中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是PICU的常見病，也是導致死亡的重要原因之一。通常按解剖部位分為腦膜炎、腦炎或腦膜腦炎，按病原學又分為細菌性感染(如化膿性腦膜炎或腦炎)或無菌性腦膜炎或腦炎(如病毒性腦膜炎或腦炎、肺炎支原體腦炎等)，兒童病毒性腦炎常因癥狀的非特異性、非典型性及原因的多樣性導致誤診或延誤治療，也是嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最常見的類型，在PICU收治病種中僅次于肺炎，有較高的致死率和致殘率。

　　1　流行病學

　　國際上報道，急性腦炎的發(fā)病率為3.5/10萬—7.4/10萬，兒童顯著高于成人達16/10萬^[1]。英國一般人群發(fā)病率為1.5/10萬，兒童為2.8/10萬，而1歲以下發(fā)病率最高達8.7/10萬，男女發(fā)病無明顯差異(2.9/10萬vs.2.8/10萬)^[2]。我國沒有兒童腦炎發(fā)病率調查，但估計不會低于上述統(tǒng)計數(shù)字。國內一家PICU調查顯示，重癥病毒性腦炎占所有死亡兒童病因的19.9%，其在感染性疾病中僅次于重癥肺炎^[3]。病毒性腦炎中單純皰疹病毒性腦炎最為常見^[2]，在病因明確的腦炎中，單純皰疹病毒占22%，在單純皰疹病毒性腦炎中，兒童占19%，新生兒占4.8%。孫永梅等^[4]通過PCR方法檢測腦炎兒童患者腦脊液，發(fā)現(xiàn)在100例病毒性腦炎中，重癥26例，26例重癥腦炎中，單純皰疹病毒14例(53.85%)，說明單純皰疹病毒性腦炎是兒童重癥腦炎中最常見的原因之一。其次為帶狀皰疹病毒、腸道病毒、巨細胞病毒、EB病毒、人類單純皰疹病毒等常見于免疫缺陷的患者，流感、腺病毒等呼吸道病毒也占一定比例^[2,5]。在流行季節(jié)，蟲媒病毒如乙型腦炎也要高度警惕，每年可引起15 000例患者的死亡^[6]。在麻疹、流感、腮腺炎等流行期間也需注意相應病毒感染引起的腦炎。輪狀病毒、呼吸道合胞病毒引起的腦炎甚至重癥腦炎近來引起關注。劉春艷等[7]對北京兒童醫(yī)院的1 016例病毒性腦炎患兒進行回顧性分析，結果血清和(或)腦脊液病毒抗體陽性的病例380例(38.5%)，其中腸道病毒抗體陽性病例最多(44.7%)，其次是流行性腮腺炎病毒(35.3%)、單純皰疹病毒(15.5%)、風疹病毒(4.5%)、乙型腦炎病毒(2.9%)，1 016例中，有3例死亡。

