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超聲導(dǎo)向的休克快速診斷方案：容量池的評(píng)估“容量池充盈”：下腔靜脈和頸靜脈直徑及吸氣塌陷的評(píng)估第二步，是臨床中如何根據(jù)RUSH方案評(píng)估低血壓患者的有效循環(huán)血容量以及相應(yīng)的檢查區(qū)域（圖7）。通過首先檢查下腔靜脈可以無創(chuàng)性地評(píng)估血管內(nèi)容量。一個(gè)準(zhǔn)確定位和評(píng)估下腔靜脈的有效方法是將探頭從上腹部位置移到劍下標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面，首先看到的是右室。探頭向下并朝向脊柱旋轉(zhuǎn)，找到下腔靜脈的右心房入口。入口下方，且縱穿肝臟即為下腔靜脈，尤其要注意三條肝靜脈匯入下腔靜脈處。目前推薦的下腔靜脈測(cè)量點(diǎn)是位于三條肝靜脈匯聚下方，距離下腔靜脈與右心房連接處約2cm處。短軸切面在下腔靜脈呈橢圓形時(shí)測(cè)量比較準(zhǔn)確，這樣可以避免使測(cè)量值過小，即所謂的容積效應(yīng)。下腔靜脈還可以通過長(zhǎng)軸切面進(jìn)行評(píng)估，這樣可以使測(cè)量更準(zhǔn)確。在這個(gè)切面上，探頭從劍下四腔心切面轉(zhuǎn)到劍下兩腔心切面，這時(shí)探頭處于垂直方向，探頭指示點(diǎn)朝前。在這個(gè)切面上，首先看到管壁厚和有搏動(dòng)性的主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，比下腔靜脈位置深。將探頭稍向患者右側(cè)移動(dòng)即可以看到下腔靜脈。由于下腔靜脈與主動(dòng)脈相鄰，所以可以看到下腔靜脈具有搏動(dòng)性，這是因?yàn)殪o脈管壁容易受到直接壓力的影響。彩色多普勒超聲可以進(jìn)一步區(qū)別主動(dòng)脈和下腔靜脈：主動(dòng)脈具有搏動(dòng)性，而下腔靜脈血流具有隨呼吸改變的時(shí)相性。
圖 7. RUSH 第二步. 容量池（容量狀態(tài)）的評(píng)估 IVC exam, 下腔靜脈; FAST views (快速創(chuàng)傷重點(diǎn)部位超聲), 右上腹部，左上腹部和恥骨聯(lián)合； lung exam, （肺部檢查）氣胸和肺水腫.患者呼吸時(shí)，在吸氣相下腔靜脈出現(xiàn)正常的塌陷現(xiàn)象，這是因?yàn)槲鼩鈺r(shí)胸腔產(chǎn)生的負(fù)壓促使血流從腹部流向胸腔（見圖8）?；颊哂昧ξ鼩鈺r(shí)這種變化更加明顯。M型多普勒可以顯示下腔靜脈內(nèi)徑在患者呼吸周期的動(dòng)態(tài)變化。（圖9）圖9：下腔靜脈吸氣試驗(yàn)：M型多普勒顯示塌陷有研究通過心內(nèi)導(dǎo)管證實(shí)下腔靜脈內(nèi)徑和隨呼吸變異百分比與中心靜脈壓之間的相互關(guān)系。較小直徑的IVC（＜2cm直徑）伴吸氣塌陷率超過50%大致相當(dāng)于CVP＜10cmH2O。這種現(xiàn)象可見于低血容量和分布性休克。較大直徑的IVC（＞2cm直徑）伴吸氣塌陷＜50%對(duì)應(yīng)超過10cmH2O的CVP（圖10）。這種現(xiàn)象可見于心源性和梗阻性休克。新出版的美國超聲心動(dòng)圖指南支持通過對(duì)下腔靜脈內(nèi)徑和塌陷的評(píng)估來判斷中心靜脈壓，但是建議為壓力測(cè)量限定具體范圍。