作者/邢斌

編輯/王超 ⊙ 校對/王珓、錢增顯、黨衛(wèi)閣

I導(dǎo)讀：邢老師的這則醫(yī)案真是很妙?。￡惸晡覆?，胃痛泛酸、噯氣納呆、苔膩惡嘔，竟然用蘇葉3g，黃連2g的小方就大有奇效，而后來治療患者失眠時卻用到了半夏60g，果如邢老師文題所言：小方大方，不可拘泥。

小方大方 ，不可拘泥——蘇葉黃連湯、平陳寧神湯治療嘔吐不寐醫(yī)案

宋某某，女，26歲。

2010年10月25日初診。

主訴：胃脘不適，經(jīng)常惡心嘔吐10余年。

病史：胃脘不適、時有胃痛、泛酸噯氣、納呆口膩。飲食過多、飲食不慎或季節(jié)交替時容易惡心嘔吐，為胃容物或清涎，大便正常。口干欲飲，但飲水多也會胃脘不適。今年10月19日胃鏡：慢性淺表性胃竇炎，HP（-）。近1年多來心情抑郁，夜寐不佳，易醒，醒后難入睡，白天昏沉乏力。月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期或先或后相差五六天，色偏暗。末次月經(jīng)在10月中旬。面色不華，面部有痤瘡，舌偏紅，有點刺，苔白黃膩，脈弦弱。

處方：黃連2g，蘇葉3g。7劑。

2010年11月1日二診：就診前一周時有胃痛泛酸噯氣，惡心嘔吐二三次。服中藥以來，胃痛惡心嘔吐泛酸噯氣已除，口膩減，納增，睡眠亦好轉(zhuǎn)。舌偏紅，有點刺，苔薄膩，脈弦弱。

處方：守上方，加蘆根30g、西洋參（研粉早上空腹吞服）6g，14劑。

2010年11月15日三診：胃痛不適、惡心嘔吐、泛酸噯氣、口膩口干均除，納增。目前主要希望解決睡眠問題。舌偏紅，有點刺，苔薄略膩，脈弦。

處方：平陳寧神湯（制半夏30g，茯苓90g，陳皮9g，蒼術(shù)30g，川樸9g，菖蒲30g，遠(yuǎn)志9g），加川連3g、蘇葉3g、甘草3g。7劑。

2010年11月22日四診：睡眠未改善，余均安。舌偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦。

處方：守11月15日方，加半夏至60g、肉桂（后下）3g、僵蠶9g、蟬衣9g，改川連6g，14劑。

2010年12月27日五診：11月22日方服后，睡眠已安，諸癥均失，面色轉(zhuǎn)華，心情亦好。因工作忙，一直未來就診，自己配11月22日方服用至今（中間停過1周）。舌淡紅，尖偏紅，苔薄，脈沉細(xì)。

處方：守11月15日方，加半夏至50g、肉桂（后下）3g、僵蠶9g、蟬衣9g，14劑。服完后可停藥觀察。

按語：小方好還是大方好？輕靈好還是凝重好？醫(yī)者每每各持己見，聚訟紛紜。其實，方不在大小，量不在輕重，關(guān)鍵在療效。然后，在有效、安全的前提下，我們的確才需要考慮精簡處方。

此案患者胃脘不適，時有胃痛，泛酸噯氣，納呆口膩，惡心嘔吐，失眠乏力，舌偏紅，有點刺，苔白黃膩，種種見癥皆為濕熱為患，當(dāng)無疑義。辨證之后，筆者即欲疏方自擬平陳寧神湯加烏貝散、左金丸。已經(jīng)落筆，突然想：或可試用蘇葉黃連湯！雖僅兩味藥，且藥量甚輕，但切中病機(jī)，或能取效；而且患者由其姑媽陪來，姑媽是老病人，對我十分信任，有此信任感，也可一試，若無效再改方不遲。當(dāng)即寫下：黃連2g，蘇葉3g，7劑。并對患者及其姑媽說：患者的治療分幾步，第一步先用一張小方子，清濕熱，看效果，之后要改方進(jìn)一步用藥?；颊吖脣岆m一臉狐疑，但見我這么說，也就接受了。

