中醫(yī)書(shū)友會(huì)第841期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

作者/劉渡舟

編輯/王超

I導(dǎo)讀：胡老和劉老用柴胡桂枝干姜湯都提到了慢性肝炎的治療，區(qū)別在哪呢？另外中醫(yī)書(shū)友會(huì)曾經(jīng)發(fā)過(guò)的一篇文章胡希恕和劉渡舟都擅長(zhǎng)使用的一張方子里，作者對(duì)柴胡桂枝干姜湯病機(jī)的理解為“膽熱脾寒”，與劉老一致，大家可以比較閱讀。

　　PS：回復(fù)柴胡桂枝干姜湯查看胡希恕、劉渡舟等四位老師談本方的用法經(jīng)驗(yàn)。柴胡桂枝干姜湯

【藥物組成】

柴胡半斤 桂枝(去皮)三兩 干姜二兩 栝蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣(熬)二兩 甘草(炙)二兩

【煎服法】

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。

【適應(yīng)證】

(一)往來(lái)寒熱，胸脅滿微結(jié)，心煩，渴而不嘔，但頭汗出，小便不利，大便溏薄，脈弦而緩，舌淡苔白。

(二)《金匱》治瘧，寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。

【原文】

第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。

【方義】

本方即小柴胡湯減半夏、人參、生姜、大棗，加桂枝、干姜、牡蠣、栝蔞根而成。柴胡配黃芩，以和解少陽(yáng)之邪；桂枝、干姜、炙草補(bǔ)脾散寒，溫通陽(yáng)氣；栝蔞根生津止渴，配牡蠣以軟堅(jiān)開(kāi)結(jié)。不嘔，故去半夏；因氣化受阻，故去參棗之滯，而加桂枝、干姜之行。此方既解少陽(yáng)之邪，又能溫寒通陽(yáng)而行氣化。

【選注】

《醫(yī)宗金鑒》：“少陽(yáng)表里未解，故以柴胡桂枝合劑而主之，即小柴胡湯之變法也。去人參者，因其正氣不虛；減半夏者，以其不嘔，恐助燥也。加栝蔞根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡、加桂枝，以主少陽(yáng)之表；加牡蠣，以軟少陽(yáng)之結(jié)。干姜佐桂枝，以散往來(lái)之寒；黃芩佐柴胡，以除往來(lái)之熱，且可制干姜不益心煩也。諸藥寒溫不一，必需甘草以和之。初服微煩，藥力未及。復(fù)服汗出即愈者，可知此證非汗出不解也?！?/p>

【按語(yǔ)】

柴胡桂枝干姜湯證，可續(xù)發(fā)于太陽(yáng)病。如傷寒五六日，已發(fā)汗不愈，而又用攻下，以致邪陷少陽(yáng)，氣郁不舒，故胸脅滿微結(jié)；膽火上炎而灼津，故心煩、口渴；熱邪不得宣泄而上蒸，故但頭汗出；正邪紛爭(zhēng)，故往來(lái)寒熱；無(wú)關(guān)于胃，故不嘔；三焦氣機(jī)阻滯，故小便不利；內(nèi)傷脾寒，故見(jiàn)腹?jié)M或大便溏瀉。此證為膽熱而脾寒，故應(yīng)清少陽(yáng)之熱，兼溫太陰之寒，則柴胡桂枝干姜湯為宜。

本方為小柴胡湯加減而成。小柴胡湯有“胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實(shí)一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半，栝蔞根四兩”的加減法。今見(jiàn)心煩、口渴而不嘔，故減去人參、半夏，加栝蔞根以滋津液而勝熱。“若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣，”今脅下滿微結(jié)，即為痞硬之征，故去大棗加牡蠣?！叭粜南录隆⑿”悴焕?，去黃芩加茯苓”，今雖小便不利，但心下不悸而見(jiàn)煩，說(shuō)明是津少而有熱，并非內(nèi)有蓄水，故仍留黃芩以清熱。因無(wú)水邪，故不加茯苓。以干姜易生姜，并加桂枝，取其辛溫散結(jié)，溫中散寒以行氣津，故初服藥可見(jiàn)微煩。再服，表里和、陽(yáng)氣通、津液行，因而“汗出便愈”。

【方歌】

柴胡桂姜痛脅背，大便不實(shí)尿欠利；

陽(yáng)邪向陰氣化衰，柴芩姜桂草粉蠣。

長(zhǎng)沙方歌括：

八柴二草蠣干姜，芩桂宜三栝四嘗,

不嘔渴煩頭汗出，少陽(yáng)樞病要精詳。

【醫(yī)案選錄】

劉某，男，54歲?；几窝锥姑涀鳛a，不欲飲食，脅痛及背，服藥無(wú)數(shù)，效果不顯。某君請(qǐng)余為治。脈弦而緩，舌淡苔白，此乃肝病及脾，脾陽(yáng)先衰之象。為疏柴胡桂枝干姜湯。處方：柴胡12克，黃芩4.5克，炙甘草9克，干姜9克，桂枝9克，花粉12克，牡蠣12克。凡四服而腹脹與瀉俱止，飲食較前為多，精神亦有好轉(zhuǎn)。后以肝脾共調(diào)，佐以健脾利濕之品，肝功化驗(yàn)日趨正常而愈。(劉渡舟醫(yī)案)【中醫(yī)書(shū)友會(huì)（微信號(hào)zhongyishuyou）編校發(fā)表】