豐毓雜談——診脈無門關(guān)

一代宗師張錫純云：“醫(yī)家四診，以辨證為最要。醫(yī)者終身臨證，而于診脈之際，總覺游移而無確據(jù)。此固因脈法之難學，實亦脈學之出，不能簡要詳明，令人一目了然也。”

自古脈法深邃，似無門可入，然又人人可入，識脈之機則入脈之門，細分脈之名相必是門外之漢。習脈法有多種書籍，就張錫純著作試做略論。

(一)三部總持
脈雖分部位，而其大致實不分部位，一身之中，無論何處氣虛，脈之三部皆現(xiàn)弱象。寸關(guān)尺三部雖各配臟腑，然了知神機卻需三部總持。
歷代著作記述脈象近三十種，其中以“浮、沉、遲、數(shù)、弦、微、細、滑”八種論述為多，以各脈象主證為：

1．浮脈：主氣血虧虛。常見：
(1)左脈浮弦、有力、按之不實。肝血虛損、肝火上升，陰虛不能潛陽，心虛不寐，皆陰虧火盛。
(2)右脈浮芤。氣血虧極，陽氣上浮，虛勞。兼數(shù)，為陽氣外越而熱。

(3)左右脈浮而無力。失血過多而陰虧、下焦氣化不固攝，或心肺陽虛，脾胃氣弱。兼數(shù)者，陰陽兩虛，陽虛則元氣不能自攝，陰虛則肝腎不能納氣，見于喘息、膈食。

2．沉脈：主心肺陽虛，常見：

(1)左脈沉弦。肝氣郁滯不能條達，或氣不通暢，肝郁嘔逆，腰疼。
(2)右脈沉遲微弱、沉濡。大氣下陷。
(3)左右脈沉細。心肺陽虛，不能宣通脾胃，痰飲。兼遲，或大氣下陷又心肺陽分虛損。沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。
(4)左右脈沉弦遲。腸中冷積。
(5)傷寒脈沉細，多為陰證；溫病脈沉細，多為陽證。

(6)左右脈沉、有力。實熱郁于下焦，癃閉。

3．遲脈：主寒飲，大氣下陷。常見：

(1)左右脈遲。寒飲，咳吐痰涎。兼濡者，脾胃虛寒，不能運化飲食。

(2)左右脈遲而無力。大氣下陷，氣郁。

4．數(shù)脈：主陰虛，或氣虛。常見：
(1)左右脈數(shù)。陰虛、氣虛有不能支持之象，咳痰，吐血。
(2)左右脈數(shù)而沉濡。陰虛不能納氣，虛勞發(fā)熱而喘，喘證脈多數(shù)。

(3)脈數(shù)八至，按之即無，已屬危證。久病見此，誠難挽回；新病見此，當急挽圖。

5．弦脈：主肝血少，肝陰虛，肝火浮動，或疼痛。常見：

(1)左脈弦細、無力。見于產(chǎn)后下血，血陷氣陷，肺勞痰喘氣虛。兼硬為肝血虛、津液不足。高年之脈多弦細，因氣虛，故無甚起伏；又血虛，是以細而不濡。亦見于肝疏泄減弱，而致小便小利，陰虛水腫。
(2)左脈弦硬、有力、長。見于下元虛損，肝腎陰虧，陰虛不能潛陽，肝膽急火炎起，或肝火與肝氣相并，沖激胃腑，致胃氣不得下行，或沖氣因虛上沖，并迫胃氣上逆，吐血，咳逆。脈似有力，而非真有力，常見于肝膽火上沖過甚。兼數(shù)者，見于熱久竭涸陰血、液虧損甚。弦硬而沉者，兼肝氣郁結(jié)。
(3)左脈弦細、硬，而右脈濡兼沉者，濕痰留飲，中焦氣化不足。
(4)右脈弦細、無力。土為木傷，脾胃失于健運，脅痛，胃脘痛。
(5)右脈弦硬、有力、長，大于左脈。沖氣上沖，胃氣不降，胃陰虛。牙痛或外感熱人陽明之府。虛勞咳嗽，中風，吐血。若重按不實者，皆有氣血虧損。
(6)左右脈弦細、無力。氣血兩虧，痢，腸炎。陰陽兩虛而陰虛為甚?；蚱⑽笣窈?，不能運化飲食下行，致成留飲?；驓庋撍?，又勞心過度而痰飲盛。兼遲，則為寒飲結(jié)胸，阻塞氣化。弦細甚，則心肺脾胃陽分虛憊，不能運化精微，以生氣血。
(7)左右脈弦硬、有力、長。亦陰分有虧，肝木之盛。沖氣上沖過甚，迫其胃氣不降，膈食證，或久痢陰虛、肝膽蘊有實熱。
(8)左脈平和、微無力；右脈弦似有力。腎陰虛致沖氣挾痰上沖。
綜之，弦脈主肝腎陰虛、肝血不足。左脈弦，已陰虛不能潛陽，肝火浮動；右脈弦，已肝火與肝氣并沖、胃上逆。兼數(shù)者熱甚，兼沉者肝氣郁。細而無力者氣虛，硬而有力者虛火盛。其治，以滋陰、平肝、清熱、降胃、安沖諸法。


