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戴秋艷教授： 利尿劑在高血壓的所有的這些藥物治療里面他是占了一個非常舉足輕重的位置，應(yīng)該說以前說六大類降壓藥物，當(dāng)然現(xiàn)在a-受體阻斷劑應(yīng)用的比較少了，那么常常也說五類降壓藥物，但是利尿劑在這五類當(dāng)中絕對是五分之一的角色，但是真正應(yīng)用呢我們曾經(jīng)在中國92家三級醫(yī)院做過調(diào)查，利尿劑的應(yīng)用雖然降低終點(diǎn)事件有非常明確的證據(jù)，但是即使在三甲級醫(yī)院的應(yīng)用呢在降壓藥的治療當(dāng)中也只占10.1%，應(yīng)該說占得比例相當(dāng)少。這說明雖然利尿劑是個很好的降壓藥物，但是大家對他的重視程度不夠。如何在高血壓的病人當(dāng)中應(yīng)用好利尿劑，應(yīng)該說我們醫(yī)生當(dāng)中面臨的一個非常大的問題。以前說這些循證醫(yī)學(xué)的資料，他的問世是很早了，那么50年代就有利尿劑，當(dāng)然大家要了解利尿劑的應(yīng)用，必須要了解利尿劑的分型，因?yàn)樵?a target="_blank">高血壓治療當(dāng)中，選用哪一類的降壓藥物這個也是很重要的。一般我們說噻嗪類的利尿藥物實(shí)際上是包括兩種，一個是噻嗪型，一個是噻嗪樣，這兩類的降壓藥物他都叫噻嗪類利尿劑。像我們平常應(yīng)用的雙氫克尿噻屬于噻嗪型的利尿劑，他是一個短效的藥物，包括國外做很多臨床試驗(yàn)，是用氯噻嗪還有氯噻酮，這兩個藥又不是一類的。氯噻嗪屬于雙氫克尿噻這一類，他是屬于短效的，而且是噻嗪型的利尿劑。如果說噻嗪樣的利尿劑，那么就是氯噻酮是屬于噻嗪樣的，包括我們現(xiàn)在臨床上應(yīng)用很多的吲達(dá)帕胺，吲達(dá)帕胺也是噻嗪樣利尿劑。所以臨床上應(yīng)用都說利尿劑在降壓藥中的地位很重要，但是大家的顧慮很多。如果說在哪種類型的難治性的高血壓里面，你應(yīng)用利尿劑，應(yīng)用哪一種呢？那么包括合并有許多合并癥的，包括心衰的、包括冠心病、包括糖尿病的病人，我是不是能用利尿劑。這些不同的情況我們后面分頭再說。但是如何合理應(yīng)用，首先要分清噻嗪型和噻嗪樣利尿劑。我們現(xiàn)在常用的真正作為高血壓長期應(yīng)用的藥物是噻嗪樣利尿劑更多一些。為什么這么說呢？因?yàn)猷玎簶拥睦騽┧陌胨テ谑情L的，而且長期應(yīng)用利尿劑有個短期相和長期相的作用，短期相的像雙氫克尿噻可以短期應(yīng)用，我們應(yīng)用2-4周他的降壓藥物可以起到減低血容量的作用，這樣合并心衰的也好，體液量增加的，比如說鹽敏感性高血壓、水鈉儲留很多的高血壓，那么我們應(yīng)用這種利尿劑效果會很好。但是長期應(yīng)用長期相呢，他的容量水平會恢復(fù)到原來治療前的水平，他利尿的作用就不太明顯了，血容量減低也不是非常明顯了。所以說降壓作用我們選擇噻嗪樣的利尿劑效果更好一些。比如說吲達(dá)帕胺，他的長期相效果更好一些。還有我們現(xiàn)在用的納催離，實(shí)際上就是吲達(dá)帕胺，成分就是吲達(dá)帕胺。這個納催離呢是緩釋的長效，劑量又小，只有1.5mg，所以擔(dān)心用利尿劑的副作用呢就是血鉀的問題，大家都很顧慮。血鉀降低了怎么辦？是不是應(yīng)用利尿劑的同時一定要合并用保鉀的藥物，這些問題都困擾著醫(yī)生在用的時候比較慎重的。我們說血鉀的問題是很重要的問題。每個病人用利尿劑應(yīng)該關(guān)注血鉀。緩釋的利尿劑長效長期應(yīng)用尤其小劑量的包括短效雙氫克尿噻，在復(fù)方劑里面也都是加的雙氫克尿噻短效的，從6.25-25mg之內(nèi)的應(yīng)用的話，應(yīng)該說是對鉀的影響是不大的，可以放心的應(yīng)用。當(dāng)然如果更慎重的話，他和聯(lián)合應(yīng)用里面， ACEI、ARB這一類的聯(lián)合應(yīng)用呢那就更好。比如說現(xiàn)在的很多固定復(fù)方制劑，海捷亞、復(fù)代文這類藥物都是ACEI、ARB和小劑量的雙氫克尿噻聯(lián)合的，這個可以揚(yáng)長避短，ACEI、ARB保鉀，雙氫克尿噻利鉀，所以說他是一個揚(yáng)長避短的作用，更加增加他的一個降壓療效，而不增加他的副作用，這是聯(lián)合應(yīng)用非常好的。再提到吲達(dá)帕胺本身是緩釋片，這種噻嗪樣的本身利鉀的作用就已經(jīng)非常小了，所以沒必要一定要聯(lián)合補(bǔ)鉀。有些人因人而異也不一定。但是要慎重起見呢，要關(guān)注血鉀，每個病人要經(jīng)常復(fù)查血鉀。如果真正有血鉀降低，我還是建議和ACEI、ARB聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)然關(guān)于應(yīng)用雙氫克尿噻也好，或是用吲達(dá)帕胺也好，針對的人群腎功能的情況一定要看GFR，如果GFR已經(jīng)很小了，腎功能已經(jīng)不好的這種情況， GFR已經(jīng)小于30了，我相信大家都應(yīng)該知道不會選擇噻嗪類的利尿藥了。應(yīng)該選擇的是速尿這類的藥物了，就是袢利尿劑這一類的藥物。所以應(yīng)該說利尿劑是很好的降壓藥，但是在應(yīng)用當(dāng)中應(yīng)該注意很多的細(xì)節(jié)問題。掌握了這些細(xì)節(jié)問題，監(jiān)測好他的有可能的副作用，這個應(yīng)用應(yīng)該說很好。尤其對于難治性高血壓，常常用了很多的CCB、ACEI就差這一類利尿劑可能他就不能達(dá)標(biāo)。如果加上利尿劑的聯(lián)合治療，很多頑固性的高血壓也可以得到治療。因?yàn)轭B固性高血壓的診斷本身就是聯(lián)合三種藥物治療。這三種藥物里面包括利尿劑還不能達(dá)標(biāo)的話叫頑固性高血壓。所以說對于沒有應(yīng)用利尿劑就三種藥物聯(lián)合呢，應(yīng)該說沒有包括利尿劑呢這個診斷就為時過早。你加了利尿劑還是不能控制的，那說明是頑固性高血壓。那再找原因。所以在這一點(diǎn)上來講，把利尿劑放在這么重要的位置上，可見利尿劑在高血壓的治療當(dāng)中他是非常重要的一類藥物。 |
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