劉偉勝是廣東省中醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)。劉教授從醫(yī)40余載，擅長治療呼吸、腫瘤疾病及疑難雜癥，臨床經(jīng)驗豐富。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將其辨治慢性阻塞性肺疾病呼吸機依賴經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 早期通腑泄熱

機械通氣已成為臨床治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者呼吸衰竭常用手段。通氣時間超過72小時可稱為呼吸機依賴，此時撤機困難較大，是呼吸監(jiān)護臨床難題之一。中醫(yī)治療此類患者，相關(guān)報道較少。COPD患者呼吸衰竭進行機械通氣，由于制動合并腹脹等胃腸道功能紊亂較常見。本病屬中醫(yī)學(xué)肺脹范疇，急性加重期多有痰熱蘊肺表現(xiàn)，根據(jù)“肺與大腸相表里” 、 “腑以通降為順”的理論，劉教授主張早期以行氣通腑為治法，通泄大腸以清肺熱，調(diào)理大腸以化痰濁。若采取灌腸法，則收效更佳，用藥可從腸道直達病所，更體現(xiàn)出肺病治腸的理論。此期治療注意適可而止，一般3天左右，腑氣通后，中病即止，切勿攻下過度以免損傷正氣，否則脫機更為困難。劉教授曾觀察91例肺心病患者急性發(fā)作期?，伴腹脹、便秘34例，發(fā)生率為37．36％ ，其中呼吸衰竭組便秘、腹脹為40．09％ ，遠較無呼吸衰竭組發(fā)生率22．22％為高，可見在肺心病急性加重期，隨病情加重，腹脹、便秘發(fā)生率顯著增加，呼吸功能愈差(肺氣虛嚴(yán)重)則更易發(fā)生腸道功能紊亂。

2 中期健脾化痰

劉教授認為，COPD急性期雖屬實喘，但患者病程往往較長，久病必虛，子病及母，肺病及脾，必有肺脾兩虛證。因此在急性期痰熱證消退，中期多正氣已虛，運化無力，故喘息不止、痰濁壅盛、吸不足呼，脾失健運，納差食少，痰濁內(nèi)生，諸癥叢生。此期應(yīng)顧護肺脾之氣，不宜一味清泄下氣。常選用六君子湯合經(jīng)驗方“降氣定喘散”(方藥組成：炙麻黃12g，紫蘇子、葶藶子、桑白皮各15g，白芥子6g，陳皮3g)以健脾化痰，降氣平喘。并注重培補脾氣，使氣血生化有源，正氣得復(fù)，消化功能改善，吸收營養(yǎng)好轉(zhuǎn)，呼吸動力提高，從而促進COPD呼吸衰竭患者撤離呼吸機。

3 后期補腎益肺

此期邪氣已去，正虛更甚，漸轉(zhuǎn)為虛喘證。《景岳全書·喘證》云： “實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也?！狈螢闅庵?，腎為氣之根；肺主呼氣，腎主納氣；肺與腎是金水相生關(guān)系，若久咳不愈，肺氣日耗，漸至金不生水，腎氣自傷，終致肺腎兩虛證。此期以肺脾腎虧虛，尤以腎陽氣虛衰較突出。因此，在撤機拔管后患者腎虛突出時，治以溫補腎陽為主。《辨證奇聞·喘證門》云： “久嗽之人未有不傷腎者，以肺金不能生腎水而腎氣自傷也?！薄杜R證指南醫(yī)案·喘》亦云： “喘癥之因，在肺為實，在腎為虛?！币虼耍每然蚓么挥?，由肺及腎，應(yīng)以溫補腎陽、固本攝納為主。補腎同時仍應(yīng)兼顧脾肺，對痰多咳喘證，治咳必先治痰，而治痰又不可囿于治肺。尤其痰嗽經(jīng)久不愈者，其本多在脾腎。補腎納氣，腎不虛則水不泛，水不泛則痰自化；痰可由水泛釀成，水泛多由腎虛所致，又腎主納氣為氣之根，故補腎納氣，為虛證痰喘治本之法。健脾助運，脾運健則濕不留，濕不留則痰可除。喘證為上焦病癥，虛損日久，宜從脾腎論治，根得灌溉，苗亦受滋，上病自可向愈。劉教授常選附子、肉桂以溫腎納氣，合四君子湯以補脾益肺，酌加化痰止咳平喘之品。后期治療需較長時間，切不可操之過急。 《醫(yī)宗必讀·喘》日： “治實喘者，攻之即效，無所難也；治虛喘者，補之未必即效，須悠久成功?！闭f明實喘病程較短，正氣未大傷，投以攻邪之劑易效；虛喘或因肺氣久虛，清肅失職，或下元不固，腎虛失納，則病程較長，正氣已虛，或虛中夾實，投補益之劑未必速效，須長期調(diào)補，緩緩圖功。