推薦中認(rèn)為直徑小于2.1cm的下腔靜脈用力吸氣時(shí)塌陷大于50%時(shí)相當(dāng)于正常中心靜脈壓3mmHg（范圍0-5 mmHg），而直徑大于2.1cm的下腔靜脈用力吸氣時(shí)塌陷小于50%時(shí)相當(dāng)于中心靜脈壓大于15mmHg（范圍10-20mmHg）。當(dāng)下腔靜脈直徑和塌陷不符合這些情況時(shí)，可以取中間值8 mmHg（范圍5-10 mmHg）。圖10.下腔靜脈吸氣試驗(yàn)：高的心臟充盈壓。Superior:上方；inferior：下方；Liver:肝臟；Inferior Vena Cava:下腔靜脈；Heart:心臟.但有2點(diǎn)需要警惕。第一個(gè)警惕是在進(jìn)行超聲評(píng)估前接受血管舒張劑和/或利尿劑治療的患者，由于最初的生理狀態(tài)已發(fā)生改變，其IVC可以比接受治療前更小。第二個(gè)警惕是針對(duì)存在氣管插管并接受正壓通氣的患者。在此類患者，IVC的隨呼吸的運(yùn)動(dòng)是相反的，在整個(gè)呼吸周期中，IVC的順應(yīng)性降低且更加擴(kuò)張。但是，此類患者中依然可以獲得重要的生理數(shù)據(jù)，比如IVC直徑與液體反應(yīng)性的相關(guān)性隨著時(shí)間而增加。
然而，除了通過單純測(cè)量下腔靜脈外，更有效的方法是通過觀察臨床復(fù)蘇治療后直徑隨呼吸的變化，直接評(píng)估患者生理的實(shí)時(shí)變化。隨著靜脈液體輸入，觀察到下腔靜脈直徑由小變大、吸氣時(shí)塌陷程度由大變小，提示中心靜脈壓增高及血容量增多。相反的，心源性休克患者治療后下腔靜脈直徑變小并且隨呼吸塌陷增加，提示中心靜脈壓降低，沿Frank-Startling曲線左移，改善并提高了心輸出量。
也可以用超聲檢查頸內(nèi)靜脈來進(jìn)一步評(píng)估血管內(nèi)容量。使患者頭部置于30度位置對(duì)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行觀察評(píng)估。首先在短軸切面使用高頻線陣探頭觀察頸內(nèi)靜脈，然后旋轉(zhuǎn)探頭至長(zhǎng)軸切面對(duì)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。頸部上方呈新月形的位置即靜脈壁相接觸的地方。和下腔靜脈類似，也可以通過觀察頸靜脈呼吸周期中塌陷來進(jìn)行評(píng)估。頸靜脈擴(kuò)張及呈新月形靜脈塌陷位置較高，這些提示中心靜脈壓增高39.94。結(jié)合頸內(nèi)靜脈和下腔靜脈資料可以更全面評(píng)估有效血管容量。與IVC評(píng)估相結(jié)合可以更有效地評(píng)估有效血容量。在一些對(duì)下腔靜脈或頸靜脈評(píng)估困難的患者中，用更先進(jìn)的組織多普勒測(cè)量二、三尖瓣和右心室壁可以更有效地評(píng)估右心壓力和中心靜脈壓。
FAST方案（創(chuàng)傷的超聲重點(diǎn)評(píng)估）和胸腔積液評(píng)估：“容量池泄露”
一旦確定了患者的血容量狀態(tài)，下一步評(píng)估容量就是尋找“容量池的異常泄露”。容量泄露是指下列導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變的3種情況：血液流失，液體外滲，或其他病理性液體積聚。在發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)，臨床醫(yī)師必須迅速判定是否存在腹腔出血或胸腔出血，這些作為容量泄露的結(jié)果將引起低血容量性休克。在非創(chuàng)傷情況下，腹腔和胸腔多余液體的積聚提示“容量池超負(fù)荷”，原因可能是心臟、腎臟和（或）肝臟功能衰竭。