侍診馮世綸教授討論“痙攣性斜頸”病案

（內(nèi)蒙古烏拉特前旗中蒙醫(yī)院 劉永軍）

按語：本文為馮世綸教授帶教現(xiàn)場實(shí)錄，力求原汁原味：

2014年4月22日，“馮世綸經(jīng)方醫(yī)學(xué)傳承班（第一期）”的第四天，全體學(xué)員隨馮世綸教授侍診，在專門安排的時(shí)間里，由陶有強(qiáng)醫(yī)生組織討論由學(xué)員劉永軍醫(yī)生帶來的“痙攣性斜頸”病案：

陶有強(qiáng)：請(qǐng)永軍師兄匯報(bào)病案情況。

劉永軍：病案匯報(bào)如下：賀某，女、46歲，主訴：左側(cè)頸部肌肉抽搐不適10余年，反復(fù)發(fā)作近加重。

初診日期：2014年3月7日，10余年前因情志不遂，致左側(cè)頸部肌肉抽搐時(shí)發(fā)，3年前漸加重，赴西安、北京等地就診，診為“痙攣性斜頸”，病重時(shí)頸部左側(cè)肌肉抽搐，頭向左斜，左臂無力，不能持物，夜間熟睡中也能抽醒，不自主抽搐時(shí)發(fā)，患者不能做家務(wù)，心理壓力大，治療曾肌注肉毒素，口服中藥（以脾虛氣血虛為辨，方用人參歸脾丸主方加養(yǎng)血祛風(fēng)止痙藥），療效不穩(wěn)定。來診，刻下：神疲，時(shí)寒熱往來，汗出、盜汗，頸項(xiàng)強(qiáng)，抽搐時(shí)發(fā)，左上肢無力，腰腿困、小腿膝以下冰，口干，食納可，時(shí)泛酸，二便可，經(jīng)期正常，偶有黑血塊及乳房脹痛，舌淡，苔白膩，脈緩。辨證：屬于厥陰血虛濕盛。方用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加味。

處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜10、

炙草 6、花粉12、龍骨20、牡蠣20、

葛根30、當(dāng)歸10、白芍18、川芎6、

茯苓15、蒼術(shù)15、澤瀉15、全蝎5、

僵蠶10、瓦楞子15，7付免煎劑。

二診：2014年3月14日，抽搐減，汗少，無泛酸，余癥同前，仍以一診方加減。

處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜10、

炙草 6、花粉12、龍骨20、牡蠣20、

葛根30、當(dāng)歸10、白芍18、川芎6、

茯苓15、蒼術(shù)15、澤瀉15、全蝎5、

僵蠶10，10付免煎劑。

三診：2014年3月25日，頸項(xiàng)強(qiáng)可，腿不困仍冰，汗多，余癥同前，辨證同前，癥有改善，考慮病久有瘀，加熟大黃4克、全蝎8克、生龍牡各30克，去葛根。

處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜10、

炙草 6、花粉12、龍骨30、牡蠣30、

當(dāng)歸10、白芍18、川芎6、僵蠶10

茯苓15、蒼術(shù)15、澤瀉15、全蝎8，

熟大黃4, 7付免煎劑。

四診：2014年4月2日，胃部時(shí)有不適，舌苔白厚，余癥如前。辨證同前，三診方干姜加到12克。7付免煎劑。

五診：2014年4月10日，精神狀態(tài)佳，口干自汗盜汗均減，因其母親住院，陪侍勞累，抽搐加重，又出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)，余癥同前，辨證同前，四診方加葛根30克，生龍牡各20克。

六診：2014年4月16日，抽搐時(shí)發(fā)，仍有頸項(xiàng)強(qiáng)，腰腿困，胃部時(shí)有不適，舌苔白厚，余癥同前，辨證同前。

處方：柴胡12、黃芩10、桂枝10、干姜15、

炙草 6、花粉12、龍骨20、牡蠣20、

當(dāng)歸10、白芍18、川芎 6、僵蠶10

茯苓15、蒼術(shù)15、澤瀉15、全蝎10，

熟大黃4, 10付免煎劑。

病案大致如此，本案為在治病人，柴胡桂枝干姜湯當(dāng)歸芍藥散有效，但是其病比較纏綿容易反復(fù)，請(qǐng)問可否只用柴胡桂枝干姜湯加當(dāng)歸芍藥散原方，不加止痙藥？或者是我辨證有誤，有無更好辦法？