4 勿忘活血化瘀

劉教授認為，肺脹基本病機為痰瘀阻肺，氣機不利，血瘀之象貫穿疾病全程?！睹}因證治》云： “肺傷日久，必及于心。蓋心肺同居上焦，心主血脈，肺主氣，朝百脈，輔心而行血脈，肺病血瘀，必損心氣”。 “痰”一方面是氣道炎癥產(chǎn)物，另一方面也多表現(xiàn)為血液黏稠性、聚集性和凝固性增高。此類患者由于缺氧、酸中毒、感染等因素，使血管內(nèi)皮損傷，易吸附并破壞血小板，使血漿凝集血活素釋放增多，同時缺氧引起代償性紅細胞增多，引起肺動脈高壓，加上呼吸機治療易致微循環(huán)障礙、高凝狀態(tài)，皆可導(dǎo)致血瘀。因此痰瘀不可分，在疾病各期皆應(yīng)加活血化瘀之品。

5 病案舉例

梁某，男，65歲，2005年3月9日人院。反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20余年，加重10天。診見：神清，疲倦，咳嗽，咯痰多、色黃、黏稠，氣促動則更甚，夜間陣發(fā)性喘促，惡寒，無發(fā)熱，胃納一般，睡眠差，二便調(diào)，雙下肢無浮腫，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)。有吸煙史30余年。檢查：桶狀胸，三凹征(+)，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及哮鳴音，未聞及明顯濕u羅音。心音遙遠，心界不大，心率110次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血象偏高，血氣分析示二氧化碳潴留。X線攝胸片示：慢性支氣管炎，肺氣腫。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期，2型呼吸衰竭。中醫(yī)診斷：肺脹，證屬肺脾兩虛，痰熱蘊肺。治以清熱化痰，止咳平喘，方用二陳湯加減。配合西藥化痰、解痙平喘、抗感染及無創(chuàng)呼吸機治療?；颊卟∏闊o好轉(zhuǎn)，3月24日晚突然煩躁，意識不清，氣促加重。血酸堿度(pH)7．191，二氧化碳分壓(PCO：)106．6mmHg。轉(zhuǎn)入ICU搶救治療，予氣管插管接呼吸機通氣。次日劉教授會診：患者神昏，持續(xù)機械通氣，發(fā)熱，痰黃白黏，大便2天未解，舌暗紅(因插管未見舌苔)，脈數(shù)。證屬痰瘀壅肺，腑氣不通。急則治標(biāo)，以清肺通腑為法，方以黃魚大承氣湯灌腸。處方：大黃(后下)、芒硝(沖)、黃芩各15g，枳實、厚樸各20g，魚腥草30g。二診：用藥3劑，腑氣已通，神志轉(zhuǎn)清，痰仍較多、色白而黏，小便黃，大便未解，舌淡、苔白，脈滑數(shù)。脫機困難較突出。劉教授認為，患者雖痰濁仍較甚，但肺脾虛漸顯。治以宣肺化痰為主，兼顧肺脾，方以降氣定喘散合四君子湯加減。處方：紫蘇子、白芥子、法半夏、地龍、炙麻黃各lOg，萊菔子、茯苓、白術(shù)各15g，魚腥草、毛冬青、太子參各20g，五爪龍30g，甘草6g。每天1劑，水煎服。服7劑后，可逐漸調(diào)低呼吸機參數(shù)，并于4月4 Et拔除氣管插管，改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，但此時需24小時持續(xù)無創(chuàng)通氣，自主呼吸淺促無力，停機進食，改雙鼻導(dǎo)管中、高流量吸氧l0分鐘，患者末梢血氧飽和度(SPO )下降至80％ ～85％ ，呼吸(R)30～40次／分，考慮為無創(chuàng)呼吸機依賴。4月5 Et三診：患者面色灰暗，眉間發(fā)黑，疲倦，消瘦，喘息費力，明顯張口抬肩呼吸，無創(chuàng)呼吸機依賴，對答話語時夾雜于呼吸間，節(jié)律差，大便軟、量不多，舌淡、苔白，脈虛浮無根，右尺沉細。辨證屬肺氣虛衰，腎虛不納氣，命門火衰，治以溫陽益氣，化痰通絡(luò)。處方：肉桂(煽)3g，熟附子(先煎)、炙甘草、炙麻黃、白芥子各lOg，黨參、毛冬青、冬瓜仁、茯苓各20g，魚腥草25g，白術(shù)、款冬花各15g。服1周，患者精神明顯轉(zhuǎn)佳，氣促減輕，呼吸較前有力，無創(chuàng)呼吸機可改為間斷使用，且每天通氣時間逐漸縮短。守方續(xù)服，治療4周后，患者病情好轉(zhuǎn)，脫機出院。出院后繼續(xù)以上方加減調(diào)理，患者逐漸恢復(fù)室內(nèi)活動，無需吸氧，生活質(zhì)量明顯提高。