作者：于力

解放軍總醫(yī)院全軍血液病中心主任

來源：檢驗視界網

白血病是一類什么樣的疾病

白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，俗稱“血癌”，是最常見的惡性腫瘤之一。其特點是某一類型的白血病細胞在骨髓或其他造血組織中克隆性增生，骨髓及外周血中可出現(xiàn)幼稚細胞，而在正常人的血液中，是幾乎沒有幼稚細胞的。由于血細胞組成異常，正常的血液功能受損，臨床上常有貧血、發(fā)熱、感染、出血和肝、脾、淋巴結不同程度的腫大等血液病的特征。同時，白血病也是癌癥，可浸潤體內各器官、組織，使各個臟器的功能受損，產生相應的癌癥癥狀和體征。

按白血病細胞分化程度可將白血病分為急性及慢性兩大類。根據受累的細胞類型，最常見的類型有急性髓細胞白血?。ˋML）、急性淋巴細胞白血?。ˋLL）、慢性粒細胞白血?。–ML）。其中，急性髓細胞白血病占全部急性白血病的70％左右，發(fā)病率為3.4/10萬人口，可發(fā)生于任何年齡，起病急驟，進展訊速，自然存活期在6月至1年以內，是嚴重威脅生命健康的一種疾病，治療效果較差，急需新的臨床檢測和治療方法。目前的醫(yī)療手段中，白血病的治療主要有化療、自體干細胞移植和異基因造血干細胞移植等方法，其中異基因造血干細胞移植屬于侵入性的治療方案，費用高，實施風險大，治療相關死亡率較高，一般只建議對高?；颊呤褂谩ＥR床上強調患者的精確診斷，通過預后分層的方法，對不同預后程度的患者采用不同的治療方案。

白血病的精確診斷和最新科學技術發(fā)展密切相關：癌癥基因組計劃和高通量測序技術

白血病本質上是發(fā)生在造血系統(tǒng)的癌癥，癌癥是一個復雜的多樣的病理學和生物學的集合，從基因水平上看，癌癥是體細胞基因突變累積到一定程度導致細胞異常生長的克隆過程。基因突變發(fā)生在細胞分裂和DNA復制的過程中，雖然這種隨機的體細胞自發(fā)突變通常頻率非常低，但是隨著時間的累積，突變在成年人體內相當普遍。在大多數(shù)情況下，這些基因突變是冗余或者沉默的（無意義突變），并不會改變細胞的行為。一旦這種隨機性突變發(fā)生在關鍵的基因，如致癌基因或者抑癌基因，就可能導致癌癥的發(fā)生。

本世紀初，“人類基因組計劃”完成，為基因信息的轉化醫(yī)學應用奠定了基礎，隨后開展的國際“癌癥基因組計劃”完成了上萬例各種癌癥樣本的測序，發(fā)現(xiàn)了約1000萬個基因突變。白血病屬于血液腫瘤，得益于血液腫瘤樣本容易采集的特點，白血病的研究和臨床應用在各類癌癥中處于領先位置。隨著“癌癥基因組計劃”的階段性完成，科學家將越來越多的精力轉向理解這些體細胞突變是如何協(xié)同作用的，它們如何影響疾病的進展，它們如何決定臨床表型，以及它們是否可以用于診斷，并由此設置個性化的臨床護理和分層治療。

“人類基因組計劃”和“癌癥基因組計劃”的順利完成，除了增加人類對白血病等癌癥的認知外，還推動了基因組測序技術的發(fā)展，高通量測序技術應運而生。有別于傳統(tǒng)的Sanger測序，高通量測序技術是一種一次性處理大量DNA的方法，可以在短時間內完成人類全部基因序列的測序和分析，也適合用于癌癥這一類高度異質性的復雜疾病的檢測應用。

通過高通量測序技術，科學家掌握了很多關于急性髓細胞白血病（AML）突變類型方面的知識。盡管多數(shù)發(fā)現(xiàn)的應用意義尚需進一步檢驗，但最終會促進新型診療方法的形成。

多基因聯(lián)合突變譜檢測

急性髓細胞白血?。ˋML）的診斷、分類和預后評價依賴于形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學的綜合檢測。結合白血病細胞的生物學特性和患者身體的實際情況，將患者分為高危、中危和低危三類，實現(xiàn)分層治療。高危患者適合采用較強的治療方案如異基因造血干細胞移植；低?；颊咭瞬捎没煼桨?。但是約50%的患者在分層后屬于中危型患者，這一類患者異質性很大，應采取更進一步的分層措施以減少異質性并提高診斷的準確性和療效。美國NCCN（National Comprehensive Cancer Network）急性髓細胞白血病指南跨出了基因突變應用的第一步，將NPM1、FLT3-ITD、CEBPA和c-KIT四種基因突變加入AML預后分層體系。然而，大量的AML患者仍缺乏特異的分子標志物。

