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（摘錄四川中醫(yī)） 張之文教授系全國(guó)著名溫病學(xué)家，首批 四川省委直接掌握聯(lián)系的高層優(yōu)秀專家，四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人 ，全 國(guó)老 中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師。學(xué)驗(yàn)俱豐，尤擅治療呼吸系統(tǒng)疾病。張教授提出以 “開(kāi)上運(yùn) 中奠下法” 治療慢性阻塞性肺疾病 ，頗有效驗(yàn)。 1.“開(kāi)上運(yùn)中奠下法” 之立法依據(jù) 慢性阻塞性肺疾病 ( COPD) 是一種具有氣流受 限特征的可以預(yù)防和治療 的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷為COPD。有調(diào)查顯示 ，COPD 患病率 占40 歲以上人群的8.2% ，可見(jiàn)患病率之高。臨床癥狀有: ( 1) 慢性咳嗽，通常為首發(fā)癥狀 ;(2) 咳痰;(3) 氣短或呼吸困難 ，這是 COPD 的標(biāo) 志性癥狀 ;(4) 喘息和胸悶;(5) 全身性癥狀: 如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙等。屬于中醫(yī) “喘證” 范疇。歷代醫(yī)家對(duì)喘證辨治論述頗多，或辨實(shí)喘與虛喘分治 ，或辨外感與 內(nèi)傷分治。張之文教授勤求古 訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，結(jié)合 自身臨證體會(huì)，以三焦為綱 目，察葉天士之謂 “久咳不 已，則三焦受之，是病不獨(dú)在肺矣” ( 《 臨證指南醫(yī)案·咳嗽》 ) ，提出本病的病機(jī)在于 “上焦肺氣失開(kāi)，中焦脾氣失運(yùn)，下焦’腎氣失奠” 。 ①上焦肺氣失開(kāi)《 靈樞·決氣》云: “上焦開(kāi)發(fā) 若霧露之溉 ，是謂氣。 ” 上焦主氣之升發(fā)與宜散，但不是有升無(wú)降，而是升已而降。肺為元?dú)庵?，呼吸之藩籬，位居最高，受臟腑上朝之清氣，察清肅之體 ，性主乎降，合于皮毛 ，又為嬌臟 ，怕寒惡熱，不耐邪侵。凡六淫之氣，一有所著，即能致病。邪著則其失其清肅降令 ，遂痹塞不通爽也。 河間云: “咳謂無(wú)痰而有聲，肺氣傷而不清也” (《 素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·咳嗽論》 )。肺本喜清肅，若失于開(kāi)宣，則氣奎澀滯，不得宣發(fā)，而咳逆上氣。諸咳之原，其來(lái)雖各不 同，其氣必至于肺而后發(fā)。故有謂咳嗽不止于肺 ，亦不離乎肺。故咳之病機(jī)關(guān)鍵在于上焦肺氣閉郁失開(kāi)。 ②中焦脾氣失運(yùn)江流滔滔日夜無(wú)聲，狂瀾激石 不平則鳴。所以咳嗽者，痰塞胸脫，氣逆不下，沖擊而動(dòng)肺 耳。動(dòng)作 便 有痰聲 ，痰 出嗽止 者 ，痰 也。河間云: “嗽是無(wú)聲而有痰 ，脾濕動(dòng)而為痰也。