　　2　診斷應注意的問題

　　病毒性腦炎的診斷要注意考慮是否為病毒性腦炎，病毒性腦炎的輕重及病毒性腦炎的可能病原，這些關系到治療決策的制定。

　　2.1　病毒性腦炎的診斷及鑒別診斷

　　臨床上，收治一例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者首先要確定是否是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或是否病毒性腦炎。典型病毒性腦炎不難診斷，通常有前驅感染癥狀，如發(fā)熱等感冒樣癥狀，隨后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、意識改變，部分患者有抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征(如肢體癱瘓、腦膜刺激征等)。腦脊液檢查對確定診斷及鑒別診斷有重要意義。典型病毒性腦炎患者腦脊液白細胞輕度增高，且分數(shù)以淋巴或單核細胞為主，蛋白輕度升高，通常糖和氯化物正常。但需注意如患者有顯著顱高壓或腦疝表現(xiàn)或影像學提示占位效應，則做腰椎穿刺要慎重，必要時需延緩或使用降顱壓藥后進行，放腦脊液也不可過快過多。病毒性腦炎影像學和腦電圖會有相應的異常改變，但有些患者前驅表現(xiàn)不明顯或不典型，如沒有顯著發(fā)熱或家屬未注意。另外，病毒性腦炎有部分患者腦脊液沒有顯著改變，此時診斷需要注意鑒別，要與各種腦病鑒別，如流感病毒相關性腦病、瑞氏綜合征、出血性休克性腦病、高血壓腦病等。當然即便腦脊液有異常還需注意與不典型化膿性腦膜炎及結核性腦膜腦炎鑒別，此外，還需注意與顱內占位、腦血管意外、各種遺傳代謝性腦病及各種中毒鑒別。所以，對不明原因意識障礙抽搐的患者應常規(guī)做腦影像學檢查及一些常規(guī)生化檢查，尤其對突發(fā)的意識障礙和抽搐患者要注意中毒的可能(如鼠藥、鎮(zhèn)靜藥等)。詳細詢問病史很重要，血生化有難以解釋的高乳酸血癥、高氨血癥、低血糖、酮尿等，要懷疑是否有先天遺傳代謝病。臨床上常有將顱內占位病變當腦炎治療，也有將中毒當做腦炎誤診誤治的。即便是考慮腦炎，還要注意是病毒直接侵襲造成的炎癥，還是病毒感染后引起的感染后腦炎，如急性播散性腦脊髓膜炎、亞急性硬化性腦炎(麻疹后腦炎)，此類常與病毒性腦炎不好鑒別，考慮與自身免疫有關；此外，自身免疫性腦炎近來也越來越引起關注，如抗NMDA腦炎，有些自身免疫性疾病可以侵襲到腦部，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕、川崎病、過敏性紫癜等。肺炎支原體腦炎也是常常需要與病毒性腦炎相鑒別的。當然，從病理上考慮，實際上某些病毒性腦炎既有病毒直接侵襲造成的損害^[8]，也有繼發(fā)的炎癥或免疫介導引起的損害，既有腦實質的損害也有腦血管的損害，所以，在診斷、治療上要考慮這些復雜的混雜因素，這也就是某些病毒性腦炎在抗病毒的基礎上還要同時使用激素或丙種球蛋白或給予血漿置換的原因，也是某些腦炎臨床表現(xiàn)出腦血管病變(顱內出血)甚至有占位效應的原因。

　　2.2　病毒性腦炎病情輕重的判斷

　　病情輕重的判斷很重要，決定治療的地點，是在普通病房治療還是需要ICU監(jiān)護，另外也決定是否采用積極的治療決策。病毒性腦炎存在以下問題時要考慮重癥腦炎最好收住PICU觀察治療，見下3。

　　2.3　病毒性腦炎的病原學判斷

　　可根據(jù)前驅表現(xiàn)、臨床特點，尤其是影像學特點及病原學檢查來判斷病原。皰疹病毒性腦炎可能看到口周的皰疹；水痘、麻疹、手足口病、皰疹性咽峽炎、風疹、腮腺炎等常提示感染的病原；呼吸道感染或繼發(fā)于腹瀉后要注意相應病毒(如呼吸道病毒或輪狀病毒等)；秋季蚊蟲多的季節(jié)要注意流行性乙型腦炎，流感流行季節(jié)要注意流感病毒相關性腦炎或腦病，是否有相應的病毒感染患者接觸史，臨床表現(xiàn)的輕重，EV71常常會引起急性肺水腫和循環(huán)衰竭，在流行季節(jié)需注意，乙型腦炎、皰疹病毒性腦炎常病情進展快、病情重。影像學對判斷病原有一定幫助，如皰疹病毒性腦炎90%可以有MRI表現(xiàn)異常^[9]，常侵犯顳葉，常有出血壞死性腦炎的影像表現(xiàn)，水痘帶狀皰疹病毒性腦炎影像上常累及腦血管，腸道病毒引起的腦炎通常臨床表現(xiàn)較輕，影像學表現(xiàn)通常在腦中線附近，如腦干、脊髓等部位。當然，最終確診靠實驗室檢查，腦脊液中查到病原是最可靠的診斷，可以病毒培養(yǎng)或PCR查到相應病原的DNA或RNA，或者從腦脊液中查到抗體，如果從腦脊液中查到IgM抗體對診斷意義較大，通常IgM抗體不能通過血腦屏障，而查到IgG抗體，若血腦屏障未破壞的情況下有意義，但若血腦屏障破壞，則需與血中IgG抗體效價做比較。此外，血中相應抗體檢測、呼吸道或消化道及其他部位病原學檢查對病原學確定有幫助。

　　3　重癥腦炎收住PICU的原因^[10]

　　3.1　昏迷或嚴重腦功能障礙

　　重癥病毒性腦炎常有嚴重意識障礙，輕者譫妄、嗜睡、昏睡，重癥昏迷甚至深昏迷，反映了腦嚴重損害導致腦功能嚴重障礙，昏迷程度越重，持續(xù)時間越長，預后越差，這種患者常容易發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭，隨時有生命危險，需要嚴密監(jiān)護。

