕盛。方用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加味。

處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜10、

炙草 6、花粉12、龍骨20、牡蠣20、

葛根30、當(dāng)歸10、白芍18、川芎6、

茯苓15、蒼術(shù)15、澤瀉15、全蝎5、

僵蠶10、瓦楞子15，7付免煎劑。

二診：2014年3月14日，抽搐減，汗少，無泛酸，余癥同前，仍以一診方加減。

處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜10、

炙草 6、花粉12、龍骨20、牡蠣20、

葛根30、當(dāng)歸10、白芍18、川芎6、

茯苓15、蒼術(shù)15、澤瀉15、全蝎5、

僵蠶10，10付免煎劑。

三診：2014年3月25日，頸項強(qiáng)可，腿不困仍冰，汗多，余癥同前，辨證同前，癥有改善，考慮病久有瘀，加熟大黃4克、全蝎8克、生龍牡各30克，去葛根。

處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜10、

炙草 6、花粉12、龍骨30、牡蠣30、

當(dāng)歸10、白芍18、川芎6、僵蠶10

茯苓15、蒼術(shù)15、澤瀉15、全蝎8，

熟大黃4,  7付免煎劑。

四診：2014年4月2日，胃部時有不適，舌苔白厚，余癥如前。辨證同前，三診方干姜加到12克。7付免煎劑。

五診：2014年4月10日，精神狀態(tài)佳，口干自汗盜汗均減，因其母親住院，陪侍勞累，抽搐加重，又出現(xiàn)頸項強(qiáng)，余癥同前，辨證同前，四診方加葛根30克，生龍牡各20克。

六診：2014年4月16日，抽搐時發(fā)，仍有頸項強(qiáng)，腰腿困，胃部時有不適，舌苔白厚，余癥同前，辨證同前。

處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜15、

炙草 6、花粉12、龍骨20、牡蠣20、

當(dāng)歸10、白芍18、川芎 6、僵蠶10

茯苓15、蒼術(shù)15、澤瀉15、全蝎10，

熟大黃4,  10付免煎劑。

病案大致如此，本案為在治病人，柴胡桂枝干姜湯當(dāng)歸芍藥散有效，但是其病比較纏綿容易反復(fù)，請問可否只用柴胡桂枝干姜湯加當(dāng)歸芍藥散原方，不加止痙藥？或者是我辨證有誤，有無更好辦法？

陶有強(qiáng)：請大家討論，各述已見。劉師兄我看一診記錄四診資料較全，你可以將當(dāng)時辨證的思路給說一下嗎？

劉永軍：可以，腰腿困、小腿膝以下冰為四逆；口干，寒熱往來，汗出，乳房脹痛為上熱；其病久，神疲，時抽搐，辨為血虛水盛；辨六經(jīng)在厥陰，且血虛水盛，處方用柴胡桂枝干姜湯加當(dāng)歸芍藥散加味。

陶有強(qiáng)：時寒熱往來，是一個什么樣子？

劉永軍：是一陣?yán)湟魂嚐岬臉幼樱€是怕冷的時候多，另外我在臨床時，常把女同志乳房脹痛辨為胸脅苦滿。

陶有強(qiáng)：永軍師兄給我們介紹了這個病例的診療過程和辨證思路，特別首診資料比較全，各位還有沒有還需要進(jìn)一步了解其他情況？現(xiàn)在我們僅能根據(jù)病例進(jìn)行討論，如有什么不清楚的可以提出來再完善一下。

馮世綸老師：就是如果你碰到這樣的病應(yīng)該怎么治？大家都先發(fā)言。

劉永軍：西醫(yī)呢把“痙攣性斜頸”歸到了錐體外系癥狀，沒有特效的好辦法。之前呢到西安、北京等在就診，尤其在北京一家?？浦嗅t(yī)醫(yī)院就診，是以臟腑理論辨證，處方以健脾養(yǎng)血止痙為思路，且處方量大，有30多味藥，且加的蜈蚣、全蝎量特別大，但收效不佳。