6．微脈：主氣虛、氣陷。
(1)左脈微細、模糊、按之即無。肝膽虛熱，或肝虛脅痛。
(2)右脈微弱，氣陷。
(3)左右脈微弱、細，或見于兩寸。大氣下陷，中風，久痢虛寒，下焦虛憊，氣虛滑脫，或氣虛燥結(jié)。兼遲者，素有寒飲，風寒陡襲，寒飲凝結(jié)。兼沉者，腎氣不能上潮于心而心腎不交。

7．細脈：主氣血虧虛，或大氣下陷，常見：

(1)左脈細弱。氣血虛，吐血，咳嗽。
(2)右脈細。胸中大氣下陷。
(3)左右脈細微無力。氣血兩虧，噎膈。兼沉者，上焦氣陷于下焦。


8．滑脈：主痰熱及氣血虛。常見：
(1)右脈滑實。外感稽留肺胃，咳嗽，痰飲。
(2)左右脈滑而有力。濕熱壅滯，或心中氣血虛損，心下停有痰飲，驚悸不眠。兩寸滑甚者，痰涎壅滯于上焦。兼數(shù)者有熱、滑數(shù)而搖搖無力者失血。
(3)左右脈滑而無力。上盛下虛。

(二)胃神根
1．肝腎之陰為根
三部總看診脈法，配合診尺部以候腎，以診脈之“根”。
(1)尺脈無根，左右脈浮而動，浮濡，見于肝腎虛極，陰陽不相維系，而有危在頃刻之勢，當急防虛脫。尺脈無根，寸部搖搖，即有將脫之勢。左右脈浮數(shù)、兩寸浮甚、兩尺按之即無，乃腎陰將竭，肝風已動。
(2)尺脈重按無根、左脈弦、右脈濡，為肝腎陰虛，下焦氣化虛損，不能固攝。尺脈重按虛者，腎真陰虛損，不能與真陽維系，真陽脫而上奔。
(3)尺脈甚弱。陽升而陰不能應。
(4)左右脈微弱，尺脈尤甚者，見于下焦虛寒，久痢下。
(5)左右脈平和，尺脈重按有力者，見于腎經(jīng)實熱。
脈之根，一在尺部，一在沉取。如左脈沉取，即可候“氣之根”，病雖兇險，其脈有根者，亦可救治。
2．脾胃之氣為神
三部總看，只取浮沉，以靈動活潑候脈之神。
(1)脈有力、按之甚實，其洪大無倫者，見于陽明府熱至極。又浮數(shù)者，經(jīng)虛熱。沉者，實熱郁于下焦。或脈有力而弦長，皆為濕熱有力，即有神之脈。
(2)脈之“有力”，當辨真假。真有力者，當于敦厚和緩中見之，此脾胃之氣化壯旺，能包括諸臟。脈真有力，皆當有洪滑之象，洪者如波濤疊涌，勢作起伏，滑者指下滑潤，累累如貫珠。若脈象弦直，既無起伏之勢，又無貫珠之形，雖大而有力，實非真有力之象，乃脾胃真氣外泄，沖脈逆氣上千之證，慎勿作實證治。張氏認為，脈之神，一在有力、無力，一在和緩。五行之中，土包括四行，六脈中皆和緩為貴，”以其饒有脾土之氣。即有神也。可見，張氏脈法，根、神之候，一在腎，候陰血之存亡；一在脾胃，候氣之盛衰及陰血之盛衰。

脈法，散見于書中治例、醫(yī)案之記述中，深合脈學之精義，臨證易行，切合病機，實能開“胸中了了，指下難明”之疑塞。源于古義，又有所創(chuàng)見，實為學習脈法之無門之門。