近來(lái)，隨著氣溫的下降，肺炎患病率驟升。重癥肺炎成了病房里的常見(jiàn)疾病，該病進(jìn)展極其迅速，死亡率極高。因此，快速控制病情刻不容緩。

由于其多由重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）構(gòu)成，本文將以重癥社區(qū)獲得性肺炎為例，手把手幫你快速診斷及治療這種病房里的「隱性殺手」。

重癥社區(qū)獲得性肺炎除具有肺炎咳嗽、發(fā)熱、胸片炎癥樣改變等常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。

其進(jìn)展可表現(xiàn)為凝血功能障礙、低血壓、微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致多器官功能障礙（MODS）。

目前重癥社區(qū)獲得性肺炎多采用 2007 年美國(guó) IDSA/ATS 判定標(biāo)準(zhǔn)：

1. 2 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：

① 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；② 需要使用血管緊張素的感染性休克。

2. 9 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：

① 呼吸頻率 ≥ 30 次 /min；

② PaO2/FiO2 的比率 ≤ 250；

③ 多肺葉浸潤(rùn)；

④ 定向障礙；

⑤ 尿毒癥（尿素氮 ≥ 20 mg/dL）；

⑥ 白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù) <4000>

⑦ 血小板減少（血小板計(jì)數(shù) <100000>

⑧ 低體溫（核心體溫<>

⑨ 低血壓（收縮壓 <90>

符合 2 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)之一或 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，即考慮為重癥肺炎。臨床亦常用 CRUB-65 評(píng)分評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度。

重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療較復(fù)雜，通常包括抗感染治療、呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持及免疫調(diào)節(jié)、防治 MODS 等。

抗感染治療原則為：早用藥、廣覆蓋、劑量足、降階梯。

1. 早用藥

一旦確診，應(yīng)盡早開(kāi)始抗感染治療，一般入院后行氧飽和度測(cè)定，開(kāi)痰涂片、痰培養(yǎng)及藥敏、血培養(yǎng)，取標(biāo)本后即可開(kāi)始抗感染治療。

若合并膿毒性休克，在液體復(fù)蘇時(shí)，即可給予抗生素而不是等到液體復(fù)蘇成功后。

2. 廣覆蓋

初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋重癥肺炎常見(jiàn)病原菌。常采用抗菌藥物聯(lián)合治療。

常見(jiàn)病原菌為：肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌屬、流感桿菌、革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、銅綠假單胞菌、及各種耐藥菌。

（1）需要注意的是銅綠假單胞菌為條件致病菌，若有其感染的高危因素，可選用以下藥物進(jìn)行治療：

有抗銅綠假單胞菌作用的頭孢類(lèi)、或 β-內(nèi)酰胺類(lèi)/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、或碳青霉烯類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或呼吸喹諾酮類(lèi)。

必要時(shí)可聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)或環(huán)丙沙星。

（2）若無(wú)銅綠假單胞菌感染可能因素，可選用無(wú)抗銅綠假單胞菌作用的三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或呼吸喹諾酮類(lèi)。

3. 劑量足

要求抗菌藥物使用劑量足。根據(jù) Johns Hopkins 抗菌藥物指南，常用劑量舉例如下

治療 48-72 h 評(píng)估療效，若臨床情況沒(méi)有改善，應(yīng)考慮更換抗生素。

4. 降階梯

當(dāng)治療有效，病人情況好轉(zhuǎn)或有明確病原學(xué)依據(jù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果改為針對(duì)性治療。

一般體溫正常 48-72 小時(shí)，收縮壓大于 90 mmHg，心率小于 100 次/分，呼吸頻率小于 24 次/分，不吸氧氧分壓正常，無(wú)其他并發(fā)癥，可以考慮停藥并出院。

1. 呼吸支持

呼吸支持是支持治療的核心。糾正缺氧和酸中毒是防治心腎功能損害的基礎(chǔ)。

入院后給予氧飽和度測(cè)試，若小于 93% 應(yīng)行血?dú)夥治?。根?jù)血?dú)夥治雠袛嗪粑ソ哳?lèi)型、糾正酸堿平衡，PaO2﹤60 mmHg 需要氧療。

對(duì)重癥感染誘發(fā) ARDS 患者應(yīng)注意進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定低潮氣量（6 ml/kg）。并適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜止痛和肌松治療。

對(duì)于單側(cè)肺炎的患者，還可通過(guò)體位變換使患側(cè)的肺部位置朝上，改善通氣狀況。

2. 營(yíng)養(yǎng)支持

在經(jīng)過(guò)早期有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）與血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿嚴(yán)重失衡得到初步糾正后及早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。

一般在有效的復(fù)蘇與初期治療 24-48 h 后考慮開(kāi)始。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先于腸外營(yíng)養(yǎng)。

3. 免疫支持

分析患者自身情況，免疫抑制時(shí)，可使用干擾素-γ（INF-γ），胸腺肽-α1，粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）等治療。

當(dāng)嚴(yán)重感染或合并感染性休克時(shí)，可予琥珀酸氫化可的松 300 mg/天或甲強(qiáng)龍 40-80 mg/天，感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥。免疫功能缺陷者禁用。

除以上治療外還應(yīng)注意引流、排痰、臟器功能支持、調(diào)節(jié)血糖、電解質(zhì)等。

密切關(guān)注心電監(jiān)測(cè)及循環(huán)指標(biāo)結(jié)果，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有早期休克癥狀時(shí)應(yīng)及早行液體復(fù)蘇。

遵循以上流程，重癥肺炎，你會(huì)治了嗎？