然而，很多腹腔和胸腔積液的患者血管容量實(shí)際已經(jīng)明顯減少，這會(huì)使臨床表現(xiàn)變得更加復(fù)雜。通過測(cè)量下腔靜脈和頸靜脈評(píng)估血管容量狀態(tài)，再加上前面所提到的發(fā)現(xiàn)，可以很好的解釋這些情況。在感染狀態(tài)下，肺炎可能會(huì)伴發(fā)復(fù)雜的胸膜腔積液，腹水也可以導(dǎo)致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。根據(jù)具體的臨床病情，腹膜腔內(nèi)少量的積液也可以是提示有可能導(dǎo)致膿毒癥的腹腔膿腫的圖像。
無論是創(chuàng)傷還是非創(chuàng)傷狀態(tài)下，腹膜腔都很容易使用床旁超聲來評(píng)估是否存在腹腔積液。這種評(píng)估可以使用FAST檢查流程來完成。這個(gè)流程包括了雙側(cè)上腹部和盆腔的潛在間隙。特殊的切面包括：肝腎間隙（肝腎隱窩，或者M(jìn)orison pouch），脾周間隙（perisplenic space）和膀胱周圍及后面的區(qū)域（直腸膀胱/直腸陰道隱窩，或者Douglas隱窩）。在上面這3個(gè)潛在間隙中，任何一個(gè)地方存在黑色或無回聲的區(qū)域均提示存在腹腔內(nèi)游離液體（圖11）。這3個(gè)區(qū)域是患者仰臥時(shí)腹腔位置最低的區(qū)域，也是游離液體最容易集聚的區(qū)域。因?yàn)镕AST檢查有賴于游離液體集聚于這些相關(guān)的區(qū)域，所以在進(jìn)行探查時(shí)必須考慮到患者的體位因素。頭低足高位會(huì)促使液體轉(zhuǎn)移到上腹部，而直立位時(shí)液體將轉(zhuǎn)移至盆腔。
 FAST方案通?？梢园l(fā)現(xiàn)最少250ml-620ml范圍的腹腔積液，但也有報(bào)道最少量為100ml的積液。多少量的液體能夠被檢出到依賴于操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)和積液的位置，盆腔切面最易于檢出少量液體。FAST方案報(bào)道的總體的敏感性和特異性據(jù)大約各為79%和99%。
在被稱為擴(kuò)展的FAST（extended FAST）或者E-FAST的方案中，超聲可用于評(píng)估胸腔內(nèi)游離液體（胸腔積液或血胸）。這個(gè)評(píng)估經(jīng)胸腔切面等很容易完成。在肝腎和脾周切面中，將超聲探頭置于膈肌上方可以發(fā)現(xiàn)胸腔積液。發(fā)現(xiàn)液體后，將探頭向頭部移動(dòng)1-2個(gè)肋間，可以提供更好的胸腔切面以探查胸腔大量積液。膈肌上方正常的圖像，胸腔內(nèi)是沒有液性暗區(qū)，可以看到移動(dòng)的肺。當(dāng)存在積液或血胸時(shí)，膈肌上方的正常圖像被黑色的或無回聲的區(qū)域取代。也可能看到漂浮在胸腔內(nèi)液體中肺臟（圖12）。肺常被液體壓縮，產(chǎn)生“肝樣變”，或者液體中的肺看起來像實(shí)質(zhì)器官，比如肝的征象。文獻(xiàn)支持床旁超聲用于胸腔積液或者積血的檢測(cè)。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)急診超聲診斷血胸的敏感性超過92%，特異性幾乎100%。將患者頭部輕度抬高可以促使胸腔內(nèi)液體集聚于膈肌上方，增加檢查的敏感性。
