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事故調(diào)查根源分析︱行為因素&狀態(tài)因素(直接原因)

 云淡風(fēng)輕近 2015-09-27

事故調(diào)查根源分析術(shù)語表

本術(shù)語表是供事故調(diào)查根源分析人員使用的,它可以指導(dǎo)工作人員進一步定義和分析各類事故的事發(fā)原因。通過確定事故原因,我們能進行趨勢分析,所以準確選擇恰當(dāng)?shù)氖鹿试蚴种匾N覀児膭罘治鋈藛T使用術(shù)語表,以確保對各項術(shù)語的理解。

在各項原因分類中,最后都有一項“其它原因”選項,它是指在該項目下沒有一項適合所列條款。在某些案例分析中,偶爾會用到“其它原因”,這在實際趨勢分析上,也有一定的價值。

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直接原因=行為因素+狀態(tài)因素

行為因素——主要有四個方面

1.遵守工作程序

1-1個人違規(guī):當(dāng)某個體完全意識到工作危險性,但依然我行我素決定照此進行。

1-2 集體違規(guī):當(dāng)人們完全意識到工作危險性,但依然決定照原方法去做,即在知道違反規(guī)章制度條件下解決處理問題。

1-3 監(jiān)督違規(guī):監(jiān)督或其它管理人員充分意識到他們現(xiàn)工作的危險性,但依然照此工作。

1-4 未經(jīng)許可操作設(shè)備: 相關(guān)操作人員未經(jīng)上級領(lǐng)導(dǎo)批準同意,其原因或者未獲準許,沒有工作許可證或者由于雖在他本部門工作;但監(jiān)督告知他不允許進行某項工作。這項原因也適用于以下情況,某項設(shè)備操作不屬于該員員工作范圍,因此也可理解為,未有操作該設(shè)備的許可證;例如:未經(jīng)培訓(xùn)就操作鏟車,或者某項設(shè)備操作不包括在該員工職責(zé)范圍之中。

1-5 工作位置或姿態(tài)不正確:有關(guān)人員沒有遵行自身行為保護,在不安全、不穩(wěn)定和非標準型工作臺上進行工作,或者把身體某些部位置放在不安全位置。

1-6 超體能工作:超出自身體力范圍進行工作;例如搬運過重的東西。

1-7 工作或運載速度不適宜:有關(guān)人員工作速度欠妥,不能從容做事。例如駕駛太快;跑得太快或添加化學(xué)劑過快或過慢。

1-8 吊裝欠妥:無論采用人工還是機械方法提升貨物都有悖于常規(guī)做法,或者超過員工自身能力或設(shè)備能力進行提升。

1-9 加載欠妥:指設(shè)備加載欠妥。例如加載,車輛或離心機;不注意平衡一邊傾斜,或過載;或把錯誤產(chǎn)品裝錯了車。

1-10 走捷徑:員工不能按照程序進行工作,采用簡化便捷方法。

1-11 其他因素:如果上述原因歸類無一適從,可采用本項作原因說明。

2.工具或設(shè)備使用

2-1 設(shè)備使用欠妥:在設(shè)備使用過程中超出設(shè)備設(shè)計或設(shè)備誤用;例如,超出設(shè)備最大推薦工作溫度、范圍等進行操作。

2-2 工具使用不當(dāng):工具在使用過程中不能按設(shè)計要求使用或者誤用。例如:用錯工具,工具施力過大等。

2-3 使用有缺陷設(shè)備(明知):知道設(shè)備有缺陷,但堅持使用工作。例如鏟車液壓系統(tǒng)泄漏仍在使用。

2-4 使用有缺陷工具(明知):知道工具有缺陷,但仍堅持使用。

2-5 工具、設(shè)備和材料置放欠妥:材料或設(shè)備置放在有潛在的危險位置。

2-6 設(shè)備操作速度欠妥:超過操作最大速度,包括磨輪速度過高,總裝線加速,整個體操作超速。

2-7 對正在運行的設(shè)備進行維修:對正在操作設(shè)備在企圖不關(guān)機進行維修,例如清洗卡夾機械,通開堵塞管線等。

2-8 其它因素:如上述歸類原因無一適從,均可歸此項原因類。

3.保護方法的使用

3-1 缺乏隱患存在意識:明知情況不正常,事故有關(guān)人員卻不警惕。

3-2 未使用個人保護用品:工作程序中規(guī)定使用的設(shè)備沒有使用。

3-3 個人保護用品使用不正確:雖然使用了要求的設(shè)備,但使用不正確。例如:未配用防毒面具,安全鏡大小不適,呼吸器型號不對,或安全設(shè)備未經(jīng)正確保養(yǎng)和檢查。

