一、妊娠期心律失常的現(xiàn)狀 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　妊娠期子宮增大、腹壓增加、橫隔上移、心臟變?yōu)闄M位、孕6周后血容量逐漸增加伴外周血管阻力下降，致心搏量和心輸出量增加，交感系統(tǒng)和RAS系統(tǒng)活性增強(qiáng)，可導(dǎo)致妊娠期間并發(fā)心律失常。目前隨著妊娠年齡逐漸增大，高血壓、肥胖等心血管危險(xiǎn)因素增加，妊娠期心律失常的發(fā)病率也逐年增加［4-5]，而原有心律失常者其妊娠期常有心律失常發(fā)作加重［6]。目前國內(nèi)對(duì)于妊娠期心律失常的診治尚無指南與共識(shí)，亦缺乏相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估方案，且由于治療上幾乎所有抗心律失常藥物都通過胎盤屏障，可能導(dǎo)致孕婦及胎兒藥物副作用發(fā)生，往往導(dǎo)致患者心律失常不能得到及時(shí)、適度、安全有效的治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
二、妊娠期心律失常的危險(xiǎn)因素 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　妊娠期間，心臟為適應(yīng)妊娠、生育需要而發(fā)生改變（心輸出量和血容量增加、動(dòng)脈順應(yīng)性改變、血壓及外周阻力下降），從而影響心臟電信號(hào)傳導(dǎo)；既往心血管疾病（如：冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病等）可能因妊娠加重；隨著生活西方化，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖等心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素逐年增加；高齡產(chǎn)婦比例逐年增多。以上這些均是導(dǎo)致妊娠期心律失常發(fā)病率增加的危險(xiǎn)因素。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
三、妊娠期心律失常發(fā)生的機(jī)制［10] 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　1、為了適應(yīng)胎兒生長的需要，心血管系統(tǒng)發(fā)生適應(yīng)性生理改變，包括血容量增加、心排出量增加、心率增快。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　2、妊娠后，血液中兒茶酚胺濃度增加［7]，腺苷受體敏感性增加。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　3、由于血容量的增加導(dǎo)致心室舒張末期壓力增大，心房張力也隨之增大。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　4、內(nèi)分泌改變及妊娠后情緒變化可促使心律失常發(fā)作。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
四、妊娠期心律失常的診斷 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　妊娠期間出現(xiàn)心律失常的診斷主要靠普通心電圖及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。妊娠期出現(xiàn)心律失常后首先要明確心律失常的性質(zhì)（房性還是室性、快速還是緩慢），明確是否合并與心律失常相關(guān)的器質(zhì)性心臟病，同時(shí)也要排外其他系統(tǒng)疾病可能，如甲狀腺功能異常、病理性出血及炎癥等。應(yīng)同時(shí)完善心臟彩超等相關(guān)檢查，并仔細(xì)詢問既往是否有心律失常史及心律失常家族史，詢問是否有器質(zhì)性心臟病及手術(shù)史。懷孕后應(yīng)盡早進(jìn)行心電圖檢查，密切隨訪妊娠期婦女心電圖變化。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
五、妊娠期心律失常的分類 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　1、妊娠中多見早搏和室上速（PSVT），可在妊娠后首發(fā)，或是在妊娠后癥狀加重。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　2、妊娠中新發(fā)房顫（AF）和房撲(AFL)少見，多數(shù)患結(jié)構(gòu)性心臟病［8-9]，如心瓣膜病、先心病、高血壓性心臟病等。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　3、妊娠中新發(fā)室性心動(dòng)過速（VT）等室性心律失常少見，多見于致心律失常型右室心肌病、擴(kuò)張性或肥厚性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病和心肌炎等；特發(fā)性右室流出道室速、長QT間期綜合癥（LQTS）和Brugada綜合癥也可見于妊娠期；妊娠期間交感活性增加和合并低血鉀是誘發(fā)室性心律失常發(fā)作的重要因素。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　4、妊娠中緩慢型心律失常少見，分娩時(shí)Valsalva動(dòng)作可引起竇緩和竇停；妊娠后期子宮壓迫下腔靜脈，影響靜脈血回流，可能會(huì)出現(xiàn)反常性竇緩。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　5、妊娠中可見一度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）或二度AVB，多為房室結(jié)水平阻滯。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　6、三度AVB在妊娠中很少見。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