馮世綸老師：有時他定了脾虛，甚至把腎虛也加進(jìn)去了，30味藥是少的了。

陶有強(qiáng)：我先說吧，我具體接觸的這類病癥不是太多，但是看劉師兄描述的癥狀比較全，就現(xiàn)有的癥狀來看，診斷是很明確的，實際上這類的病，我們以前講的內(nèi)科的思路，可能不外是風(fēng)、火、痰、虛、瘀，一般的內(nèi)科病講源流的時候，《內(nèi)經(jīng)》呢是講的原則，仲景時代豐富了幾個方藥，到明清的時候，逐漸完善了，如張景岳辨內(nèi)傷首分虛實，大綱提綱挈領(lǐng)的，學(xué)內(nèi)科時有這種感覺，所有的病癥到時清時代逐漸完善，如病癥的分型、處方用藥等，就這類的情況，按內(nèi)科的分析也就是風(fēng)、火、痰、虛、瘀這幾種情況，由于瘀血導(dǎo)致的一些病癥呢清代王清任有較詳?shù)恼撌?，之前本患者所用的藥，是以脾虛、氣血虛為辨，處方以人參歸脾丸加味養(yǎng)血祛風(fēng)止痙藥，這個不難理解，是為常法常方常藥。

我在臨床中遇到問題時，特別是這種寒熱錯雜的病癥，我把它喻為非和平年代，就是戰(zhàn)爭動亂時期，不是太平年代，之前以補(bǔ)為主的治法，是太平年代的治法，適應(yīng)天下和平時搞建設(shè)，你在打著仗呢能搞建設(shè)？蓋一幢樓十層高，啪，掉一個炸彈，這樓就塌了。所以搞建設(shè)只能和平年代搞，也就是說要平調(diào)寒熱，平調(diào)虛實，把這個寒熱錯雜的癥狀給解決了，那么其他的癥狀，看似矛盾不突出的時候，再進(jìn)行補(bǔ)益，先平調(diào)寒熱，后期再進(jìn)行調(diào)理，調(diào)理的時候再進(jìn)行平補(bǔ)、清補(bǔ)、潤補(bǔ)。

具體的辨證呢，我傾向永軍師兄的辨證，同意永軍師兄的辨證思路，我附議。大家可以談?wù)勛约旱南敕ā?/span>

劉永軍：我同意陶師弟的說法，就像剛才老師給淼淼（侍診學(xué)員）看的一樣，老師辨為上熱下寒，先給她用甘草瀉心湯，平調(diào)寒熱后，看情況再施他法。我的想法也是一樣，把她整體的狀態(tài)調(diào)整過來后，再逐步解決其他問題。

陶有強(qiáng)：永軍師兄的意思是這個病人以前是一個寒熱錯雜的狀態(tài)，先調(diào)寒熱，所有的治法分先后緩急，分階段有步驟的實施治療，不是一開始就面面俱到，有時面面俱到反而抓不到重點，反而影響了問題的解決。

劉永軍：是啊，我也是覺得兼顧有點多了。

朱師兄：老師剛痙柔痙我有點不太清楚，請給說說？

馮世綸老師：“病者身熱足寒，頸項強(qiáng)急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也”，如中風(fēng)、傷寒一樣，兼有中風(fēng)的癥狀為柔痙，方用桂枝加葛根湯治療，兼有傷寒的癥狀為剛痙，方用葛根湯治療；如兼有陽明腑實，方用大承氣湯治療。

朱師兄：哦，謝謝！我的理解劉師弟從3月7號初診開始，到4月16號的六診，治療的進(jìn)展不是太理想？

劉永軍：最初的幾診效果還可以，首診之前她把北京配的藥全部吃完了，然后去找我看，一診到三診效果明顯，后來就又有反復(fù)，勞累之后加重。

宋師兄：我根據(jù)現(xiàn)有的病案記錄情況分析，這個病人是厥陰太陰合病，當(dāng)時她月經(jīng)經(jīng)期正常，但是有血塊，夜間抽搐歷害，有瘀血，按以前的辨證方法，久病必瘀，治療的話還應(yīng)加補(bǔ)氣活血的藥，抽搐為有風(fēng)，其有虛證有實證，實證如高熱抽搐，這個應(yīng)該是虛證，辨為厥陰太陰合病，方用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，是為平衡陰陽，理氣血，氣血陰陽調(diào)順了，治療血虛性的抽搐，可能效果不佳，如果陰陽平衡了，氣血足了，堅持服藥本病會慢慢向愈。本病西醫(yī)來說屬于神經(jīng)系統(tǒng)病，而且十余年了，就現(xiàn)在情況我看愈后是好的。