　　3.2　驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)

　　驚厥發(fā)作尤其是驚厥持續(xù)狀態(tài)是病毒性腦炎收治PICU的一個重要原因，頻繁發(fā)作驚厥會導致多臟器功能障礙或衰竭，加重腦損害，也容易引起誤吸窒息，驚厥持續(xù)狀態(tài)需要使用鎮(zhèn)靜劑，這些都要求需在PICU內監(jiān)護下進行治療。

　　3.3　呼吸衰竭

　　呼吸衰竭是導致重癥腦炎死亡的重要原因之一，更多是中樞性呼吸衰竭所致(如腦疝或腦干受累)，胃內容物反流吸入或神經(jīng)肌肉麻痹無力或肺不張等也是重要原因，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭并予以輔助通氣是降低病死率的重要環(huán)節(jié)。

　　3.4　循環(huán)衰竭

　　某些重癥腦炎合并休克、嚴重心律失常(慢、快或異位節(jié)律如室性心律)，可能是中樞性(如重癥手足口病)，也可能同時合并心臟損害(腦心肌炎)。

　　3.5　合并其他臟器衰竭

　　某些腦炎患者同時合并腎功能衰竭、肝功能衰竭或嚴重彌散性血管內凝血等。

　　4　重癥病毒性腦炎的治療

　　4.1　抗微生物制劑

　　多數(shù)病毒性腦炎缺乏特異性有效的抗病毒藥物。

　　4.1.1　單純皰疹病毒

　　阿昔洛韋10 mg/kg，每8小時1次，14—21 d，早期應用可以改善預后，降低病死率，也是目前唯一得到循證醫(yī)學證據(jù)支持的藥物^[11,12]。因此，臨床高度懷疑單純皰疹病毒性腦炎時可經(jīng)驗性給予藥物，以免耽擱最佳治療時機。延遲治療會導致不良預后、并發(fā)癥增多。過早停藥也可能會導致復發(fā)。但使用大劑量或較長時間用藥可能導致腎損害，需密切注意觀察。也可選用更昔洛韋靜脈滴注5——10 mg/(kg·d)，連續(xù)10—14 d，但對于12歲以下兒童患者，應權衡利弊。

　　4.1.2　帶狀皰疹病毒

　　雖沒有臨床試驗支持帶狀皰疹病毒性腦炎使用抗病毒藥的療效，目前推薦可使用阿昔洛韋10—15 mg/kg，每8小時1次，14 d^[11]。對免疫缺陷或抑制的患者，療程需延長。

　　4.1.3　腸道病毒

　　目前尚無抗病毒藥物證實能夠有效治療腸道病毒性腦炎，在歐洲指南中推薦pleconaril作為嚴重腸道病毒性腦炎治療的一個選擇^[13]。目前國內應用較少。

　　4.1.4　人類單純皰疹病毒-6

　　可用膦甲酸60 mg/kg，12小時1次。

　　4.1.5　巨細胞病毒

　　更昔洛韋(5 mg/kg，每8小時1次)與膦甲酸聯(lián)合治療用于巨細胞病毒性腦炎。

　　4.1.6　流感病毒

　　奧斯他維(oseltamivir)，早期應用可能改善流感病毒性腦炎的預后，一般療程5 d。

　　4.1.7　其他

　　丙種球蛋白可能提供一些抗體或病毒特異性抗體，有一定抗病毒作用，干擾素可增加機體抗病毒的能力。此外某些中藥有一定抗病毒作用。

　　4.2　支持治療

　　4.2.1　繼發(fā)性腦損傷的預防和治療^{[14,15,16,17,18]}

　　低血壓、低氧血癥、顱內壓增高、高血糖及低血糖、高體溫、貧血和離子紊亂、驚厥等都使腦炎患者腦損害進一步加重。因此，要糾正以上不利因素，并盡可能按目標導向治療達到要求，平均動脈壓應略微偏高，維持>80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以上，以滿足腦灌注壓能維持在較高的水平(>60 mmHg)，但過高的血壓對腦不利，應控制；改善通氣是很重要的，必要時使用機械通氣使PO2維持在80—120 mmHg; PCO2 34—40 mmHg；應控制體溫<38 ℃；血紅蛋白應維持在>80—90 g/L；可用胰島素維持血糖在110—180 mg/dl。

