作者：潘柏申教授

（復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科主任 ）

來源：檢驗視界網(wǎng)

　　糖尿病是由于胰島素分泌和/或作用缺陷引起的慢性高血糖為主要特征的全身性代謝異常疾病。目前糖尿病在全世界的主要發(fā)病病因中占第3位。且糖尿病死亡率逐年遞增，已成為僅次于心血管疾病和癌癥的第三大死亡原因。據(jù)估計，目前全球范圍內(nèi)糖尿病患者將達2億，而我國糖尿病患者數(shù)約為4千萬，發(fā)病率已上升到2.5%～3.25%。近期諸多地方性的調(diào)查顯示糖尿病的發(fā)病率逐年增高。糖尿病患病率的增加帶來了醫(yī)療費用的大幅上升，用于糖尿病患者的人均費用是非糖尿病患者的4倍。

　　一、糖尿病診斷標志物及診斷閾值

　　長期以來糖尿病的診斷基于血糖水平的檢測。1979年美國糖尿病數(shù)據(jù)管理組（National Diabetes Data Group，NDDG）選擇空腹血糖及75g口服葡萄糖2小時后血糖作為糖尿病的診斷標志物，并在葡萄糖濃度人群分布的基礎(chǔ)上，提出了糖尿病的診斷標準：空腹血糖大于或等于7.8mmol/l；75g口服葡萄糖2小時后血糖大于或等于11.1mmol/l診斷為糖尿病。此標準為世界衛(wèi)生組織（WHO）所采用，沿用長達20余年。然而這一診斷閾值在實際應(yīng)用中受到了質(zhì)疑，糖尿病患者與健康人之間血糖水平及糖耐量水平之間并沒有一個明確的分界線，使用這一閾值缺乏有力的循證基礎(chǔ)，主觀性較強。

　　1997年有關(guān)專家組成了糖尿病分類及診斷執(zhí)行委員會（Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus）重新審視糖尿病診斷標準。專家委員會對糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)進行回顧，選擇非增生的視網(wǎng)膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）這一相對特異的糖尿病并發(fā)癥作為切入點。綜合了印度（960例）、美國（n=2821例）、埃及（n=1018例）大樣本人群，分析發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率與血糖水平相關(guān)，超過特定決定點后流行率明顯上升?？崭寡?.8mmol/l時視網(wǎng)膜病變發(fā)病率已明顯上升，專家委員會據(jù)此下調(diào)并重新設(shè)立了糖尿病的診斷標準，推薦將7.0mmol/l作為空腹血糖的決定水平，此標準再次被WHO所采納。至此，以視網(wǎng)膜病變發(fā)病率推導糖尿病診斷閾值成為通識。

　　雖然早在1950年代人們即發(fā)現(xiàn)并認識糖化血紅蛋白（GHb），但無論1997年或之后2003年的專家委員會均未將其納入糖尿病診斷標準之中。其重要原因是檢測缺乏標準化，診斷閾值不明確。隨著標準化的進展，選擇HbA1c作為糖尿病診斷標準正逐漸為臨床社團、學會及學者所考慮。2009年美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association ADA）國際專家委員會推薦使用HbA1c作為糖尿病的診斷指標，并以6.5%作為HbA1C的診斷閾值。診斷閾值的確立參考了1997的方法，以視網(wǎng)膜病變的流行率作為考量，分析選用了DETECT-2的試驗人群及1997時所選用的相關(guān)人群，總數(shù)達28 000例受試者，包括9個國家。多樣本、多人群的實驗結(jié)果將HbA1c水平與中度上升的視網(wǎng)膜病變發(fā)病率相關(guān)聯(lián)，強力證明了HbA1c臨床判斷水平設(shè)定6.5%可作為糖尿病的診斷標準。

