概念

運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或重新學(xué)習(xí)的治療方法。此法按照運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的信息加工理論和現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的方法，對患者進(jìn)行再教育，以恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能。主要應(yīng)用于腦血管意外后、腦癱、顱腦損傷等神經(jīng)功能缺損的患者。

其基本原理包括腦損傷后功能恢復(fù)的機(jī)理和學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)技巧的5個(gè)基本因素：腦損傷后功能恢復(fù)、限制不必要的肌肉運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)調(diào)反饋對運(yùn)動(dòng)控制的重要性、調(diào)整重心和環(huán)境控制。

注意事項(xiàng)

1．使患者及家屬了解運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的概念和主要方法，以獲得患者的積極配合。

2．掌握學(xué)習(xí)時(shí)機(jī)。在患者病情穩(wěn)定后立即開始，避免給肌肉有學(xué)習(xí)錯(cuò)誤活動(dòng)的機(jī)會(huì)。

3．在訓(xùn)練的早期，應(yīng)使患者保持注意力集中。

4．治療師應(yīng)了解應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的目的不是為了增加肌肉功能 (musclefunction)，而是為了增加患者日?；顒?dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)控制能力(motor control)。

5．要注重訓(xùn)練與日常生活功能相聯(lián)系的特殊作業(yè)，要模仿真正的生活條件，訓(xùn)練要按正確的順序進(jìn)行。

6．注意要訓(xùn)練的不是某種運(yùn)動(dòng)模式，而是有現(xiàn)實(shí)意義的日常工作生活能力。

7．充分利用反饋，例如視、聽和言語反饋等去加深學(xué)習(xí)的效果，這是非常重要的。

8．訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，制定的目標(biāo)符合患者的現(xiàn)狀和能力，訓(xùn)練過程中應(yīng)多給以患者鼓勵(lì)，不要使患者喪失自信心。

9．訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要適當(dāng)，以防患者過度疲勞。

技術(shù)簡介

運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法由7部分組成，包括了日常生活中的基本運(yùn)動(dòng)功能：即上肢功能、口面部功能、從仰臥到床邊坐起、坐位平衡、站起與坐下、站立平衡和步行。治療師可根據(jù)患者情況選擇最適合于患者的任何一部分開始治療。每一部分一般分4個(gè)步驟進(jìn)行：描述正常的活動(dòng)成分并通過對作業(yè)的觀察來分析缺失的基本成分和異常表現(xiàn)；練習(xí)喪失的運(yùn)動(dòng)成分，采用解釋、指示、練習(xí)結(jié)合語言、視覺反饋以及手法指導(dǎo)；作業(yè)的練習(xí)，設(shè)定符合日常生活中的不同難度作業(yè)練習(xí)，采用解釋、指示、練習(xí)結(jié)合語言、視覺反饋及手法指導(dǎo)，再評定，鼓勵(lì)靈活性的訓(xùn)練；訓(xùn)練的轉(zhuǎn)移，包括創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，安排和堅(jiān)持練習(xí)，練習(xí)中要自我監(jiān)督，親屬和有關(guān)人員的參與等保證患者將所學(xué)的運(yùn)動(dòng)技能用于日常生活及各種情況，使學(xué)習(xí)能持續(xù)和深入。

1．上肢功能訓(xùn)練

（1）誘發(fā)肌肉活動(dòng)及訓(xùn)練伸向物體的控制能力。

①仰臥位，支撐患者上肢于前屈90°，讓患者上抬肩帶使手向上伸向天花板方向或讓患者的手隨治療師的手在一定范圍內(nèi)向上活動(dòng)；讓患者用手觸摸自己的前額、枕頭等，并逐漸增加難度；讓患者用手越過自己的頭部，再伸直肘關(guān)節(jié)。此時(shí)注意不能讓患者的前臂旋前，不允許肩關(guān)節(jié)外展，檢查肩胛骨是否產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。