　　4.2.2　腦水腫和顱內高壓的治療^{[19,20,21,22,23,24,25,26]}

　　腦水腫、腦組織移位及腦疝是腦炎的潛在并發(fā)癥，顱高壓也常見。應避免加重顱高壓的因素：床頭抬高30°，盡量避免頭低腳高位；避免低鈉血癥，必要時使用高張鈉；靜脈輸液用藥不要用低張性的；影像學若提示占位效應，建議直接監(jiān)測顱內壓。即使頑固性顱高壓經(jīng)積極治療可取得好的預后，積極治療包括深度鎮(zhèn)靜、高滲藥物(甘露醇、高張鹽)、亞低溫，必要時外科開顱減張，腰大池穿刺，目標控制顱內壓<20 mmHg。筆者對頑固性顱高壓的腦炎患者采用腰大池穿刺降低顱內壓，挽救了一些患者的生命。

　　4.2.3　驚厥和驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療

　　驚厥>5 min或反復發(fā)作，發(fā)作間期意識不恢復稱驚厥持續(xù)狀態(tài)。驚厥持續(xù)狀態(tài)會產(chǎn)生各種全身并發(fā)癥，導致肌溶解、乳酸酸中毒或吸入，會加重腦損害，驚厥持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時間越長，越難控制[27,28]。因此，及時控制驚厥非常重要[28]。咪唑安定、安定、水合氯醛、魯米那、丙泊酚都是經(jīng)常選用的藥物，通常首先給予靜脈安定或咪唑安定，效果不佳可加用魯米那等，重者常需要深度鎮(zhèn)靜，持續(xù)靜脈輸注咪唑安定等藥物，或加用丙泊酚、氯胺酮等，此時需要在氣管插管機械通氣維持通氣的情況下使用。驚厥頑固，也可給予肌肉松弛劑，雖不能根本控制驚厥，但可以減少持續(xù)驚厥引起的消耗增加和并發(fā)癥的發(fā)生。大劑量鎮(zhèn)靜時需注意評估，是鎮(zhèn)靜過量還是腦功能障礙加重，必要時行腦電、腦血流或腦氧監(jiān)測等。注意無抽搐的驚厥持續(xù)狀態(tài)，EEG監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)無抽搐的癲癇持續(xù)狀態(tài)很重要，因為這種狀態(tài)不處理，同樣加重腦損害。

　　4.2.4　激素

　　目前，國際上并不主張常規(guī)使用腎上腺皮質激素，對于皰疹病毒或帶狀皰疹病毒性腦炎合并血管性水腫或血管病變或有腫塊效應時可使用。對單純皰疹病毒性腦炎，皮質激素與阿昔洛韋合用較單用阿昔洛韋效果好，使用激素未增加病毒復制。地塞米松或甲潑尼龍均可，必要時可以沖擊治療，但是療程應該短，一般3—55d^{[29,30,31,32,33,34]}。

　　4.2.5　呼吸支持

　　重癥腦炎常合并呼吸衰竭，機械通氣可顯著降低病死率，使用呼吸機應避免過度通氣，也不能使用允許性高碳酸血癥通氣策略。

　　4.2.6　繼發(fā)感染的預防

　　重癥腦炎常深昏迷，缺少氣道保護機制，住院時間長，有創(chuàng)操作多，尤其容易合并呼吸機相關性肺炎，此外，褥瘡、尿路感染也是常見的并發(fā)癥，需注意預防。

　　4.2.7　液體及營養(yǎng)支持

　　重癥腦炎常有腦水腫，急性期應注意限制液體入量，在維持循環(huán)穩(wěn)定、維持血壓正常的前提下，盡量減少液體攝入。另外，給予恰當?shù)臓I養(yǎng)及熱卡對疾病恢復有益。

　　4.3　免疫調節(jié)^[35,36]

　　4.3.1　丙種球蛋白

　　雖缺少大樣本的臨床試驗支持，對重癥腦炎患者可給予大劑量丙種球蛋白沖擊以減輕自身免疫反應及炎癥反應導致的損傷。

　　4.3.2　血液凈化

　　血漿置換或連續(xù)血液凈化方法可用于有自身免疫機制損傷的腦炎，可清除自身抗體或炎癥介質，當然對合并肝腎功能損害的患者也是一種有效的支持療法。

　　4.4　康復

　　腦炎恢復期可行高壓氧治療，對腦功能恢復有幫助，此外，功能鍛煉、物理治療等也有助于神經(jīng)功能的恢復。

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