　　二、糖化血紅蛋白的檢測及標準化

　　糖化血紅蛋白是紅細胞內(nèi)血紅蛋白與血中糖化合物相結(jié)合的產(chǎn)物，通常占總血紅蛋白的 5%～8%。1958年，Allen等首次發(fā)現(xiàn)了糖化血紅蛋白由HbA1a（約占1.6%）、HbA1b（約占0.8%）和HbA1c（約占3～6%）3種成分組成。HbA1c 是其中最重要的亞組分，占HbA1的0%～90%。1968~1969年，Rahbar等研究證實糖尿病與糖化血紅蛋白升高相關(guān)；1976年，Bunn發(fā)現(xiàn)糖尿病時升高的糖化血紅蛋白主要是 HbA1c。測定糖化血紅蛋白可用于了解一段較長時間內(nèi)的血糖水平，并可作為評價治療效果的一項指標。所以80年代起逐漸被臨床廣泛應(yīng)用，成為判定血糖長期控制情況的良好指標。

　　1985年，美國進行了著名的為期9年的1型糖尿病控制和并發(fā)癥臨床試驗（Diabetes Control and Complication Trial, DCCT）。幾乎與此同時，英國也進行了著名的2型糖尿病前瞻性研究（UK Prospective Diabetes Study, UKPDS）。這些研究分別將糖化血紅蛋白中的HbA1c作為觀測指標，以了解血糖控制與糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的危險性之間的關(guān)系。依據(jù)DCCT結(jié)果，美國國家衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health, NIH）、ADA和其他專家組建議對所有糖尿病患者治療時，應(yīng)該使血糖控制到正常水平，以減少并發(fā)癥。為了解血糖的控制程度，糖尿病患者應(yīng)常規(guī)定期進行 GHb 檢測，血糖穩(wěn)定的患者每年至少測定2次HbA1c，調(diào)整治療方案或血糖控制未達到要求的患者每 3個月至少測定1次HbA1c。

　　但糖化血紅蛋白測定值的不一致影響了其臨床應(yīng)用。1993年美國臨床化學協(xié)會（AACC）成立了糖化血紅蛋白的檢測標準化委員會，試圖以DCCT的方法為標準統(tǒng)一GHb結(jié)果，使各方法間具有可比性。1996年美國國家糖化血紅蛋白標準化計劃（National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP）接替了AACC委員會的工作，10多年來在糖化血紅蛋白的檢測值的一致性方面取得巨大成功。雖然NGSP在糖化血紅蛋白檢測一致性中取得極大進展，但此計劃根本上是以DCCT中的方法為標準。DCCT中采用的高效液相色譜法檢測HbA1c雖然精密度較好，結(jié)果長期穩(wěn)定，但存在檢測特異性問題。1995年，國際臨床化學和實驗室醫(yī)學聯(lián)盟（International Federation of Clinical Chemistry and laboratory medicine，IFCC）設(shè)立 HbA1c 標準化工作組（WorkGroup-HbA1c），開始了HbA1c標準化工作。2002年IFCC正式推薦HPLC-MS 或 HPLC-CE的方法作為檢測 HbA1c 的參考方法，并將純化的HbAo和HbA1c混合物（6水平）作為參考物質(zhì)。由于IFCC方法更為特異，其檢測結(jié)果較NGSP有較大差異，但一定范圍內(nèi)相關(guān)良好，可通過NGSP = （0.915 × IFCC） + 2.15的公式進行轉(zhuǎn)換。

　　2002年，IFCC方法初步確定的參考范圍為 3.33%±0.48%（x ±2s），第97.5百分位值為3.8%，較DCCT的結(jié)果存在一定差異（低1.5%～2%）。對于這一參考范圍是否隨新的參考系統(tǒng)被采用或者仍保留目前廣泛使用的可溯源到DCCT的參考的重要問題仍需國際間的意見一致和共同努力。2002年國際糖尿病協(xié)會（IDF）、歐洲糖尿病學會（EASD）、美國糖尿病學會（ADA）和IFCC達成共識，認為目前應(yīng)采用IFCC參考方法作為新的全球標準為HbA1c生產(chǎn)廠商定值；國際參考實驗室網(wǎng)絡(luò)的確認程序采用IFCC方法；在其他工作未完成之前，生產(chǎn)廠商目前可繼續(xù)沿用 DCCT/UKPDS的數(shù)值，暫不改變HbA1c的測定值。今后3年的主要任務(wù)是確認血糖值與HbA1c的關(guān)系，尤其是在2型糖尿病中的應(yīng)用價值；進行前瞻性研究確認不同人群中血糖值與HbA1c的關(guān)系；計劃對公眾和專業(yè)人員進行新的檢測方式的宣傳教育。