咳嗽謂有痰而有聲 ，蓋 因傷于肺氣 ，動(dòng) 于脾濕 ，咳而為嗽也，( 《 素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集 · 咳嗽論》 ) 。脾 為 中土，通連上下，為氣機(jī)升降之樞紐，且主為胃行其津液，故又為生痰之源。若水谷不運(yùn)，濕聚氣阻，則見(jiàn)喘咳。因痰而嗽者，痰為重 ，主治在脾 ; 因咳而動(dòng)痰者 ，咳為重 ，主治在肺。因痰而致 咳者 ，但治其痰而咳自止。COPD 的患者多為老年，中宮脾之運(yùn)力漸不及年輕氣盛之時(shí)，脾氣失運(yùn)，則津液停著 不化 ，故而為痰為濕 ，引起 咯痰或 咳嗽。故痰之病機(jī)根本在乎中焦脾氣失于健運(yùn)。 ③下焦腎氣失莫腎為元精之本，肺為元?dú)庵?br>主。五臟之氣分受傷，則病必 自上而下，由肺由脾，以極于腎。 ’腎主精髓而在下焦 ，若 真 陰虧損 ，精不化氣 ，是下不交而上為促。虛喘者 ，氣短不續(xù) ，提之若不能升，吞之若不相及 ，勞動(dòng)則甚 ，而惟 急促似喘，但得引長(zhǎng)一息為快也，其責(zé)在腎。五臟之精皆藏于 腎，而少 陰腎脈，從 腎上貫肝肺 ，人肺 中，循喉嚨，夾舌本。所以，肺金之虛，多由腎水之涸，正以子令母虛也。若有元 陽(yáng)下虧 ，生氣不布，以致 脾困于中，肺困于上 ，而為喘促?！胺蔡摯C ，無(wú)非由氣虛耳” ( 《 景岳全書(shū)·喘促》 ) 。 故對(duì)于喘證 ，探其本 ，實(shí)乃 “ 咳為氣逆 ，嗽為 有痰，喘為氣促”。上焦易奎，中宮少運(yùn)，陰虛陽(yáng)升，氣不攝納而喘作。 “肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作矣” ( 《 類證治裁·喘證》 ) 。從三焦而言，咳、痰、喘三大主癥分別對(duì)應(yīng)上、中、下三焦; 從臟腑而言，“咳在肺，痰在脾，喘在腎”。 值得注意的是，這只是相對(duì)應(yīng)而言。咳、痰、 喘之根本全在人身之氣機(jī)失常。肺為氣之主，腎為氣之根，脾為中焦氣機(jī)之樞紐。 “手太陰肺金，天也 ; 足太 陰脾土，地也。地氣上 升 ，則天氣下降”( 《 醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ごC》 )。脾氣不升，肺氣不降，痰涎在中，上下不交而為喘，然此喘也，必兼咳也?！胺翁煲?，腎水也，天體不連地而連水， 《 經(jīng)》云其本在 腎， 其末在肺，以明水天一氣”( 《 醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌?喘證》 ) 。水天之氣不相交接違行 而喘生。肺氣閉郁 ，失于宣開(kāi)，上氣不開(kāi)，下氣不降，為氣塑滯而或咳或喘; 脾氣虛餒，健運(yùn)不足，津聚為痰，痰引嗽發(fā);腎氣不充 ，失于攝納 ，吸不能潛 ，氣不歸元而喘。 COPD 的發(fā)展是一個(gè)慢性的過(guò)程，且多發(fā)生在老年，故喘證之病機(jī)常虛實(shí)夾雜。若感受寒邪觸動(dòng)引發(fā) ，則有肺氣為寒閉郁之實(shí) ，然難免本身固有之虛 ;若伴肺部感染痰多，此際痰多氣急為標(biāo)實(shí)，且痰多之因本在脾氣失運(yùn)，而本病之根仍在腎氣之虛，可表現(xiàn)為咳嗽無(wú)力，動(dòng)則喘作等。故本病無(wú)可截然分開(kāi)之虛實(shí) ，而是虛實(shí)交錯(cuò)纏繞 ，虛 中有實(shí) ，實(shí) 中夾虛 。 