（文字、模特：王雅琴、張露月；攝影：劉法安；指導(dǎo)老師：徐睿）我們在作業(yè)治療室實(shí)習(xí)一個月和大家分享一些在作業(yè)治療室中常用治療儀器的操作和常見病種的作業(yè)治療基礎(chǔ)訓(xùn)練方法——上肢功能訓(xùn)練。

【滾桶】

使用方法：

（一）偏癱：

①Brunnstrom I期(遲緩期，該期患者患手無任何活動)：關(guān)于良肢位擺放和并發(fā)癥預(yù)防，這里不贅述了，主要描述患者上肢功能的訓(xùn)練方法?；颊咦谥委熍_前，臺面上放置滾筒，囑咐患者Bobath握手（患者雙手交叉，患側(cè)拇指在健側(cè)拇指上方，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)伸直，置于滾筒上）。治療師站在患側(cè)，囑患者利用健側(cè)上肢帶動患肢完成以下動作：肩關(guān)節(jié)屈曲—肘關(guān)節(jié)伸展—腕關(guān)節(jié)背伸，將滾筒推向前方。在健側(cè)上肢協(xié)助下，訓(xùn)練患者完成以下動作：肩關(guān)節(jié)伸展—肘關(guān)節(jié)屈曲—腕關(guān)節(jié)背伸，將滾筒退回原位。

②Brunnstrom II-III期（該期患者屈肌張力逐漸升高，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動逐步明顯）：使用方法類同①，患者推直滾筒后，健手幫助患手旋后，牽伸屈肌。誘發(fā)肱三頭肌、伸腕伸直功能。促進(jìn)單手推滾筒?？稍跐L筒上進(jìn)行伸直關(guān)鍵肌誘發(fā)，關(guān)鍵點(diǎn)刺激，冰刺激等，打破上肢痙攣模式，促進(jìn)分離運(yùn)動出現(xiàn)?；蛟诩埩Τ霈F(xiàn)時(shí)，治療師可通過拍打運(yùn)動關(guān)鍵肌并給予助力，讓患者主動在滾筒上活動患側(cè)上肢。

③Brunnstrom IV-V期：使用方法類同①，可繼續(xù)加強(qiáng)訓(xùn)練提高難度，進(jìn)一步促進(jìn)分離運(yùn)動。增加推滾筒難度，如外展推滾筒，推滾筒后屈肩抬起手臂，前臂保持中立位推滾筒，推滾筒前臂旋后等。

提示：若要增加腕背伸或者指伸展難度，在囑咐患者手指伸展打開后放一小沙袋在指端或手背處，讓患者堅(jiān)持5秒左右。

（二）脊髓損傷：使用方法類同①，C4損傷（無上肢功能活動），治療師可繃帶將患者雙手固定于雙手交叉握手狀態(tài)，在滾筒上進(jìn)行被動活動訓(xùn)練。C5以及其以下?lián)p傷（具有一定上肢功能活動）：利用患者保留的上肢功能以及在治療師的輔助下進(jìn)行上肢屈伸主動或被動活動。軀干屈伸訓(xùn)練：讓患者屈伸軀干鍛煉腰背力量，另一方面訓(xùn)練患者意識自己身體在何種位置會失去平衡。

滾筒主要用于：

利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)患側(cè)肌力出現(xiàn)；

改善患側(cè)上肢屈肌痙攣；

改善上肢各關(guān)節(jié)活動度（肩屈、肘伸、前臂旋后）。

滾筒訓(xùn)練主要涉及肌肉：

肩關(guān)節(jié)前屈：三角肌前部及喙肱肌等；

后伸：背闊肌、大圓機(jī)及三角肌后部等；

肘關(guān)節(jié)屈曲：肱二頭肌、肱肌及肱橈肌等；

伸展：肱三頭肌、肘肌等；

腰背肌肉: 髂腰肌、斜方肌、背闊肌等。

【肩抬舉訓(xùn)練器】

使用方法：

（一）偏癱：

①Brunnstrom I期：患者坐于治療桌前，雙手握住木棍，健側(cè)施力帶動患側(cè)。將木棍一級一級的往上抬，抬到最高點(diǎn)（高度點(diǎn)可以根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整）在往下，反復(fù)此過程進(jìn)行訓(xùn)練。對患手抓握能力弱、肌肉無力的患者可以用彈力繃帶綁住患手，治療師站在患側(cè)給予一定的幫助。通過患者雙側(cè)活動誘發(fā)患側(cè)肢體早些出現(xiàn)活動（鏡像原理），另外健側(cè)抗阻也會因?yàn)槁?lián)合反應(yīng)使得患側(cè)早些出現(xiàn)活動。