　　2009年國際糖尿病協(xié)會（International Diabetes Federation IDF）在蒙特利爾召開會議，ADA、EASD、ADA、IFCC及兒童青少年糖尿病國際組織成員均參加了會議，會議達成共識并發(fā)表聲明：（1）HbA1c應(yīng)在全球范圍予以標準化，包括檢測結(jié)果、參考系統(tǒng)及結(jié)果報告形式；（2）IFCC的參考系統(tǒng)作為HbA1c唯一靶系統(tǒng)用于檢測標準化；（3）HbA1c結(jié)果報告形式應(yīng)采用國際單位（mmol/mol；無小數(shù)點），這一單位可轉(zhuǎn)化自NGSP單位（%；一位小數(shù)），可使用IFCC-NGSP公式加以轉(zhuǎn)換；（4）HbA1c 國際單位、NGSP單位轉(zhuǎn)化表應(yīng)易于獲?。唬?）各類雜志應(yīng)推薦投稿同時使用國際單位及NGSP單位；（6）盡管目前部分導則或教育材料使用A1C，但規(guī)范報告名稱應(yīng)使用HbA1c；（7）以上建議應(yīng)用至2011年，直至2011年12月迪拜召開IDF會議進一步討論。

　　三、糖化血紅蛋白在糖尿病診斷中的應(yīng)用

　　相對于HbA1c，血糖并不是一個標準化的實驗。CAP調(diào)查顯示血糖水平存在方法學的差異，個體血糖標本在不同實驗室內(nèi)的差異會大于14%。對于檢測項目來說個體內(nèi)變異水平是非常重要的，舉例來說，對于相同個體而言較短時間內(nèi)的重復檢測應(yīng)該得到相同的結(jié)果，而2h血糖作為糖尿病診斷指標則顯示了較大的生物學變異。

　　美國營養(yǎng)及健康調(diào)查（National Health and Nutrution Examination Survey：NHANES）結(jié)果顯示兩周內(nèi)的個體內(nèi)變異達到17%；空腹血糖的兩周內(nèi)的個體內(nèi)變異為5.7%，而糖化則只有3.6%。如使用2h血糖診斷糖尿病，2周后的確認率僅72%；空腹血糖的確認率為70%；而糖化血紅蛋白的確認率可達到為83.3%。

　　另一個應(yīng)用的問題是血糖需要空腹，無需空腹限制的糖化血紅蛋白更適用于篩查。據(jù)估計目前約25%的病人處于糖尿病未診斷狀態(tài)，任何情況下的篩查及診斷有助于提升更多病人的診斷。如果從成本而言，HbA1c成本高于血糖，但較口服糖耐量實驗（Oral glucose tolerance test：OGTT）成本相差并不多。

　　空腹血糖、2小時血糖及HbA1c在糖尿病診斷中存在一定差異，區(qū)分不同的疾病人群存在輕微的不一致。分析NHANE的數(shù)據(jù)顯示使用2010年標準2小時血糖診斷糖尿病患者數(shù)量的最多，大于空腹血糖，大于HbA1c。哪個實驗可以作為診斷的金標準？考慮到診斷敏感度及特異性以及方便程度而言，空腹血糖可能依然是目前最好的實驗。

　　2009年國際專家委員會（International Expert Committee）總結(jié)了HbA1c作為診斷指標優(yōu)于血糖的幾個方面包括：（1）HbA1c可標準化并溯源至DCCT及UKPDS，而血糖檢測標準化相對較差；（2）是高血糖及長期并發(fā)癥危險的更好指標；（3）生物學變異小；（4）分析前更穩(wěn)定；（5）無須空腹或限時標本；（6）相對受血糖水平急性變化干擾?。▔毫蚣膊顟B(tài)）；（7）目前已作為糖尿病管理和治療監(jiān)測的標志物。

　　當然HbA1c應(yīng)用于糖尿病的診斷依然存在較多的不同意見（如鐵缺乏及血紅蛋白病等疾病中的應(yīng)用），HbA1c檢測值與血糖水平關(guān)系的研究結(jié)果也不完全一致，頗有爭議。HbA1c檢測值最終是否適合于我國人群的糖尿病診斷，還需要更多臨床實踐的驗證。