近年來應用高通量測序技術在AML患者中發(fā)現(xiàn)越來越多的體細胞突變，如TET2、ASXL1、IDH1、IDH2、DNMT3A和PHF6等基因突變，這些新發(fā)現(xiàn)的基因突變已被證實與AML的預后有關。在國外，已經開始應用高通量測序技術整合白血病相關基因用于白血病的常規(guī)診斷。盡管國內的同類研究工作已經起步，但是還缺乏大規(guī)模的臨床樣本隊列研究。

多基因聯(lián)合檢測基因突變譜的方法以白血病臨床治療指南為主要參考依據，結合白血病臨床和科研的最新研究進展，基于高通量測序技術設計多基因聯(lián)合檢測芯片。使用這款白血病基因檢測芯片，患者初診的時候采集一次樣本就可以全面檢測一百多個和白血病相關的基因，再配合其他的臨床檢測方法，可以更精確的對患者進行預后分層，也就是說讓更多的患者有明確的治療方案，針對性地選擇化療、自體造血干細胞移植或異基因造血干細胞移植，達到精準治療的目的。

多基因聯(lián)合檢測基因突變譜的方法需要使用高通量測序技術，這是一項很前沿的技術，這幾年才剛剛發(fā)展成熟，而且還在高速的發(fā)展，對硬件設備、場地和相關技術人員的要求都很高，工作流程包括樣本前處理、測序文庫構建、數(shù)據分析和遺傳解讀等，都需要很多人力、物力的投入。大型醫(yī)院需要與市場上擁有成熟技術的公司合作才能完成這一技術臨床轉化應用。但也需要在國家有計劃的指導下逐步的規(guī)范化、標準化。

臨床檢測技術需有兩個重要的特點，一個是嚴謹?shù)目茖W性，另一個是臨床實用性。

多基因聯(lián)合檢測白血病的方法在科學上已經得到了國內外科學家的認可，也已經發(fā)表了很多文章，其中最有影響力的一篇于2012年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學》雜志上，這篇報道檢測了398個急性髓細胞白血病患者的標本，發(fā)現(xiàn)97.3%的患者在18個與白血病密切相關的基因中至少存在一個突變，所以體細胞突變在白血病里面是很普遍的存在。另外，這篇文章還發(fā)現(xiàn)很多基因會協(xié)同突變，和白血病的發(fā)生機理有密切關系。解放軍總醫(yī)院血液科近幾年一直和安諾優(yōu)達基因科技（北京）有限公司合作，共同推進二代測序技術在血液系統(tǒng)惡性腫瘤精準診斷和預后分層的應用。目前已經完成接近300例各類白血病樣本的臨床檢測，對于白血病的精準分層具有重要意義。

檢測方法除了科學性要嚴謹之外，還有就是實用性，也就是能使患者真正受益，要達到這一點就必須在實際的臨床樣本中使用，才能積累經驗，逐步完成轉化醫(yī)學的應用。下一步，解放軍總醫(yī)院要啟動前瞻性的臨床試驗，以占50%以上、具很大異質性的中危AML為研究對象。眾所周知，目前中危AML緩解后的治療方案不統(tǒng)一，是否選擇移植及移植類型存在爭議。通過規(guī)范化的標準治療手段和嚴格入組條件，盡量減少統(tǒng)計分析中的干擾因素，并且進行長期隨訪跟蹤，通過長期療效來驗證檢測方法的有效性?；诙鷾y序的多基因聯(lián)合分析可實現(xiàn)對中危AML的進一步預后分層及指導個體化精準治療。我們的初步回顧性研究結果顯示，分子生物學標志（基因突變）的加入可將中危AML進一步分為預后良好、預后中等和預后不良組。對于這部分預后良好組，緩解后的治療方案可單純依靠化療；對于真正的預后中等組，可以選擇自體移植而非異基因移植；而對于那些預后不良組，則應盡早選用異基因移植。這尚需前瞻性大樣本研究進一步證實。只有做完所有這些工作，這種臨床檢測方法才有意義。

血液病基因檢測產品

解放軍總醫(yī)院經過三年的臨床樣本檢測，收集了大量第一手臨床數(shù)據，在這條路上將繼續(xù)堅定前行。另外，考慮到白血病等惡性血液腫瘤在國內有較高的發(fā)病率，而且總體治療效果不佳。為了完成科研結果的轉化醫(yī)學應用并產生社會效益，使廣大血液腫瘤患者獲益，改善和提高治療效果，我們會盡快完善目前的血液病基因二代測序檢測方法，在預后分層、輔助診斷、靶向藥物選擇等方面為廣大患者提供新的檢測工具，檢測對象包括急性髓細胞白血?。ˋML）、急性淋巴細胞白血?。ˋLL）、慢性粒細胞白血?。–ML）、慢性淋巴細胞白血?。–LL）、骨髓增生異常綜合征（MDS）、骨髓增殖性腫瘤（MPN）等血液腫瘤患者。