②一旦患者能控制部分肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的活動(dòng)，則可取坐位練習(xí)，用手向前、向上指物體并逐漸增大范圍，直至上臂從側(cè)位屈曲前伸和外展前伸。此時(shí)不能提高肩帶以代償肩外展或前屈；不允許肘關(guān)節(jié)屈曲。

（2）維持肌肉長度，防止攣縮。

①床邊坐位，幫助患者將上臂后伸，肘伸直，肩外旋，手平放于床上以承受身體上部的重量。此動(dòng)作幫助防止肩關(guān)節(jié)屈曲肌群、內(nèi)收肌群和屈指長肌群的攣縮。注意，完成此動(dòng)作時(shí)，要確保患者身體的重量真正后移并確實(shí)通過患手負(fù)重，而不允許患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲。

②坐位或站立，幫助患者上肢外展90°，肘伸直，將手平置于墻上，通過其臂施以一些水平壓力，防止手從墻上滑落。開始時(shí)，需要患者肘關(guān)節(jié)伸直，在這個(gè)姿勢下，患者練習(xí)彎曲和伸直肘關(guān)節(jié)以改善對肘伸肌群的控制；當(dāng)患者重新獲得肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)控制后，讓患者練習(xí)轉(zhuǎn)動(dòng)軀干和頭部。

（3）誘發(fā)手操作的肌肉活動(dòng)和訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)控制。

①為練習(xí)伸腕，治療師可用腕橈偏移誘發(fā)腕伸肌的活動(dòng)。

②前臂在中立位時(shí)，患者練習(xí)抬起物體，伸腕、放下、屈腕、再放下物體。

③可用手背移動(dòng)物體、用手背第三掌骨壓橡皮泥形成壓跡，以訓(xùn)練前臂旋后等。

④為訓(xùn)練拇外展和旋轉(zhuǎn)，可讓患者外展拇指以推移物體。

⑤訓(xùn)練對指活動(dòng)，患者前臂旋后，練習(xí)拇指尖和其他手指尖相碰。注意要確?；颊邽橥笳脐P(guān)節(jié)活動(dòng)而不只是掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)。之后，可讓患者練習(xí)在旋前位用拇指和其他各個(gè)手指撿起各種小物體，然后前臂旋后，再旋前放入另一碗中，以進(jìn)一步訓(xùn)練操縱物體的能力。在這一過程中，要確?；颊哂媚粗钢父棺ノ瘴矬w而不是用拇指內(nèi)側(cè)緣抓握。為增加難度，患者可練習(xí)用五指抓握塑料杯杯口邊緣但不使杯子形狀發(fā)生改變的動(dòng)作，同時(shí)還可在此基礎(chǔ)上抓握塑料杯向各個(gè)方向移動(dòng)，注意在完成動(dòng)作的過程中不能讓杯子滑落。

⑥為了有效使用手的功能，需要準(zhǔn)確地控制肩、肘、腕關(guān)節(jié)。可采用增加上肢活動(dòng)復(fù)雜性的訓(xùn)練，如：訓(xùn)練上肢整體控制手的活動(dòng)能力；練習(xí)從自己對側(cè)肩上拿取小物品；前伸拿取或接觸某一物體；向后伸展上肢抓握和放下某一物體；訓(xùn)練使用餐具等。

2．口面部功能訓(xùn)練

（1）訓(xùn)練吞咽：包括訓(xùn)練閉頜（讓患者含空氣在口腔內(nèi)，治療人員可幫助患者閉頜，先牙輕輕合上，再對稱張開嘴，再合上，確保不要向后推患者的頭部，牙齒咬合。）、閉唇（治療人員用手指指出患者沒有功能的唇的區(qū)域，訓(xùn)練患者閉唇。不鼓勵(lì)患者撅嘴及吮下唇，這樣會(huì)妨礙吞咽時(shí)的舌部動(dòng)作。）、舌部運(yùn)動(dòng)（治療人員用食指用力下壓舌前1/3并做水平指顫，震顫幅度要小，時(shí)間不超過5s，然后幫助閉頜；之后用力下壓舌引出抬高舌后1/3以關(guān)閉口腔后部，以完成吞咽動(dòng)作。）等。也可用冰刺激口部功能。坐位是吞咽和進(jìn)食最有效的姿勢。（2）訓(xùn)練面部運(yùn)動(dòng)：如讓患者張口，放松健側(cè)臉部，再閉口。