陶有強(qiáng)：謝謝宋主任的分析，首診中提到的“月經(jīng)經(jīng)期正常，有血塊，經(jīng)前乳房脹痛”，瘀血的情況還是有的，后邊五診的時候，由于“陪床勞累，抽搐加重，神疲，脈緩”，還是有虛象。

朱師兄：我做神農(nóng)，有一次我拿我兒子“試藥”，他不是有手腳涼嗎，我給他用四逆散，結(jié)果手腳涼沒解決，以前由于外傷在膝蓋之處留下的肉墊子沒了，看這個對上熱下寒有沒有參考價值。

陶有強(qiáng)：請馮老給點評一下。

馮世綸老師：其他的同學(xué)再說說。

劉永軍：我在臨床上用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，遇到上熱下寒有腰痛、腿困腿冰腿冷，效果特別好。

王師弟：痙攣呀，肌肉痙攣，我看過一個面肌痙攣的，寒熱不明顯，當(dāng)時我用的當(dāng)歸芍藥散和止痙散，效果不錯，來了三診就好了。劉師兄的這個病人呢，也是一個項肌痙攣的，辨寒熱錯雜的厥陰也符合我的思路，其在第三診時消失，效果還不錯，到第五診時因勞累有反復(fù)，我覺得就這樣治下去還是有效的，再接著治。另外剛才宋主任分析久病必瘀，方中當(dāng)歸川芎也是活血的，活血的藥已經(jīng)有了，方子不可太雜就少加，以我的經(jīng)驗可加一條蜈蚣，別的都和劉師兄的思路一樣。接著治吧，這么久的病了，效果也不錯了。

林師妹：劉師兄我看你方中用了全蝎和僵蠶，這不是牽正散嗎？為什么不用白附子？

劉永軍：用了全蝎和僵蠶，是仿牽正散之意，實際上在前四診用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散已經(jīng)在取效，加二味藥是加強(qiáng)活血止痙之用。當(dāng)時考慮沒有白附子癥，就沒有用。

王師弟：白附子的作用是以祛痰為主。

來病人了，接診中…

陶有強(qiáng)：繼續(xù)這個病例。

馮世綸老師：這個大家都說了，中醫(yī)啊治病，你說對不對，有時說的頭頭是道，但是對不對還得看療效，以前幾診經(jīng)取得療效，說明辨證基本上是對的，但是這里啊有時也不是絕對的，如認(rèn)識《傷寒論》，你讀一遍和一遍是不一樣的，一個方子有時認(rèn)識也不一樣，臨床上對這個病也是這樣，當(dāng)時看的是對的，后來一想不用這個藥也是對的，因為沒有這個證，但回過頭來再看仔細(xì)分析，這個藥還是用對了，如果再進(jìn)步一下可能更好。中醫(yī)啊也就是這樣，這個病對不對證，就看有沒有效，現(xiàn)在見效了，說明大致上是對了，這里涉及到一些辨證的問題，需要仔細(xì)的總結(jié)經(jīng)驗吧。有些辨證值得商榷的地方，柴胡桂枝干姜湯證是頭汗出微惡寒，只有頭汗出，為什么？因為津液傷的歷害了，大便硬她不具備，但是整個來說吃了有效，但是有些方證并不是完全符合，你排除別的辦法沒有真用場，用它最合適，所以你用它了，像小柴胡湯但見一癥便是；這里頭你見效了，但唯一一個汗出比較多，不符合柴胡桂枝干姜湯證。

再一個用藥里頭啊，用的有點多了一點，以后啊你們就知道了，沒把握的時候盡量少用藥，別加味。這個病啊我更偏重于用柴胡加龍骨牡蠣湯，可能更好，以治少陽為主，她這個下寒有四肢冷，四逆啊，少陽厥陰都有四逆，所以這里頭不好辨，不過回來想一想，用柴胡加龍骨牡蠣湯可能更好一點?；蛘呤怯捎谟型鶃砗疅釂幔@里頭就不好弄了，可能啊桂枝甘草龍骨牡蠣湯更好。