圖12，左上腹：胸腔積液。Superior:上方；inferior：下方；pleurai effusion:胸腔積液；lung：肺；spleen:脾；diaphragm:膈肌。存在或懷疑創(chuàng)傷史的低血壓患者如果腹膜腔或胸膜腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)游離液體，首先應(yīng)考慮出血，從而診斷低血容量休克。雖然在這樣的病例中常有明確的外傷史，但是有的創(chuàng)傷可能是隱匿的或者輕微的，這時(shí)診斷就變得很困難。一種隱匿創(chuàng)傷情況是由于脾臟體積增大而質(zhì)脆引起遲發(fā)型脾破裂，例如傳染性單核細(xì)胞增多癥。雖然這種情況比較罕見，但是由于輕微的外傷就會(huì)導(dǎo)致出血，所以很容易被患者和臨床醫(yī)師忽視?？涨慌K器破裂時(shí)腸腔內(nèi)容物的漏出、膀胱破裂時(shí)尿液漏出都可表現(xiàn)為腹腔內(nèi)游離液體。
非創(chuàng)傷情況也可以導(dǎo)致失血性休克，一定要注意鑒別診斷。在生育期女性中，異位妊娠破裂和黃體囊腫破裂出血是2個(gè)不能忽略的疾病。在老年患者中，腹主動(dòng)脈瘤偶爾會(huì)破裂入腹腔，胸主動(dòng)脈瘤也可能破入胸腔內(nèi)。失血性休克的診斷一旦明確，應(yīng)立即輸血和外科手術(shù)治療，或者動(dòng)脈造影介入治療。
在非創(chuàng)傷患者中，腹水和胸腔積液與出血類似，但表現(xiàn)為黑色或無回聲的液體集聚。肺炎可以產(chǎn)生大量胸腔積液和/或膿胸?？梢酝ㄟ^病史、臨床查體和胸片來鑒別血液和其它的液體。有時(shí)候可能某些特征性的超聲結(jié)果可以幫助診斷。在出血的情況下，表現(xiàn)為混合回聲，無回聲的新鮮血液和有回聲的血凝塊。在肺炎旁胸腔積液或自發(fā)性細(xì)菌感染性腹膜炎中，液體回聲可以有輕微改變，即有更多有回聲的碎片漂浮在液體中。在膿胸中也可以發(fā)現(xiàn)氣泡，這提示液體可能有感染。床邊超聲在這些病例中作用非常大，可以幫助臨床醫(yī)師決定是否需要和安全地進(jìn)行胸腔積液或腹腔積液的緊急引流。抽取的液體的化驗(yàn)結(jié)果可以指導(dǎo)患者的進(jìn)一步治療，例如除了應(yīng)用抗生素，更明確的外科（引流）治療使抗感染治療更加有效。
雖然張力性氣胸引起休克的確切機(jī)制仍存爭(zhēng)議，但一直以來大家認(rèn)為其可引起梗阻性休克。理論依據(jù)是，嚴(yán)重升高的胸腔內(nèi)壓引起縱隔移位，從而在右心房入口處扭曲和壓迫上下腔靜脈，減少回心血量。不管確切的機(jī)制如何，氣胸的診斷才是至關(guān)重要的。盡管張力性氣胸在胸片上有典型表現(xiàn)，但等待胸部影像學(xué)檢查的同時(shí)不應(yīng)延誤治療，床旁超聲可以在數(shù)秒鐘內(nèi)診斷張力性氣胸。超聲診斷氣胸必須依賴于氣體，游離氣體（氣胸）較正常充氣肺組織輕，因此氣體易積聚在胸腔的上肺（非重力依賴區(qū)），所以，仰臥位時(shí)常在患者前胸發(fā)現(xiàn)氣胸，而直立位時(shí)在肺尖部位最明顯。眾多研究已經(jīng)表明，診斷氣胸，超聲較仰臥位胸片更敏感，不同的研究得出其敏感性為86%-100%，特異性為92%-100%。張教授和他的團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，超聲診斷外傷性氣胸的敏感性為86%，相比之下，胸片的敏感性為27%；此外，該研究中提到，獲得超聲檢查結(jié)果的平均時(shí)間為2.3分鐘，而胸片需要的平均時(shí)間為19.9分鐘。