（3）改善呼吸控制，患者坐于治療桌前，軀干前傾，雙上肢放在治療桌面上，讓患者深吸氣后立即呼出，同時(shí)加壓和震顫其下1/3胸廊，呼氣盡量長些，并與發(fā)聲相結(jié)合。也可讓患者試驗(yàn)用變化的聲音，以提供有用的聽覺反饋。

（4）將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中去。必要時(shí)，在患者進(jìn)餐前訓(xùn)練其吞咽功能；在患者進(jìn)行肢體訓(xùn)練或其它活動(dòng)時(shí)要監(jiān)督其面部表情，保持閉嘴，改善其口面部的控制和外形等。上述口面部功能問題如能早期處理，一般會(huì)很快恢復(fù)。

3．從仰臥到床邊坐起訓(xùn)練

腦血管意外后偏癱轉(zhuǎn)向健側(cè)的困難為：①患側(cè)屈髖屈膝、肩屈曲、肩帶前伸困難；②不適當(dāng)?shù)拇鷥敾顒?dòng)為用健手將自己拉起。

從側(cè)臥坐起可能發(fā)生的代償為：①旋轉(zhuǎn)及前屈頸部或用健手拉依靠物以代償側(cè)屈頸和軀干；②用健腿鉤拉患腿，將雙腿移至床邊。

從仰臥到床邊坐起的動(dòng)作包括：①轉(zhuǎn)向側(cè)臥位；②頸的旋轉(zhuǎn)和屈曲；③髖和膝屈曲；④肩關(guān)節(jié)屈曲和肩帶前伸；⑤軀干旋轉(zhuǎn)。

從側(cè)臥位坐起的動(dòng)作包括：①頸和軀干側(cè)屈；②外展下面的臂；③由健側(cè)腿鉤提患腿向床邊放下。

訓(xùn)練步驟：①訓(xùn)練頸側(cè)屈：治療師幫助患者從枕頭抬起頭，再自行回到枕頭上，做頸側(cè)屈肌群的離心性收縮；②幫助患者床邊坐起：治療師幫助患者坐起時(shí)，患者頸側(cè)屈，治療師一手放在患者的肩上，另一手推患者的骨盆，并盡可能把患者的腿部移至床邊；③幫助患者躺下：患者從坐位側(cè)移體重到健側(cè)前臂上，當(dāng)患者提起雙腿放在床上時(shí)，其頸部向相反方向側(cè)屈，然后讓自己低下身體呈側(cè)屈。

4．從側(cè)臥坐起訓(xùn)練

（1）讓患者頸側(cè)屈，同時(shí)治療師一手放其肩下，另手推其骨盆，患者用健手作杠桿。幫患者躺下時(shí)，讓患者將體重側(cè)移于健側(cè)臂上；提雙腿放在床上時(shí)，讓其向相反方向側(cè)移頭，然后側(cè)臥下。

（2）訓(xùn)練移到日常生活中：只要病情允許，應(yīng)盡快幫助患者恢復(fù)坐起動(dòng)作，這對中樞神經(jīng)系統(tǒng)是良好刺激，可預(yù)防抑郁癥，有助于增加口面部的控制功能、增加膀胱的控制功能、增加視覺輸入及便于交流。坐起時(shí)要堅(jiān)持上述正確方法，防止替代動(dòng)作。坐起時(shí)用枕頭支持其患臂?；颊弑仨毰P床時(shí)，要幫助患者進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)。

5．坐位平衡訓(xùn)練

訓(xùn)練移動(dòng)重心時(shí)調(diào)整姿勢

①患者坐位，雙手放在大腿上，向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部和軀干以使視線通過該側(cè)肩膀上方向后，然后還原到中立位，再向另一側(cè)重復(fù)此動(dòng)作。