②Brunnstrom II-III期：使用方法類同①，肩關(guān)節(jié)抬舉訓(xùn)練器位置越高對患者肘伸（肱三頭?。┮蟾撸恢迷降蛯η猓哦^?。┮笤礁撸愿鶕?jù)患者情況逐漸增加抬舉高度。若患者屈肌張力很高，可以改做磨砂板訓(xùn)練伸肘或者訓(xùn)練之前可以進(jìn)行反射性抑制模式（RIP），即患者坐位，被動使其肩關(guān)節(jié)外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并指外展。通過緩慢持續(xù)牽伸屈肌，可以明顯降低上肢肌的張力，但效果持續(xù)時(shí)間短。

③Brunnstrom IV-V期：使用方法類同①，可通過增加負(fù)重進(jìn)行上肢肌力（屈肩、伸肘）訓(xùn)練。

（二）脊髓損傷：患者通過這項(xiàng)訓(xùn)練，加強(qiáng)肩屈和伸肘的力量。

提示：若要增加難度，則可以在木棍上增加沙袋的重量或者跨越式抬舉，一次上抬兩級甚至更多。或者擴(kuò)大兩手之間的距離，兩手距離越遠(yuǎn)，健側(cè)或功能較好的一側(cè)幫助越少（杠桿原理）。直接使用木棍進(jìn)行肘伸直位肩抬舉訓(xùn)練，可加強(qiáng)對三角肌前束的訓(xùn)練。

肩抬舉訓(xùn)練器主要用于：

利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)患側(cè)出現(xiàn)活動；

訓(xùn)練上肢抬舉功能，促進(jìn)分離運(yùn)動；

通過在抬舉負(fù)重，還可以做抗阻運(yùn)動，增加上肢的肌力和耐力；

改善患者肩關(guān)節(jié)的活動。

肩抬舉訓(xùn)練器主要涉及肌肉：

肩關(guān)節(jié)前屈：三角肌前部及喙肱?。?/span>

肘關(guān)節(jié)屈曲：肱二頭肌、肱肌及肱橈?。?/span>

伸展：肱三頭肌、肘??；

腕關(guān)節(jié)伸展：橈側(cè)腕長、短伸肌及尺側(cè)腕伸肌。

【上肢關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練器】

使用方法:

（一）偏癱：

①Brunnstrom I期：患者雙手或單手抓住手板，用力往前推，使車轉(zhuǎn)動起來，訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)的屈伸，肘關(guān)節(jié)屈伸，腕關(guān)節(jié)伸展。如果患者患側(cè)握力較弱手指抓握不能，治療師可用彈力繃帶固定患側(cè)手，站在患者患側(cè)，適當(dāng)?shù)慕o予幫助。

②Brunnstrom II-III期：使用方法類同①，訓(xùn)練時(shí)注意多讓患者上肢充分伸展。

③Brunnstrom IV-V期：使用方法類同①，增強(qiáng)肌力、耐力訓(xùn)練，雙上肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練。

（二）脊髓損傷：使用方法類同①，改善屈肘（C5支配），伸腕（C6支配），伸肘（C7支配）等功能。

提示：若要增加難度，則調(diào)節(jié)阻力的大小或者手板位置高度或讓患者單手用功能較差一側(cè)手推。

上肢關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練器主要用于：

改善上肢各個關(guān)節(jié)活動度（肩、肘、腕）；

增強(qiáng)上肢肌力、耐力，握力；

提高上肢協(xié)調(diào)能力；

增加心肺功能。

上肢關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練器主要涉及肌肉：

肩關(guān)節(jié)前屈：三角肌前部及喙肱??；

后伸：背闊肌、大圓機(jī)及三角肌后部等；

肘關(guān)節(jié)屈曲：肱二頭肌、肱肌及肱橈?。?/span>

伸展：肱三頭肌、肘肌；

腕關(guān)節(jié)屈曲：橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈??；

伸展：橈側(cè)腕長、短伸肌及尺側(cè)腕伸肌。

【磨砂板】

分為垂直位和水平位磨砂板

使用方法：

（一）偏癱：

①Brunnstrom I期：

垂直位磨砂板：單手：患者用患手握住板上木柱，用力往前推，治療師站在患側(cè)給予肱三頭肌拍打，囑咐患者推磨砂板，調(diào)整患者姿勢以避免前后屈伸軀干代償。若患者握力不夠可用彈力繃帶固定患手。雙手：健側(cè)帶動患側(cè)活動，完成肩關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)伸展的運(yùn)動。

水平位磨砂板：適用于上肢功能較差的患者，利用健側(cè)上肢帶動患者完成肩關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)伸展的運(yùn)動，治療師課一手協(xié)助患者患手固定手把，必要時(shí)用彈力繃帶固定，另一手促進(jìn)肘關(guān)節(jié)伸展。