陶有強(qiáng)：請(qǐng)大家討論，各述已見。劉師兄我看一診記錄四診資料較全，你可以將當(dāng)時(shí)辨證的思路給說一下嗎？

劉永軍：可以，腰腿困、小腿膝以下冰為四逆；口干，寒熱往來，汗出，乳房脹痛為上熱；其病久，神疲，時(shí)抽搐，辨為血虛水盛；辨六經(jīng)在厥陰，且血虛水盛，處方用柴胡桂枝干姜湯加當(dāng)歸芍藥散加味。

陶有強(qiáng)：時(shí)寒熱往來，是一個(gè)什么樣子？

劉永軍：是一陣?yán)湟魂嚐岬臉幼?，但還是怕冷的時(shí)候多，另外我在臨床時(shí)，常把女同志乳房脹痛辨為胸脅苦滿。

陶有強(qiáng)：永軍師兄給我們介紹了這個(gè)病例的診療過程和辨證思路，特別首診資料比較全，各位還有沒有還需要進(jìn)一步了解其他情況？現(xiàn)在我們僅能根據(jù)病例進(jìn)行討論，如有什么不清楚的可以提出來再完善一下。

馮世綸老師：就是如果你碰到這樣的病應(yīng)該怎么治？大家都先發(fā)言。

劉永軍：西醫(yī)呢把“痙攣性斜頸”歸到了錐體外系癥狀，沒有特效的好辦法。之前呢到西安、北京等在就診，尤其在北京一家?？浦嗅t(yī)醫(yī)院就診，是以臟腑理論辨證，處方以健脾養(yǎng)血止痙為思路，且處方量大，有30多味藥，且加的蜈蚣、全蝎量特別大，但收效不佳。

馮世綸老師：有時(shí)他定了脾虛，甚至把腎虛也加進(jìn)去了，30味藥是少的了。

陶有強(qiáng)：我先說吧，我具體接觸的這類病癥不是太多，但是看劉師兄描述的癥狀比較全，就現(xiàn)有的癥狀來看，診斷是很明確的，實(shí)際上這類的病，我們以前講的內(nèi)科的思路，可能不外是風(fēng)、火、痰、虛、瘀，一般的內(nèi)科病講源流的時(shí)候，《內(nèi)經(jīng)》呢是講的原則，仲景時(shí)代豐富了幾個(gè)方藥，到明清的時(shí)候，逐漸完善了，如張景岳辨內(nèi)傷首分虛實(shí)，大綱提綱挈領(lǐng)的，學(xué)內(nèi)科時(shí)有這種感覺，所有的病癥到時(shí)清時(shí)代逐漸完善，如病癥的分型、處方用藥等，就這類的情況，按內(nèi)科的分析也就是風(fēng)、火、痰、虛、瘀這幾種情況，由于瘀血導(dǎo)致的一些病癥呢清代王清任有較詳?shù)恼撌?，之前本患者所用的藥，是以脾虛、氣血虛為辨，處方以人參歸脾丸加味養(yǎng)血祛風(fēng)止痙藥，這個(gè)不難理解，是為常法常方常藥。

我在臨床中遇到問題時(shí)，特別是這種寒熱錯(cuò)雜的病癥，我把它喻為非和平年代，就是戰(zhàn)爭動(dòng)亂時(shí)期，不是太平年代，之前以補(bǔ)為主的治法，是太平年代的治法，適應(yīng)天下和平時(shí)搞建設(shè)，你在打著仗呢能搞建設(shè)？蓋一幢樓十層高，啪，掉一個(gè)炸彈，這樓就塌了。所以搞建設(shè)只能和平年代搞，也就是說要平調(diào)寒熱，平調(diào)虛實(shí)，把這個(gè)寒熱錯(cuò)雜的癥狀給解決了，那么其他的癥狀，看似矛盾不突出的時(shí)候，再進(jìn)行補(bǔ)益，先平調(diào)寒熱，后期再進(jìn)行調(diào)理，調(diào)理的時(shí)候再進(jìn)行平補(bǔ)、清補(bǔ)、潤補(bǔ)。

具體的辨證呢，我傾向永軍師兄的辨證，同意永軍師兄的辨證思路，我附議。大家可以談?wù)勛约旱南敕ā?/FONT>