②患者坐位，讓患者向前伸展患側(cè)上肢觸摸某一物品，然后再練習(xí)向前下方地面及向兩側(cè)方伸展患側(cè)上肢。每次動(dòng)作后都回到直立坐位。治療師在必要時(shí)幫助支持患側(cè)上肢。

增加練習(xí)的復(fù)雜性

①坐位，讓患者從側(cè)下方地面拾起一件物品。

②坐位，讓患者用雙手拾起地面上的一個(gè)小盒子，雙手向前拿起桌上一件物品，再向后伸手取一件物品。

日常生活中的訓(xùn)練

①經(jīng)常練習(xí)將重心在兩側(cè)臀部交替轉(zhuǎn)移。

②要練習(xí)站立。

③如果患側(cè)上肢松弛無力，應(yīng)用桌子支持患側(cè)上肢，以便能夠閱讀和做其他活動(dòng)。

④患者可以按照日程安排表進(jìn)行練習(xí)。

6．站起與坐下訓(xùn)練

（1）練習(xí)軀干在髖部前傾伴膝前移?；颊咦?，雙足平踏地面，雙足間距不能過大，通過屈髖伴伸展頸部和軀干來練軀干前傾，同時(shí)重心前移，注意患者雙足，使其充分著地。

（2）練習(xí)站起。讓患者肩和膝前移，練習(xí)站立。治療師可一手放在其患側(cè)肩胛骨處，引導(dǎo)肩盡量前移；另一手放在其患膝上，當(dāng)膝前移時(shí)，沿著脛骨下壓膝部，使患足充分著地，如果患者很弱或體重過重，需要兩人幫其站立，分別扶肩和扶膝，方法同上；此外，坐較高椅子練習(xí)站起和坐下都比較容易，可改善對站立的控制。

（3）練習(xí)坐下。治療師幫助患者前移肩和膝，讓患者向下、向后移動(dòng)臀部并坐下。

（4）增加難度。開始階段可讓患者雙上肢向前放在桌子上來練習(xí)抬高臀部和前移肩部，可用較高椅子來練習(xí)。以后可利用接近日常生活的環(huán)境來訓(xùn)練患者。如從不同的物體表面，如：椅子、沙發(fā)、床等站起，從一側(cè)站起，握物站起，交談中站起，以適應(yīng)日常生活的需要。

（5）注意練習(xí)的連續(xù)性，即其他時(shí)間也要按治療中學(xué)習(xí)的站立與坐下要點(diǎn)去做。要為患者安排平時(shí)的練習(xí)計(jì)劃，包括目的、要求、次數(shù)等。

7．站立平衡訓(xùn)練

站立平衡的基本成分

①雙足分開5~250px，以使雙腿垂直。

②雙肩垂直于雙髖上，雙髖在雙踝之前。此對線使患者能來回移動(dòng)和有效工作。

③髖膝伸展，軀干直立。

④雙肩水平位，頭中立位。

訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)對線（前伸）

①仰臥位，患腿置于床邊，患足踩地，患者練習(xí)小范圍的髖伸展。

②站立位，雙足負(fù)重，髖前伸。

（3）防止膝關(guān)節(jié)屈曲可使用膝部支具。

（4）引發(fā)股四頭肌收縮。

①坐位，支持和伸展膝關(guān)節(jié)，練習(xí)等長收縮股四頭肌，并盡可能堅(jiān)持一定長的時(shí)間，然后放松。

②坐位，治療師用手托住患膝呈伸展位，然后將手移開，囑患者不讓患腿落到地上或讓其慢慢下落。

（5）重心轉(zhuǎn)移時(shí)調(diào)整姿勢

①患者站立位，雙足分開250px左右，囑患者看天花板。要注意髖、踝前移。

②患者站立位，向一側(cè)轉(zhuǎn)頭，同時(shí)軀干也向該側(cè)后轉(zhuǎn)，然后還原到中立位，以同樣方法再完成另一側(cè)運(yùn)動(dòng)。