為便于超聲尋找氣胸，患者應(yīng)取仰臥位，把高頻線陣探頭或相控探頭放在鎖骨中線大約第3-5肋間，就可以看到胸膜線，胸膜線距離肋骨下約0.5cm處，呈水平回聲線，該線由緊密接觸的臟層和壁層胸膜組成。在正常肺，當(dāng)患者呼吸時(shí)，可見臟壁層胸膜間相互滑動(dòng)，閃閃發(fā)光(圖 13)。 有肺滑動(dòng)征存在，即可排除氣胸診斷。M-型多普勒可以動(dòng)態(tài)展現(xiàn)肺滑動(dòng)征的運(yùn)動(dòng)，正常的聲像圖是“海灘上的波浪”（沙灘征），因前胸壁無運(yùn)動(dòng)，在近場(chǎng)表現(xiàn)為線型的“波浪”，而肺的運(yùn)動(dòng)在遠(yuǎn)場(chǎng)表現(xiàn)為“沙灘”見圖 14)。當(dāng)有氣胸存在時(shí)，氣體積聚在壁層與臟層胸膜之間，超聲圖像上肺滑動(dòng)征消失，此時(shí)胸膜線僅由壁層胸膜組成，可見一條靜止線，M-型多普勒透過胸部時(shí)，回聲表現(xiàn)為重復(fù)的水平線樣聲像，缺乏肺滑動(dòng)征或“沙灘征”(見圖 14).。雖然肺滑動(dòng)征的存在足以排除氣胸，但是肺滑動(dòng)征的消失除了氣胸之外，還可見于其它情況，例如COPD并發(fā)肺大皰，肺炎實(shí)變，肺不張或氣管插管。因此，肺滑動(dòng)征的消失，特別是僅僅局限在一個(gè)肋間隙時(shí)，并不能作為氣胸的診斷依據(jù)。操作醫(yī)師應(yīng)該在更多的肋間隙上進(jìn)行掃描，在前胸壁及兩側(cè)多移動(dòng)探頭，以提高檢查的可靠性，同時(shí)該做法也有助于找到肺點(diǎn)，即胸腔中未完全被氣胸填充的區(qū)域，聲像上表現(xiàn)為一側(cè)有肺滑動(dòng)征，另一側(cè)則無。
 圖 14. M-超：正常肺（左）與氣胸（右）對(duì)比，左側(cè)海灘征，右側(cè)平流層征另一個(gè)聲像圖-彗尾征，可見于正常肺，氣胸時(shí)消失，它是由不規(guī)則的肺表面產(chǎn)生的混響形成的，這一聲像表現(xiàn)為一條垂直的回聲線，起自胸膜線，向下延伸至肺組織。存在慧尾征即可排除氣胸診斷，肺滑動(dòng)征和慧星尾征的同時(shí)消失強(qiáng)烈提示氣胸的可能。在合并原因不明的休克時(shí)，EP應(yīng)高度懷疑張力性氣胸存在的可能，并考慮立即穿刺減壓，隨后應(yīng)考慮胸廓造口術(shù)。 肺水腫常伴有心源性休克，心功能減弱導(dǎo)致肺淤血，容量（池）超負(fù)荷?？墒桥R床體征可能會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)師，例如肺水腫的患者可伴有哮鳴音，而不是啰音，甚至可能是相對(duì)清晰的呼吸音。超聲可以迅速看見肺，幫助EP立即作出正確的診斷，雖然它是一個(gè)相對(duì)較新的理念，但超聲已經(jīng)被證明有助于肺水腫的診斷，肺水腫的超聲征象與胸片有很好的相關(guān)性。
超聲評(píng)估肺水腫時(shí)，通常使用相陣探頭在第2-5肋間隙前側(cè)胸壁進(jìn)行掃描。超聲發(fā)現(xiàn)肺水腫時(shí)可以看到肺部一個(gè)彗星尾樣的特定偽像，即B線（圖15）。這些B線表現(xiàn)為一系列彌散的明亮的，起源于胸膜線并且呈扇形向胸腔投射的回聲線（稱為肺火箭征）。正常肺部的彗星尾偽像小并會(huì)在胸膜線下幾厘米之內(nèi)衰減并小時(shí)，與此相比，肺水腫中的B線更明顯并且延伸至超聲圖像的遠(yuǎn)場(chǎng)（而無衰減）。B線產(chǎn)生是由于滲出的液體積聚在肺間質(zhì)造成肺小葉間隔增厚。B線加上心肌收縮減弱和下腔靜脈擴(kuò)張，根據(jù)這些，臨床醫(yī)師可以考慮肺水腫的存在并采用正確的治療。有趣的是，患者超聲圖像上胸壁上B線數(shù)目隨著治療而減少，這與臨床情況改善相關(guān)，也和肺水的絕對(duì)數(shù)量減少相關(guān)。
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