現(xiàn)在我們光考慮西醫(yī)的，怕它不見效，加葛根啊，又加僵蠶、全蝎，有點太著急了，我們可以說，仔細(xì)辨證嗎盡量少用藥。

某患者就診中……

中醫(yī)啊，辨證靠問診、望診，有一個癥沒有問到，就會辨證不準(zhǔn)確用藥也不會對，最近有一個新疆的李某某，他給我來信了，他說了好多癥狀，但小便情況沒問，你這個不知道你就不好辨證了，小便不利有水飲，尤其外邪里飲的時候，治療光解表是不行的，有小便不利的時候，你不利小便的話表不解。

所以中醫(yī)辨證啊，是根據(jù)癥狀反應(yīng)，中醫(yī)簡單，不要過多考慮西醫(yī)的一些診斷，有些時候還要考慮一下，不應(yīng)從病因上去分析，病因分析沒什么用，原因多了弄不清楚，你不管怎么得的，我們辨證治療總是根據(jù)癥狀反應(yīng)，有什么證才用什么藥。你怎么得的怎么來的，到過了一定時間后，出現(xiàn)這個證用這個藥，假如沒表證了你解表不行，沒有里證你治里不行，這個病人（其?。]在表，里證也不是主要的，主要是在半表半里，在半表半里，辨六經(jīng)是比較容易做到的，先定位了是半表半里，然后辨半表半里陰證和陽證，這就是我們的經(jīng)驗和功夫了。

這個病人半表半里是對了，且用藥也見效，這里頭啊柴胡桂枝干姜龍骨牡蠣都有了，陽證可以用這些陰證也可以用這些，柴胡加龍骨牡蠣是陽證，柴胡加龍骨牡蠣湯有大黃，陽證就應(yīng)該用了，所以后來加大黃了是偏于陽了，萬一往陰轉(zhuǎn)了，用柴胡桂枝干姜湯加當(dāng)歸芍藥散，是厥陰太陰合病，是半表半里陰證為主了，不是少陽了，是厥陰為主了，你要用大黃了，要考慮陽證了。

這個病人見效了是對了，對什么了？六經(jīng)辨對了，半表半里辨對了，根據(jù)癥狀進(jìn)行辨，一般來說汗多，陽證的時候多，第148條是“頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，大便硬，脈細(xì)”一派虛寒，津液傷了，所以厥陰病是半表半里陰證為主；至于出汗多，考慮是個陽證，陽熱。頭汗出怎么解釋？津液傷的歷害了，津液少了沒津液了，不會出汗多；頭汗出只是說他有點表證，實際上都入于半表半里了，講這么個道理。所以說開始辨為半表半里對了，再辨是陽證或是陰證，半表半里陰證可能效果更好一些。

用對了以后，像葛根、僵蠶等可以不用，不用它效果一樣好。項背強(qiáng)幾幾啊，是屬太陽病提綱，頭一條就是：“脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”，屬于表。再看第14條：太陽病，項背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。從這里告訴我們葛根有治療項背強(qiáng)幾幾的特能，但是葛根是個解表藥，有表證時才行，沒表時用它也沒什么好處，胡老講了好多次?，F(xiàn)代人用葛根不管辨證不辨證用于治痢，還有葛根治頭項強(qiáng)、高血壓，把中藥西化了，這樣是不對的，實際上“項背強(qiáng)幾幾”也有半表半里證，小柴胡湯治，柴胡桂枝干姜湯也治，先辨六經(jīng)再辨方證，慢慢的我們就明細(xì)了，有效沒效就知道了。說起來好說，但臨床上就不好用了加了這個又加那個，都有個過程，現(xiàn)在我逐漸可以做到了，因為碰到多少鼻子灰了，越不清楚啊越用簡單的藥。