②Brunnstrom II-III期：使用方法類同①，注意肘關(guān)節(jié)伸直，若患者屈肌張力過高，可用文前已述的抗痙攣模式牽伸屈肌。

③Brunnstrom IV-V期：在肩外展位推磨砂板，可促進(jìn)患者分離活動，使用方法類同①。

（二）脊髓損傷：滾筒訓(xùn)練較好的患者可以使用磨砂板進(jìn)行訓(xùn)練，主要訓(xùn)練患者肘的屈伸能力，腰背肌的力量。使用方法類同①，增加肌力訓(xùn)練，改善上肢功能。

提示：若要增加難度，則增加沙袋的重量，給予患者抗阻訓(xùn)練，或?qū)⑼埔品较蛴杉鐑?nèi)收位逐漸向肩外展位移動（垂直位磨砂板）或在斜面推移磨砂板（通過改變斜面高度增加難度）。

磨砂板主要用于：

增強(qiáng)上肢的屈伸肘關(guān)節(jié)能力；

促進(jìn)患側(cè)分離活動；

磨砂板主要涉及肌肉：

肩關(guān)節(jié)前屈：三角肌前部及喙肱?。?/span>

肘關(guān)節(jié)屈曲：肱二頭肌、肱肌及肱橈?。?/span>

伸展：肱三頭肌、肘肌。

【滑板車（或木棍）】

使用方法：

（一）偏癱

①Brunnstrom I期：將患者上肢置于滑板車平面上，通過調(diào)節(jié)治療桌高度，使肩關(guān)節(jié)處于前屈約90度。健側(cè)帶動患側(cè)或治療師協(xié)助進(jìn)行肩關(guān)節(jié)水平外展，水平內(nèi)收。誘發(fā)早期肩部活動。

②Brunnstrom II-III期：通過磨砂板、滾筒訓(xùn)練，患者肘伸直改善不錯的情況下，使用方法類同①，注意保持肘伸直位，訓(xùn)練肩、肘穩(wěn)定，同時(shí)讓患者肩水平外展，可以幫助患者打破偏癱模式，誘發(fā)分離活動。

滑板車（或木棍）主要用于：

去重力位進(jìn)行肩部肌力訓(xùn)練（滑板車）；

誘發(fā)上肢分離運(yùn)動產(chǎn)生；

訓(xùn)練肩肘穩(wěn)定性。

滑板車（或木棍）主要涉及肌肉：

肩關(guān)節(jié)水平外展：三角肌、岡下肌、小圓肌等；

水平內(nèi)收：三角肌、胸大肌、肱二頭肌等；

肘關(guān)節(jié)伸展：肱三頭肌、肘肌等；

抓握：指深屈肌、指淺屈肌等。

提示：如若增加難度，可訓(xùn)練一側(cè)單手移動（滑板車）；還可以使用木棍進(jìn)行聯(lián)帶運(yùn)動抑制（功能較好一側(cè)將木棍穩(wěn)定豎立在地面柱狀抓握）以及肩水平外展內(nèi)收的協(xié)調(diào)控制能力訓(xùn)練（訓(xùn)練的一側(cè)將木棍穩(wěn)定豎立在地面柱狀抓握）。

【木釘】

分為大、中、小木釘、鐵釘

使用方法：

偏癱：

①Brunnstrom I期：患者兩手相握，十指交叉，用健手協(xié)助患手握住木釘，將木釘移到指定的位置（若患者軀干需要平衡訓(xùn)練，木釘放置位置需讓患者產(chǎn)生軀干移動）。此訓(xùn)練可預(yù)防患側(cè)忽略，幫助患肢活動，提高上肢運(yùn)動功能。可通過握持反射誘發(fā)抓握張力。

②Brunnstrom II-III期：此階段上肢具有一定肌張力或?yàn)榀d攣期，若患者手指具有一定抓握能力，可誘導(dǎo)患者單手進(jìn)行抓取木釘訓(xùn)練。訓(xùn)練前可通過手法牽伸一段時(shí)間降低上肢和手指屈肌張力。采用抗痙攣模式進(jìn)行訓(xùn)練。

③Brunnstrom IV-V期：上肢分離活動可將木釘放置在肩外展的位置進(jìn)行，手指的分離活動可使用拇指、示指、中指三指捏住木釘進(jìn)行轉(zhuǎn)木釘活動。

（二）脊髓損傷：

C6~C8患者可利用腱效應(yīng)抓握木釘，可以從大木釘抓至小鐵釘，提高患者自理能力。得到充分訓(xùn)練的患者可利用腱效應(yīng)具備很好的捏握能力。