六、常用抗心律失常藥物分類以及對(duì)母體、胎兒的影響 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　1、I 類藥物 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。?）：奎尼?。嚎岫∈鞘褂冒踩o(jì)錄最長抗心律失常藥物，盡管偶有不良反應(yīng)報(bào)，適宜于寬QRS心動(dòng)過速急癥使用，但因其較強(qiáng)的致心律失常作用，現(xiàn)已少用，對(duì)孕婦及胎兒均有危害，妊娠期心律失常亦較少使用。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。?）：普魯卡因酰胺：普魯卡因酰胺與奎尼丁療效相似，但我國目前無此藥供應(yīng)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。?）：利多卡因?yàn)樽畛Ｓ每故倚孕穆墒СＫ幬铮瑢?duì)母親及胎兒相對(duì)安全有效，但大劑量作為麻醉藥物使用偶有不良反應(yīng)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。?）：美西律：美西律與利多卡因相似，小規(guī)模臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，其口服使用安全有效，甚至可用于哺乳期產(chǎn)婦，因?yàn)槿橹瓋?nèi)的含量很少。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。?）：普羅帕酮：普羅帕酮是我國最常用的抗心律失常藥物之一，對(duì)房性及室性心律失常均有效，但孕婦使用經(jīng)驗(yàn)較少，尤其是孕早期(12周內(nèi))，使用應(yīng)慎重，有研究證實(shí)其對(duì)胎兒有致畸作用。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　（6）：氟卡因：氟卡因?qū)μ菏疑纤侬熜?yōu)于地高辛或維拉帕米，起效快且安全，可作為胎兒室上速首選藥物。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　2、Ⅱ類藥物 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　β受體阻滯劑臨床使用廣泛，包括治療各種心律失常、高血壓、心肌病。但有研究顯示，其可導(dǎo)致胎宮內(nèi)發(fā)育遲緩，因此盡量避免在孕早期使用β受體阻滯劑。孕期如需使用，應(yīng)選擇高心臟選擇性β受體阻滯劑如美托洛兒和阿替洛爾，避免周圍血管擴(kuò)張及子宮收縮減弱。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　3、Ⅲ類藥物 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。?）：胺碘酮：胺碘酮對(duì)房性及室性心律失常有很好療效，但其能通過胎盤屏障，對(duì)胎兒甲狀腺組織有較強(qiáng)親和力，因此應(yīng)盡量避免在妊娠早期使用胺碘酮。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。?）：索他洛爾：索他洛爾被FDA推薦級(jí)別最高藥物，為B級(jí)推薦。研究顯示，索他洛爾對(duì)胎兒房撲、房顫效果優(yōu)于地高辛，但可通過胎盤屏障，哺乳期產(chǎn)婦使用時(shí)應(yīng)注意。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　（3）：伊布利特在孕婦中使用尚無報(bào)道，應(yīng)盡量避免。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　4、Ⅳ類藥物 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　鈣拮抗劑(主要是維拉帕米）是臨床最常使用抗心律失常藥，尤其對(duì)房性心律失常，盡管此類藥物孕婦使用相對(duì)安全，但是有致胎兒心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯及胎兒死亡報(bào)道。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　5、V類藥物 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　主要指腺苷和地高辛，這兩者作為抗心律失常藥物在臨床使用，腺苷終止室上速效果好且半衰期短，僅10S，未發(fā)現(xiàn)明顯心臟事件。但注意，其對(duì)患支氣管哮喘患者可誘發(fā)氣管痙攣。其中，孕婦使用地高辛經(jīng)驗(yàn)較多，是目前認(rèn)為最安全藥物，無論對(duì)妊娠期還是哺乳期婦女。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