③患者站立位，患側(cè)上肢分別伸向前方、側(cè)方及后方從桌子上取物品。

④患者站立位，患側(cè)下肢負(fù)重，用健腿向前邁一步，然后還原到中立體，再向后退一步?；颊呖繅φ?，雙足跟間距約250px，健手握住患手向前伸，囑患者做重心前后移轉(zhuǎn)的動(dòng)作。重心后移時(shí)，令其雙踝背屈。治療師站在患者前予以一定幫助和保護(hù)。

（6）增加難度

①治療師從不同方向?qū)⑶驋伣o患者，讓患者分別向前、向側(cè)、向下伸手去接拋來的球或向前邁一步去接球；

②用一手或雙手從地上拾起大小不同的物體；

③用健腿或患腿向不同方向邁步（前、后、左、右），以及練習(xí)跨過物體等。

（7）日常生活中的練習(xí)：可在治療以外時(shí)間練習(xí)，但要給患者以書面指導(dǎo)，以便患者能監(jiān)測自己的練習(xí)。特別要患者注意站姿及患腿負(fù)重。可以練習(xí)靠桌子站，可用家用磅秤放在地上，兩足分別站在兩個(gè)磅秤上以確?；纪蓉?fù)重，另外，站立和坐下要結(jié)合起來進(jìn)行。

8．行走訓(xùn)練

（1）站立期：①訓(xùn)練在整個(gè)站立期伸髖。臥位抬患側(cè)臀部以引出伸肌活動(dòng)；站位，髖正確對線，患者練習(xí)用健腿向前及向后邁步，并保持患側(cè)伸髖；②訓(xùn)練站立相膝控制；取坐位，伸膝，治療師從跟部向膝部加壓，通過0°~15°屈膝和伸膝練習(xí)肌四頭肌離心和向心收縮及保持膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)等長收縮，以改善股四頭肌對膝部控制；患肢負(fù)重，健腿向前，向后邁步同時(shí)將重心移至健腿，伸患膝。在負(fù)重不多的情況下練習(xí)小范圍的膝屈伸控制。用健腿在200px高的臺(tái)階邁上、邁下。保證邁健腿時(shí)患髖始終伸展；患腿踏臺(tái)階上，用健腿前移重心并邁上臺(tái)階，再邁回，然后過渡到邁過臺(tái)階。③訓(xùn)練骨盆水平側(cè)移：取站立位，髖在踝前，練習(xí)將重心從一腳移至另一腳。治療師用手控制其移動(dòng)范圍在62.5px左右；練習(xí)側(cè)行；先將重心移到健腿，再邁患腿，然后健腿合攏，再邁下一步。

（2）擺動(dòng)期：①練習(xí)擺動(dòng)初期屈膝：俯臥位，治療師屈曲患者膝關(guān)節(jié)，并使之<>②訓(xùn)練足跟著地時(shí)伸膝和足背屈，用健腿站立，治療師將患者的患腿置于伸膝和足背屈位?；颊咔耙破潴w重至足跟。

（3）行走練習(xí)：患者先用健腿邁步，然后訓(xùn)練用患腿邁步。如患腿邁步有困難，治療師可用自己的腿來指導(dǎo)患者的腿前移?？山o予一定口令，讓患者有節(jié)奏地行走。同時(shí)要觀察分析患者的對線情況，找出問題，改善其行走的姿勢。

（4）增加難度：讓患者到有人群和物體移動(dòng)的公共環(huán)境進(jìn)行練習(xí)。如跨過不同高度的物體；行走時(shí)同時(shí)做其他活動(dòng)，如和別人說話，拿著東西等；改變行走速度；在繁忙的走廊中行走；出入電梯等。

（5）為患者制定家庭訓(xùn)練計(jì)劃；使用平行杠、三足杖等要適當(dāng)，因其只能暫時(shí)解決患者的平衡，但破壞了平衡控制的正確反饋。使用夾板或短腿矯形器也會(huì)妨礙足的背屈及跖屈。

轉(zhuǎn)自公眾號“一康醫(yī)療”