提示：若要增加訓(xùn)練難度，則可調(diào)整木釘與放置處的距離和高度或者通過上肢負(fù)重以及改變上肢沙袋的負(fù)重位置或木釘大小粗細(xì)調(diào)節(jié)難度。

木釘主要用于：

提高手指的精細(xì)活動能力（包括柱狀抓握，拇示指捏，三指捏）

肩關(guān)節(jié)活動范圍的改善

訓(xùn)練軀干控制

訓(xùn)練患者手、眼協(xié)調(diào)功能

木釘主要涉及肌肉：

肩關(guān)節(jié)前屈：三角肌前部及喙肱肌

外展：三角肌中部及岡上肌

肘關(guān)節(jié)屈曲：肱二頭肌、肱肌及肱橈肌

伸展：肱三頭肌、肘肌

腕關(guān)節(jié)屈曲：橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌

伸展：橈側(cè)腕長、短伸肌及尺側(cè)腕伸肌

捏握：指深屈肌、指淺屈肌、蚓狀肌、骨間肌、大小魚際等。

【注意事項(xiàng)】

1.治療桌的水平高度一般與患者肘關(guān)節(jié)位置平齊。若患者坐在輪椅上，則與輪椅扶手平面平齊。

2.患有高血壓、心臟病的患者，訓(xùn)練過程中要特別注意患者屏氣，患者的臉色，若出現(xiàn)臉色蒼白、大汗淋漓等狀況，應(yīng)立即停止訓(xùn)練。

3.治療師要耐心，口令簡單，有恒心。做好治療前的心理護(hù)理，說明所應(yīng)用治療方法的感受和反應(yīng)，解除患者對治療的顧慮和恐懼等不良心理反應(yīng)。

4.偏癱患者治療時(shí)要注意觀察患者有無代償運(yùn)動，有則要給予及時(shí)糾正。要預(yù)防異常模式出現(xiàn)，避免聯(lián)合反應(yīng)。

5.肩關(guān)節(jié)半脫位的常用治療方法：糾正肩胛骨的后縮，恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)正確位置，刺激三角肌和岡上肌的主動收縮，如關(guān)節(jié)擠壓、局部拍打或冰刺激等。

6.肩部軟組織損傷：治療上應(yīng)在肱骨內(nèi)旋位外展做肩部活動。避免牽拉患側(cè)肢體。

7.脊髓損傷的患者進(jìn)行作業(yè)治療需具有一定保持坐位的能力。注意體位低血壓，避免雙肩牽拉，保護(hù)好患者安全。

8.具有伸腕能力的患者（C6以下）可利用伸腕使得患者具有“抓握能力”（實(shí)際上是指深屈肌被牽伸后產(chǎn)生的屈曲張力使得手指屈曲，這種效應(yīng)也被稱為“腱效應(yīng)”），該能力是患者以后日常生活的關(guān)鍵能力，所以指屈肌的適當(dāng)緊張是可以的，不需要牽伸。

【作業(yè)治療的應(yīng)用原則】

1.在全面評估的基礎(chǔ)上，有目的地進(jìn)行選擇；

2.對活動進(jìn)行分析，選擇具有針對性又安全可行的活動；

3.對活動進(jìn)行必要的修改和調(diào)整，適合患者的需要；

4.盡量以集體活動的方式進(jìn)行，提高患者治療的積極性和治療效果；

5.充分發(fā)揮治療師的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)作用，保證活動順利地進(jìn)行。

好了，作業(yè)治療室的常用治療儀器就介紹到這里。如有不足，歡迎大家補(bǔ)充。最后，悄悄的告訴你，其實(shí)在日常生活中的許多常見物品里也可以代替作業(yè)治療室的儀器，患者在家中也能進(jìn)行作業(yè)治療。比如：滾筒可以用家中的水桶代替，木棍可以用撐衣桿代替，夾子可以代替大木釘，棋子可以代替小木釘……。

【后記】中國作業(yè)治療在蓬勃發(fā)展中，在中國醫(yī)療體制下形成了具有中國特色的作業(yè)治療，我們需要更多的治療師投入到作業(yè)治療發(fā)展中來，我想，對于很多醫(yī)院來說，上肢功能訓(xùn)練應(yīng)該是投入少、容易開展，最快得到收效的治療方式，而且也是符合中國患者需求的。我們的實(shí)習(xí)同學(xué)將他們所學(xué)的上肢功能訓(xùn)練方式和大家分享，希望能夠讓更多的人加入到作業(yè)治療的行列中來。接下來我們也會陸續(xù)給大家分享作業(yè)治療其他的治療方式（ADL訓(xùn)練、先進(jìn)設(shè)備輔助訓(xùn)練等，期待大家關(guān)注，并給與寶貴建議和意見）。——作業(yè)治療師徐睿。