七、常見妊娠期心律失常的治療［11-12] 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　1、室上性心動(dòng)過速 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。?）、房室結(jié)折返（AVNRT）及房室折返（AVRT)：用刺激迷走或調(diào)搏中止，無效者首選靜注腺苷，如不能終止，推薦靜注美托洛爾。癥狀重難耐受或心動(dòng)過速時(shí)血液動(dòng)力學(xué)改變明顯，則需預(yù)防再次發(fā)作，減少復(fù)發(fā)，地高辛和美托洛爾為一線選擇，還可用索他洛爾、氟卡尼或普羅帕酮。導(dǎo)管消融僅在特殊病例中使用。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。?）、局灶性房速（FAT）：FAT常伴結(jié)構(gòu)性心臟病，治療難于AVNRT或AVRT，常耐藥并有持續(xù)傾向，首選β受體阻滯劑和(或）洋地黃減慢心室率，以免發(fā)生心動(dòng)過速型心肌病。癥狀嚴(yán)重者可預(yù)防性使用氟卡尼、普羅帕酮或索他洛爾。胺碘酮僅在其他治療無效時(shí)才能使用。一般不推薦電復(fù)律，約有30％FAT可用腺苷中止。耐藥和難耐受者可考慮射頻消融治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　2、房顫/房撲 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　房顫/房撲并發(fā)快速心室率可導(dǎo)致母體和胎兒血液動(dòng)力學(xué)障礙，故應(yīng)盡量控制心室率，治療藥物首選β受體阻滯劑，地高辛也可使用。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者藥物復(fù)律可選擇靜注伊布利特或氟卡尼，靜脈注射普羅帕酮和新Ⅲ類藥物Vernakalant復(fù)律經(jīng)驗(yàn)甚少，僅在其他復(fù)律治療失敗后才能應(yīng)用；因胺碘酮對(duì)胎兒有毒性作用，不推薦應(yīng)用，除非其他選擇都失敗。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可選用電復(fù)律。一般復(fù)律后不繼續(xù)使用抗心律失常藥物維持竇律，除非AF易復(fù)發(fā)，預(yù)防復(fù)發(fā)可選β受體阻滯劑或氟卡尼。在對(duì)房顫/房撲進(jìn)行復(fù)律時(shí)，應(yīng)注意抗凝治療，否則易導(dǎo)致腦卒中發(fā)生，具體抗凝治療如下：（1）、房顫/房撲超過48h或不明發(fā)病時(shí)間， 都需抗凝治療3周后才能復(fù)律，復(fù)律后抗凝維持4周；（2）、因華法林可通過胎盤屏障，妊娠頭3個(gè)月抗凝應(yīng)用低分子肝素(LMWH) ，妊娠3個(gè)月后應(yīng)用華法林，到預(yù)產(chǎn)期前1個(gè)月改用低分子肝素，復(fù)律后抗凝維持4周；（3）、若房顫/房撲〈48 h，又無血栓栓塞危險(xiǎn)，在復(fù)律前后應(yīng)用靜脈注射肝素或皮下注射低分子肝素即可，復(fù)律后無需口服抗凝劑。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　3、室性心動(dòng)過速 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　妊娠期間無論何時(shí)發(fā)生室性心動(dòng)過速，只要血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，都應(yīng)立即電復(fù)律。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，QT間期正常，可靜注索他洛爾或普魯卡因胺中止VT發(fā)作。持續(xù)單形性VT血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需反復(fù)電復(fù)律，應(yīng)用β受體阻滯劑或氟卡尼又不能控制復(fù)發(fā),可選用胺碘酮，但需注意其對(duì)胎兒的副作用，因此不作首選推薦。妊娠期室性心動(dòng)過速可選β受體阻滯劑如美托洛爾作遠(yuǎn)期防治，如心臟無結(jié)構(gòu)異常也可應(yīng)用索他洛爾或I c類藥物防治。為維護(hù)孕婦安全，對(duì)難治性室性心動(dòng)過速，病因又不可逆，可安裝置ICD和（或）胺碘酮遠(yuǎn)期防治，但胺碘酮對(duì)胎兒可能有副作用。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　4、緩慢型心律失常 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。?）、竇房結(jié)功能障礙，如癥狀不明顯，無需治療，如果癥狀明顯，如頭暈、黑朦暈厥等，可行起搏治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。?）、房室傳導(dǎo)阻滯一般沒有必要在妊娠期行保護(hù)性起搏。伴有完全性AVB的孕婦經(jīng)陰道分娩不會(huì)有額外風(fēng)險(xiǎn)，除非有產(chǎn)科禁忌癥，如有心動(dòng)過緩和暈厥，分娩時(shí)可行臨時(shí)起搏治療，必要時(shí)可植入永久性起搏器治療，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、患者安全，特別是胎兒8周之后，可在超聲引導(dǎo)下植入起搏器。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
八、總結(jié) 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　1、妊娠期心律失常發(fā)生是多種因素所致，血容量增加，交感張力及敏感性增加均使原有心律失常加重或出現(xiàn)新心律失常。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　2、妊娠期心律失常治療涉及母體和胎兒安全，既要關(guān)注治療措施和抗心律失常藥物有效性，又要防止對(duì)胎兒帶來可能危害性。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　3、心律失常治療可導(dǎo)致胎兒危險(xiǎn)，因此在對(duì)心律失常治療時(shí)應(yīng)充分考慮可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，把握治療時(shí)間，權(quán)衡利弊。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
參考文獻(xiàn) 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