2.“開(kāi)上運(yùn)中其下法” 之涵義闡微 ①開(kāi)上—上開(kāi)肺氣開(kāi)者，開(kāi)宣，開(kāi)通其受郁 閉之肺氣也。張教授吸取葉天士 《 臨證指南醫(yī)案》之肺痹篇與喘篇中經(jīng)驗(yàn)，蓋肺位最高，主氣，呼氣主要依靠肺的宣發(fā)作用。其臟體惡寒惡熱，肺氣郁閉 壅滯則咳嗽，以開(kāi)上焦手太陰肺為治，微辛則通，微苦則降。此法 為順其在上 之性而開(kāi)。每 以麻黃、杏仁為開(kāi)肺之要藥。開(kāi)氣之品尚如瓜蔞皮、蘇子、桔梗、枳殼等 ，總皆主乎輕浮，不用重濁厚味，是所謂微辛則開(kāi)之，微苦則降之 ，適有合乎輕清嬌臟 之治也 。 ②運(yùn)中—中運(yùn)脾氣運(yùn)者，旋轉(zhuǎn)、斡旋、運(yùn)動(dòng) 之意。脾之土，厚德載物，為萬(wàn)物之母，脾陽(yáng)宜動(dòng)則運(yùn)。葉天士云: 脾宜升則健。故治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，杜其生痰之源，是治其本也。且善治痰者，兼治氣，氣順則痰利。運(yùn)中，即使中宮得運(yùn)，脾復(fù)健運(yùn)之常則痰濕自化。若發(fā)作期痰濁塑盛者，常見(jiàn)咯白痰，痰量多，每以枳桔二陳湯或蔞杏橘貝湯燥濕化痰，務(wù)盡快使痰濕之標(biāo)急得驅(qū)，痰祛則嗽止， 而咳嗽氣喘可以得緩。若緩解期 ，痰不甚者 ，中氣虛餒，健脾為主，常以六君子湯加減。脾土為肺金之母，故健運(yùn)脾氣，實(shí)蘊(yùn)虛則補(bǔ)其母之意，并取培土生金之功。 ③奠下—下奠腎氣奠者，奠定、奠基之意。 腎司封藏，主納氣，為氣之根，如何夢(mèng)瑤在 《 醫(yī)偏》中所言: “氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深。 ” 其物質(zhì)基礎(chǔ)乃是腎中之精氣。若腎精不足，攝納無(wú)力 ，則出現(xiàn)呼多吸少 ，或動(dòng)則氣短 ，呼吸表淺，喘息等。故治療以奠實(shí)腎氣為要。且寓金水相生之意。常用冤絲子、構(gòu)祀子、杜仲、韭子等補(bǔ)益腎氣之品。 3.“開(kāi)上運(yùn)中其下法” 之臨床運(yùn)用 臨床上 COPD 的患者，每?？取⑻?、喘三癥兼有之，故處方時(shí)開(kāi)上運(yùn)中奠下三法并舉，不可或缺，只不過(guò)根據(jù)病情調(diào)整其側(cè)重。 病在上焦，常見(jiàn)咳嗽、氣短或呼吸困難、喘息 或胸悶等癥狀 ，查體見(jiàn)呼 吸淺快、聞及哮鳴音等，此為肺氣閉郁，治以開(kāi)宣肺氣為主，常用麻黃、葶藶子、枳殼、桔梗等，同時(shí)以杏仁、枳實(shí)、旋復(fù)花、枇杷葉等肅降肺氣。開(kāi)宣與肅降并舉，一宣一降，以復(fù)肺氣之常，則上焦之氣能升已而降。臨床多見(jiàn)因外感寒邪引觸而起病，故常以溫開(kāi)為主，即使內(nèi)蘊(yùn)邪熱 ，初發(fā)之際 ，亦不可寒涼遏之。 若以咯痰多而色 白為主者 ，此為肺有蓄痰，因 痰而嗽，當(dāng)以宜肺祛痰而止嗽 ，每 以蔞杏橘貝湯。肺中蓄痰乃中焦病變脾氣虛餒所致 ，故多兼有脘腹脹滿，納呆，便溏等，常予以參、術(shù) ( 常蒼術(shù)、白術(shù)并用) 、茯苓、半夏等。