昨天我講的那個病人，發(fā)燒2個月了，前醫(yī)開了20多味藥，都是幾兩幾兩的，但不見效，你也用的話也不見效，干脆我們是趟路的嗎，先辨主要的，抓主證去治，要是對證了就對了，要是不對證就是不對，就用那么幾味藥（桂枝甘草龍骨牡蠣湯），我當(dāng)時也沒搞過，也不肯定保證有效，就開了一附藥（病人要7附，我說沒把握），結(jié)果第二天見效了，因為他這個病好長時間了好多人都知道了，我的好多同學(xué)都改變態(tài)度了，你這用的什么神方?。?/span>

如果學(xué)了《傷寒論》了，他能理解，一看處方就這方，沒什么特殊的，就是對證，對證的話用藥不在多少，有時候你再加一味藥可能就不見效了，什么叫方證對應(yīng)啊，不管藥味或者是劑量都一樣，我們把握時要盡量簡單些，別堆積藥，堆積多了就什么都不知道了，以為葛根治痙攣，僵蠶治痙攣，天麻治痙攣，結(jié)果治療以后，你的方子起了作用了，你還以為它起了作用了，自己都不清楚了。柴胡加龍骨牡蠣湯，因為寒熱往來嗎，柴胡劑包括小柴胡、柴胡桂枝干姜湯都會有效，但是看她的主證是什么了，是陽還是陰證？這樣地下下功夫的話，經(jīng)驗會越來越豐富了，臨床療效會更好。

陶有強(qiáng)：謝謝馮老指點，馮老首先肯定了永軍師兄的辨證大的方向是對的，對也對在方向上，但具體用藥方面有值得商榷的地方。經(jīng)絡(luò)，針灸方面講的有句話叫“寧失其穴，不離其經(jīng)”，像我們一樣開方用藥可能有差異，但是六經(jīng)方面的辨證，三陰三陽辨證大方向要對，沒有大的出入；

再就是馮老講辨方證方面，不同方證的鑒別，還有用藥的方面，我覺得有兩點，一是好多復(fù)雜的癥，我們拿不準(zhǔn)的時候，不要用太多的藥，可以輕車簡從，投石問路，先前期看他的反應(yīng)，然后根據(jù)情況隨機(jī)應(yīng)變，再調(diào)再因證處方；二是，馮老講了專藥，這點也比較深，有時候我們剛開始考慮用專藥，?？茖Ｋ巻帷？创蠹医Y(jié)合自己的經(jīng)歷及思考有什么想法？

劉永軍：通過大家的分析和馮老的指點，我受益非淺：

一是碰到任何病必須按著胡老馮老的學(xué)術(shù)思想體系來辨六經(jīng)、八綱，大方向不會錯，然后再辨方證，只要方向?qū)α朔阶C對了，不需要太多的加減。

二是臨床上辨證用藥有出入，還是由于臨證功夫不到家，方證不熟悉，仍需要下功夫?qū)W方證，多臨床多總結(jié)。

結(jié)合病例做一小結(jié)：一經(jīng)方辨證是以現(xiàn)有癥狀為依據(jù)，拋開病因不管且不受西醫(yī)病名及診斷的影響，問診等四診資料一定要全，盡量不遺漏，否則辨證會受到影響；

二本案一開始病位辨對了，但辨分陰陽待商榷，如“四逆”太陰會有，厥陰少陽也可以有，結(jié)合汗出多，應(yīng)該偏陽，病在少陽；

三鑒別柴桂姜湯方證和柴胡加龍骨牡蠣湯方證，前者津液虛偏于陰用于厥陰，后者邪氣實偏于陽用于少陽陽明太陰合病，本案最初使用較為對證。本案用柴桂姜湯合當(dāng)歸芍藥散有效，有可能是大量使用龍骨牡蠣清熱收澀有關(guān)（馮老一般用15克，本案用量20-30克）；

四經(jīng)方用藥盡量少加減，稍有變化方證就會不同，尤其辨證沒把握時，要少用藥，如必須用時也要辨明藥證（藥量也一樣），如葛根用于表證項背強(qiáng)有解痙攣的特能，但沒表證時，用了也不會有特效；

五本病例有虛有瘀。

以上這些會在后續(xù)治療時或臨證其他病例時加以重視。至于本案的后續(xù)治療情況，由我為大家連續(xù)報道。

謝謝老師！謝謝各位師兄弟！