3-4 動力設(shè)備維修保養(yǎng):沒有根據(jù)鎖定、紅色標簽、紅色禁線和設(shè)備開啟程序,對動力設(shè)備進行電動和機械安全保護。

3-5 設(shè)備和材料未能固定:對設(shè)備材料和個人的移動和跌落未能進行安全保護。例如梯子未架穩(wěn)妥,加載安排不當(dāng),手腳架沒有踏腳板等。

3-6 保護裝置、警示系統(tǒng)或安全裝置失效:雖然有相應(yīng)的保護裝置、警示系統(tǒng)、安全裝置并且已到位,但均已失效,使其工作在沒有這些保護下進行。

3-7 保護裝置、警示系統(tǒng)、安全裝置拆卸:雖然有相應(yīng)的保護裝置、安全裝置和警示系統(tǒng),但在前些時候已被拆卸,至今未能重新安裝或重新起作用。

3-8 沒有個人保護用品:在現(xiàn)場沒有配備必要的個人保護設(shè)備。

3-9 其它因素:如上述歸類原因無一適從,均可歸此項原因類。

4.疏忽/缺乏安全意識

4-1 決定欠妥或缺乏判斷:形勢判斷錯誤并作出錯誤決定。

4-2 注意力分散:相關(guān)人員注意力分散,沒有注意工作進展,所以沒有注意到或者雖然注意到,但為時過晚,事故已經(jīng)發(fā)生了。

4-3 忽視地面和周圍環(huán)境:有關(guān)人員在到處轉(zhuǎn)溜時未能注意到障礙物以及地面路況。

4-4 嬉鬧:有關(guān)人員參與不合適活動,包括過分的開玩笑及逗鬧戲笑。

4-5 暴力行為:任何類型身體和心理對抗可造成身體傷害和心理激怒。

4-6 未作警告:某個人具有危險工作條件和行為的知識,但沒警示目前或?qū)肀┞对谶@樣條件或參與的人員;例如,沒有標簽有缺陷工具。

4-7 使用藥物或酒精:事故有關(guān)人員被確認是受藥物或酒精的影響。

4-8無思索地進行常規(guī)活動:事故涉及人員進行常規(guī)活動,例如走步、坐落、上梯等行為,沒有刻意細想。結(jié)果暴露在危險地方。

4-9其它因素:如上述歸類原因無一適從,可采用本類項。


狀態(tài)因素——主要有四個方面

5.保護系統(tǒng)