中焦脾轉(zhuǎn)而痰 自得化 ，并更可杜其痰生痰蓄之患。 病及下焦則動(dòng)即作喘，張 口氣促 ，此 因 腎氣不納，氣逆而喘，痰涎或多或少，或有或無(wú) ，總宜補(bǔ)腎納氣定喘，臨床上以陽(yáng)虛者居多，多伴形寒怕冷、小便清長(zhǎng)、夜尿多、舌胖嫩邊有齒痕、脈沉 ，常用菟絲子、杜仲、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、紫石英或牡礪等 ;而腎陰虧虛者，多有虛煩躁熱，面色潮紅 、少寐 咽 干、舌紅少苔等，多以鱉甲、龜甲、黃柏、知母等填鎮(zhèn)清滋下元。肺朝百脈，心氣與肺氣相順接，氣血應(yīng)心之動(dòng) 而周行全身。肺氣 閉郁 ，氣 虛 而血瘀 ,多有唇紫舌 黯等瘀血征象，故 常伍 以桃 仁、赤 芍、丹參等?？傊?，臨診當(dāng)明辨病變部位之偏重，陰陽(yáng)之屬性 ，兼顧三焦而靈活加減應(yīng)用 ，開(kāi)宣上焦 ，運(yùn)化中宮，填補(bǔ)下元 ，并佐活血化瘀方能奏效。 肖x x ，男，77 歲。2006年 11月 6 日初診。自訴咳嗽、咯痰、氣喘病史6年，西醫(yī)診斷為: COPD,刻診: 喘促，氣緊，動(dòng)則喘甚，可以平臥，咳嗽，咯痰為白色泡沫粘痰，痰量多，口干欲飲，納差，二便可，舌質(zhì)黯紅，舌色不榮，苔薄黃，脈滑數(shù)。 中醫(yī)診斷: 喘證。辨證: 肺氣閉郁 ，脾虛痰奎，腎氣失納。治法: 開(kāi)上運(yùn) 中奠下 ，開(kāi)宣肺氣 ，化痰理氣， 補(bǔ)腎納氣。處方: 炙麻黃6g， 杏仁 15g, 葶藶子1 5g， 大棗15g, 枳實(shí)1 5g, 枳殼 1 5g， 桔梗 1 5g， 法半夏 1 5g, 茯苓 15g, 紫河車 1 2g ( 沖服) ，蛤蚧 log(沖服) ，胡桃肉2枚，甘草3g。每日1劑，6劑。二診 (2006 年 11 月 20 日) : 服上方后 ，癥 狀 明顯緩 解 ， 早 上微 咳，白色粘痰減少 ，仍動(dòng)則 喘 ，氣 緊，納可 ，怕冷 ，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃 ，脈細(xì)微數(shù)。以祛痰平喘為治。處方: 生曬參 15g, 枳殼 15g, 枳實(shí)1 5g， 法夏18g, 茯苓18g， 陳皮1 5g， 烏梅20g， 炒白術(shù) 1 5g, ’旋復(fù)花 15g (包煎) ，丹參 15g，補(bǔ)骨脂 1 5g, 菟絲子 15g, 葶藶子15g，炙甘草 8g, 6 劑。三診(2006 年 12 月 1 日) : 咳嗽、痰、動(dòng)則喘進(jìn)一步減輕 ，舌微黯紅不榮，苔薄 白，脈緩。治療 以補(bǔ) 腎納氣為主， 佐以活血。處方: 太子參 15g，補(bǔ)骨脂 1 5g,葶藶子1 5g, 紫河車1 2g， 女貞子 18g，生地8g, 枳實(shí)15g, 枳殼 15g， 蘇葉 1 5g， 旋復(fù)花 15g (包煎)，陳皮1 5g， 丹參 1 5g， 蛤蚧粉 log， 甘草3g. 6劑。2007年 3 月 5 日患者特來(lái)訴 06 年冬季未再因 COPD 急性加重而住院，病情穩(wěn)定，呼吸 日漸改善，咳嗽亦不再明顯。 |
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來(lái)自： 清茶清清 > 《醫(yī)話 案》
