作者：美國(guó)微生物學(xué)會(huì)臨床微生物組主席 ELLEN JO BARON

翻譯：西安市第九醫(yī)院 董宏亮

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

腹腔內(nèi)感染

　　大多數(shù)腹內(nèi)感染，如膽管炎和憩室炎，是由于腸道革蘭氏陰性菌所致，最常見(jiàn)的為大腸桿菌，但克雷伯氏菌或變形桿菌也是可能原因，腸球菌和厭氧菌，特別是脆弱類(lèi)桿菌，也很常見(jiàn)。發(fā)生在用抗生素治療住院病人，腸道菌群的改變，可導(dǎo)致感染綠膿桿菌和念珠菌屬的風(fēng)險(xiǎn)增加。許多腹內(nèi)感染，特別是膿腫，為多種菌同時(shí)感染。

抗菌藥物選擇

　　經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)覆蓋腸道革蘭氏陰性桿菌和脆弱類(lèi)桿菌。單一療法選擇哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林鈉/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類(lèi)是合理的第一選擇。過(guò)去使用的頭孢西丁，對(duì)脆弱擬桿菌療效不再可靠。氟喹諾酮（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星）加甲硝唑治療厭氧菌，替加環(huán)素可單獨(dú)用于治療β-內(nèi)酰胺過(guò)敏的病人。菌血癥被認(rèn)為是從膽道感染而來(lái)，一些醫(yī)生會(huì)使用哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦，聯(lián)合或不聯(lián)合使用氨基糖苷類(lèi)來(lái)治療。在嚴(yán)重疾病患者和那些長(zhǎng)期住院的患者，治療應(yīng)包括針對(duì)假單胞菌。合理的選擇包括一個(gè)抗假單胞菌青霉素類(lèi)（哌拉西林/他唑巴坦）；或一種碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南或美羅培南）；或頭孢他啶，頭孢吡肟，氨曲南或環(huán)丙沙星，每種加甲硝唑以針對(duì)治療脆弱類(lèi)桿菌。氨基糖苷類(lèi)可以添加到以上任一方案。

　　難辨梭菌是抗生素相關(guān)性腹瀉最常見(jiàn)的可識(shí)別的原因。近年來(lái)，更多流行毒株的出現(xiàn)，可能與廣泛使用氟喹諾酮類(lèi)藥物有關(guān)，導(dǎo)致艱難梭菌相關(guān)性腹瀉發(fā)病率增加（CDAD）?？诜紫踹蚩捎糜谥委熭p度或中度艱難梭菌相關(guān)性腹瀉。嚴(yán)重的疾病患者和那些對(duì)甲硝唑有延遲反應(yīng)的患者可以口服萬(wàn)古霉素。第一次復(fù)發(fā)的艱難梭菌相關(guān)性腹瀉可以用甲硝唑或萬(wàn)古霉素治療，但多次復(fù)發(fā)，應(yīng)長(zhǎng)期漸緩減量口服或使用脈沖劑量的萬(wàn)古霉素。

膿毒綜合征　　

　　治療膿毒綜合征，應(yīng)根據(jù)可能的感染源、合適的臨床標(biāo)本革蘭氏染色涂片所見(jiàn)、病人的免疫狀況、本地區(qū)細(xì)菌的耐藥性模式來(lái)選擇藥物。

抗菌藥物選擇

　　三代或四代頭孢菌素（頭孢噻肟，頭孢唑肟，頭孢曲松鈉，頭孢他啶、頭孢吡肟），哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林鈉/克拉維酸鉀，亞胺培南，美羅培南，或氨曲南可用于治療大多數(shù)革蘭陰性桿菌造成的敗血癥。頭孢他啶對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用較弱。除頭孢他啶和頭孢吡肟外其他頭孢菌素類(lèi)對(duì)銅綠假單胞菌作用有限。哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南和美羅培南對(duì)銅綠假單胞菌和厭氧菌作用效果很好。氨曲南對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌或厭氧菌效果較好。

　　對(duì)成年人威脅生命的敗血癥的初始治療，醫(yī)療信件顧問(wèn)推薦三代或四代頭孢菌素（頭孢噻肟，頭孢曲松鈉，頭孢他啶、頭孢吡肟），哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南或美羅培南，加萬(wàn)古霉素或再加氨基糖苷類(lèi)（慶大霉素，妥布霉素、丁胺卡那霉素）。然而，最近的一項(xiàng)Mate分析沒(méi)有發(fā)現(xiàn)增加的氨基糖苷類(lèi)對(duì)治療有益處。

　　當(dāng)懷疑為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)必須在病原體確定之前開(kāi)始治療，可以聯(lián)合使用頭孢曲松和萬(wàn)古霉素；一些醫(yī)療信顧問(wèn)也會(huì)添加低劑量慶大霉素。

　　重組人活性蛋白C（xigris）是偶爾用于結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)療法治療嚴(yán)重?cái)⊙Y，但它的使用受到很多的標(biāo)準(zhǔn)限制，而且有嚴(yán)重的副作用，如出血，尤其是顱內(nèi)出血。大多數(shù)醫(yī)療信件顧問(wèn)只在最嚴(yán)重但沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者上使用。作為一種治療措施，其最終成本效益和在兒童身上的使用受到質(zhì)疑。

　　發(fā)熱和粒細(xì)胞減少癥----經(jīng)驗(yàn)治療中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)熱患者，頭孢他啶，亞胺培南，美羅培南、頭孢吡肟，每個(gè)單獨(dú)使用，或在更多的重病患者中與氨基糖苷類(lèi)（慶大霉素，妥布霉素、丁胺卡那霉素）聯(lián)合使用是合理的第一選擇。有些患者盡管使用抗生素仍然發(fā)熱或有由耐甲氧西林葡萄球菌或耐青霉素草綠色鏈球菌引起的菌血癥，使用哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合丁胺卡那霉素治療粒細(xì)胞減少患者是必要的。在低風(fēng)險(xiǎn)的住院成人的研究表明，當(dāng)粒細(xì)胞減少癥預(yù)計(jì)將持續(xù)不到10天，高劑量口服環(huán)丙沙星和阿莫西林/克拉維酸和靜脈注射頭孢他啶和頭孢曲松加丁胺卡那霉素效果是一樣的。

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