一周后，患者欣喜來告，效果很好。我原本想加上自擬平陳寧神湯，也已經(jīng)落筆，但轉(zhuǎn)念一想：這是偶然的，正巧這段時間患者胃病痼疾未發(fā)，抑或確實是蘇葉黃連湯的功效？為了進(jìn)一步試驗，我僅在原方基礎(chǔ)上加蘆根、西洋參兩味藥。兩周后患者復(fù)診，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，證明輕靈的蘇葉黃連湯治療濕熱為患的胃脘疼痛、惡心嘔吐的確有效。

但患者的失眠癥狀改善不大，于是改用自擬平陳寧神湯，此方重用制半夏30g、茯苓90g、蒼術(shù)30g、菖蒲30g，對痰濕內(nèi)蘊的失眠效果頗佳。但患者一周后訴效果不顯。因藥合病機(jī)，故并不改方，只是加重半夏劑量至60g、黃連至6g，加肉桂，即合交泰丸，加僵蠶、蟬衣，有升降散之意。服藥后睡眠安而諸癥失。

這一階段，半夏用30g無效，不得不用60g，劑量不可謂不大。他如蒼術(shù)、茯苓、菖蒲均為較大劑量。而前一階段，用蘇葉黃連湯，黃連僅用2g，蘇葉僅用3g，劑量又不可不謂小。一小一大，相映成趣！

同樣一位患者，何以前后用藥差異如此巨大？患者的病情、病機(jī)并不見得有很大改變啊。其實，這跟方藥自身的特性有關(guān)。蘇葉黃連湯，劑量必須要小，用大劑量則無效，這是前賢的經(jīng)驗。半夏、茯苓、菖蒲等藥物治療失眠，蒼術(shù)化濕，劑量必須要大，這同樣是多位前輩名醫(yī)的經(jīng)驗，也經(jīng)過我多年來反復(fù)驗證。

由此可知，大方、小方，輕靈、凝重，本無一定之理，不必相互排斥，也不必盲目推崇。臨證，一要根據(jù)患者的病情，二要根據(jù)方藥本身的特性進(jìn)行組方，關(guān)鍵是在安全的前提下，追求實際的效果，而不拘形式。

最后，還想補充一點，是關(guān)于醫(yī)生的思維問題。西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有循證醫(yī)學(xué)，把證據(jù)分級，認(rèn)為專家經(jīng)驗是可信度最小的，而多中心隨機(jī)雙盲的臨床研究是最可信的。我們中醫(yī)因為強(qiáng)調(diào)因人而異、個體化治療，如何采用循證醫(yī)學(xué)的方法開展臨床研究的確是一件不容易的事。但我以為，至少我們的思維和觀念上，要吸收循證醫(yī)學(xué)的理念。不要自信滿滿地以為，患者服藥后好轉(zhuǎn)了，就一定是自己的功勞。

這么說不是要自己不自信。相反，我一直就很自信。這么說的目的在于，希望我們懷疑一切，包括懷疑自己。這是一種科學(xué)精神。不要盲目相信誰，要獨立思考，包括經(jīng)典的說法，名醫(yī)的觀點，都要推敲一下，懷疑一下，求證一下，包括用邏輯的方法，用臨床的方法。對自己也是一樣，要自信自己的學(xué)識、能力和實力，但是對一個個臨床案例，和一個個理論假說，都要用懷疑的眼光來審視。

本案就是一個例子，患者服藥獲效后，她開心，我也開心，本來要調(diào)處方了，可是轉(zhuǎn)念一想，這是偶然的巧合呢？還是必然的結(jié)果呢？為了進(jìn)一步試驗，僅在原方基礎(chǔ)上加兩味藥，而沒有大幅度調(diào)整處方。兩周后復(fù)診，患者進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，方證明蘇葉黃連湯的功效。固然這還只是個案，但因為我還有其他本方的治案，所以我會認(rèn)為此方治療此類病癥的可信度比較高。當(dāng)然，我想我這個“中醫(yī)個體戶”，可能一輩子都不會提出可信度最高的證據(jù)來，這是沒辦法的事。但好在我畢竟有那么點懷疑精神，不盲從，不迷信；如果連這點科學(xué)精神都沒有，那真是很可悲的！