[1] Zipes DP，Carom AJ，Borrggrefe,M.et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmia and the the prevention of sudden cardiac death-utive summary：a report of the American College of Cardiology／American heart Association task force and the European society of cardiology guidelines(writing committee to develop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmia and the prevention of sudden cardiac death)develop in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm society .Eur Heart J.2006,27:2099-2140. 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
[2] European Heart Rhythm Association,European association for cardio-Thoracic surgery cam AJ，et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the task force for the management of atrial fibrillation of the European society of Cardiology(ESC) .Eur Heart J，2010．3I：2369-2429． 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
[3] European Society of Gynecology，Association for European Paediatric cardiology .German society for Gender Medicine，et al.ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy：the task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of cardiology(ESC).Eur heart J，2011，32：3147-3197． 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
[4] Harris Is.Management of pregnancy in patients with congenital heart disease[J].prog cardiovasc Dis.2011,53(4):305-311. 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
[5] Silversides CK,Siu Sc,sermer M,et al.CHAPTER60-Management of congenital Heart Disease in pregnancy.[M]//Robert HA,Med,Edward JB,et al.paediatric cardiology(Third Edition).philadelphia churchill livingstone,2010,1229-1239. 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
[6] Silversides CK,Harris L,Haber K,er al.Recurrence rates of arrhythmia during pregnancy in woman with previous tachy arrhythmia and impact on fetal and neonatal outcomes[J].AMJ cardiol,2006,97(8),1206-1212. 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
[7] Mcanulty JH,Arrhythmia in pregnancy[J],cardiol clin,2012,30(3):425-434. 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
[8] Trappe H.Emergency therapy of material and fetal arrhythmia during pregnancy[J].Emerg Traums shock.2010,3(2):153-159. 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
[9] Dicarlo MA,Dahlike J.Atrial fibrillation in pregnancy.Obslet Gynecol.2011,117.489-492. 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
[10] 許靜.妊娠期心律失常的發(fā)生機(jī)制及處理[J].中華心律失常學(xué)雜志,2014,18(4):260-262. 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
[11] 孔令云，郭繼鴻.妊娠期心律失常的治療[J].國際心血管雜志.2013,40(2):79-81. 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
[12] 蔣彬，蔣文平.妊娠期間心律失常的治療[J].中華心血管病雜志.2012,40(9):804-806. 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明