5-1護罩和保護性裝置不夠:現(xiàn)場沒有保護工作人員需要的適宜護罩和保護性裝置。

5-2護罩或保護性裝置有缺陷:雖然安裝了護罩和保護性裝置,但在事故時刻卻失靈了。

5-3 個人保護用品不適宜:個人使用的保護性設(shè)備在事故發(fā)生時刻不能適合當(dāng)時情況,或者所提供的個人保護性設(shè)備型號錯誤。

5-4 個人保護用品缺陷:雖然有足夠的個人保護設(shè)備,但所使用個人保護設(shè)備在事故發(fā)生時刻有缺陷不好使用。

5-5 警示系統(tǒng)不適:雖然備有適當(dāng)?shù)木鞠到y(tǒng),但在事故時刻卻不能提供警示注意。

5-6 警示系統(tǒng)缺陷:雖然備有適當(dāng)?shù)木鞠到y(tǒng),但在事故時刻卻失效了。

5-7 工藝或設(shè)備隔離不妥:由于設(shè)備沒有很好隔離,有關(guān)人員只能接觸化學(xué)品,熱表面或帶電裝置等。

5-8 安全裝置欠妥:雖然有安全裝置例如:壓力安全閥或渦輪過速跳閘裝置,但不能及時作用以阻止事故發(fā)生。

5-9 安全裝置有缺陷:安全裝置如壓力安全閥或渦輪超速跳閘裝置不能起作用。

5-10 其它因素:如上述歸類原因無一適從,可歸納為本類項。

6.工具、設(shè)備及車輛

6-1 設(shè)備有缺陷:選用設(shè)備雖然正確,但相關(guān)設(shè)備卻有缺陷。

6-2 設(shè)備不足:工作的所需的必要設(shè)備有點不夠或者不能供給。

6-3 設(shè)備準備不夠:設(shè)備在工作前或維修保養(yǎng)前準備不充分。例如在裝料前不能及時對化學(xué)品處理容器進行徹底清洗。

6-4 工具缺陷:雖然選用正確工具種類,但所用的工具有缺陷。

6-5 工具欠妥:選用工具不能符合工作要求或者雖然有適宜工具但不能供給。

6-6 工具準備不妥:在工作前工具準備不妥,例如沒有及時修復(fù)或清除污沾物。

6-7 車輛有缺陷:所選用車輛雖然類型正確,但車輛卻有缺陷。

6-8 車型和用途不符:執(zhí)行任務(wù)所需車輛種類沒有;例如鏟車當(dāng)作吊車使用。

6-9 車輛準備欠妥:雖然選用正確類型車輛,但未能及時修復(fù)保養(yǎng)以備使用。

6-10 其它因素:如上述歸類原因無一適從,則可歸類本項原因。

7.工作暴露

7-1 明火和爆炸性物品:事故由明火或爆炸性物品引起的。

7-2 噪音:事故發(fā)生的原因是由于在極短時間暴露于高強度噪音之中,或者由于連續(xù)性長期暴露在噪音之中。例如,沖擊效應(yīng),工藝設(shè)備,產(chǎn)生高噪音的工具。

7-3 帶電系統(tǒng):由于系統(tǒng)還沒有完全斷電導(dǎo)致事故發(fā)生。

7-4 除電力外能源系統(tǒng):事故發(fā)生是由于系統(tǒng)沒有完全與重力勢能、氣能、液壓能或化學(xué)能完全隔離。

7-5 幅射:事故是由于危害性輻射引起;例如X射線,高頻輻射、激光等。

7-6 極溫:事故發(fā)生是由于暴露極高溫或極低溫條件下造成的。

7-7 化學(xué)危險品:事故發(fā)生是由于在工藝過程中極危險的化學(xué)品造成的;例如,反應(yīng)劑、毒性化學(xué)劑或?qū)ι鷳B(tài)有危害化學(xué)劑。

7-8 機械危險物:事故是由機械銳利邊角、移動性設(shè)備等引起的。

7-9 凌亂或石屑碎片:由于內(nèi)勤不好或工作場所不清潔、凌亂造成事故。

7-10風(fēng)暴或自然現(xiàn)象:事故由風(fēng)暴,龍卷風(fēng)、臺風(fēng)、冰雹等直接或間接原因造成的。

7-11 地面或過道打滑:事故發(fā)生由于走道或工作面過滑造成。

7-12 其它因素:如上述歸類原因無一適從,可用本類說明原因。

8.作業(yè)場所環(huán)境/布置

8-1 擁擠或活動受制:工作場所布局不合理,沒有足夠空間,設(shè)備或工具進出困難。

8-2 照明不適或光線太強:工作地點照明差,或者過度而影響視覺。

8-3 通風(fēng)不宜:通風(fēng)很差。例如,溫度過高,化學(xué)劑濃度增高,含氧量減少等。

8-4 無保護的高度:另一個起作用因素在無保護的高度工作。例如,帶手腳架建筑物,在塔樓或屋頂?shù)取?/span>

8-5 工作場所布局不妥:用于監(jiān)視工作的控制設(shè)備,設(shè)備標簽或顯示器安置不妥。例如控制設(shè)備超出正常范圍,標簽名稱或顯示器超出視線范圍。也可能包括有錯誤的信息,如標錯了設(shè)備或化學(xué)品。

8-6 其他因素:如上述歸類原因無一適從,可列歸本項原因說明。

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