一、咳喘

咳喘為咳嗽與喘證的合稱，泛指肺氣上逆，呼吸急促，氣短不續(xù)為主證的一類疾病。其病因多為外邪侵襲，臟腑功能失調(diào)，痰濁壅盛及正氣虛弱，為臨床常見病證。先生對咳喘一癥，具有獨特的見解，療效顯著。

１．宣肺治其實、益腎固其本

哮喘日久，往往本虛標實。由于宿痰內(nèi)伏，肺氣壅盛屬實，由于脾虛不運、腎虛不納屬虛，進一步可出現(xiàn)三臟俱虛的癥狀?！兜は姆āご罚骸拔窗l(fā)宜扶正氣為主，已發(fā)用攻邪為主”，是治療哮喘的大法。先生在臨床掌握“宣肺治其實，益腎固其本”的原則，取得—定療效。

哮喘(支氣管哮喘)曹××，女，11歲。初診(出診，1973年5月ll日)：哮喘反復擾人已8年。近兩旬哮喘持續(xù)發(fā)作，晝夜不已。呼吸氣促，咳嗽劇烈，噴嚏，流涕，倚母懷喘息，不能平臥。用異丙基腎上腺素噴霧吸入，僅能緩解數(shù)分鐘。痰多白沫，不易咳出，額部汗出甚多。唇紫，苔薄膩，花剝，舌質(zhì)青，脈細數(shù)。多次急診用地塞米松、異丙基腎上腺素噴霧，以及氨茶鹼、非那更和各種抗菌素等藥物，未見效果。體檢：體溫38℃，心率130次／分，呼吸38次／分，肺部聽到干、濕性羅音。素有哮喘宿恙，風寒外襲，痰濁壅肺，肺失清宣，郁而化熱。稚體嬌弱，邪勢方殷，病情危重。急擬宣肺平喘，化痰祛邪，雙劑并進，以冀獲效。處方：生麻黃4。5g 射干9g 炙地龍9g 蒼耳子9g 炙紫菀15g 炙百部15g 炙蘇子9g 黃芩9g 姜半夏9g 白芍9g 鮮竹瀝30g(另服)。２劑。各煎２汁，24小時分４次服完。二、三診均用原方加減，5月12日服２劑，5月13～15日每天服1劑，哮喘逐步緩解。但于 5月23日起，突然噴嚏、流涕又作，劇咳，氣急出汗，程度較初診時為輕。仍用初診方加減，3天后又緩解。從6月6日起哮喘癥狀完全消失，并于8月下旬恢復讀書。參加游泳鍛煉，偶有感冒，鼻塞流涕，但均未引起哮喘復發(fā)。以后，平時服培補脾腎方：黨參9g 白術(shù)9g 茯苓9g 炙甘草6g 胡桃肉12g(打) 補骨脂12g 熟地12g 枸杞子9g 淮山藥12g 蒼耳子9g。另服地龍片(單味地龍生藥制成，每片0。3g，每次吞服5片，日服２次)及胎盤片。如有感冒、流涕、咳嗽，服標本兼顧方：生麻黃6g 射干9g 蒼耳子9g 陳膽星9g 黨參9g 白術(shù)9g 茯苓12g 胡桃肉12g(打) 黃芩9g。以后又以上方制成丸藥調(diào)治。1983年隨訪，停藥多年，哮喘9年來未發(fā)。

本例支氣管哮喘頻發(fā)達8年之久，造成病孩痛苦。在發(fā)病時，以治標為主，重用生麻黃(每天9g)之辛散與炙地龍(每天18g)之咸降相配，以宣肺、清熱、平喘。通過長期臨床實踐，發(fā)現(xiàn)兩藥同用．可加強松弛支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣，有極好的平喘作用。至于額上汗出甚多，何以不忌麻黃?因根據(jù)其母親訴述，病孩平時并無自汗、盜汗，僅在哮喘劇發(fā)時出汗，可見并非表虛，故可用麻黃平喘，喘平則汗出自止。蒼耳子祛風宣竅，與地龍相配，有較好的抗過敏作用，為治療支氣管哮喘的要藥。患者痰涎壅盛，郁而化熱，故用竹瀝、紫菀、半夏等以化痰止咳，黃芩、射干等以清熱利咽；配白芍稍斂麻黃辛散之性。在用本方治療初期，除仍用噴霧及氨茶鹼外，其他諸藥均停用，以后即完全以本方為主；當哮喘完全控制后，改用培補脾腎法，補脾以四君子為基礎(chǔ)，補腎以胡桃肉、補骨脂、熟地為主藥。蓋肺為脾之子，培土即所以生金；腎為氣之根，補腎即所以固肺。通過變法調(diào)治，使8年痼疾，得到根治。葉天士認為喘證“在肺為實，在腎為虛”，此說確實可信。

２．溫腎健脾以利水、肅肺化痰以平喘

喘腫之證，上則喘息不平，下則腫勢蔓延，病在肺脾腎三臟，病情重篤，危在旦夕。治法必須抓住溫腎陽以驅(qū)水濕，暖中土而化濁陰為主。如單從治肺著眼，徒勞無益。

喘腫(肺原性心臟病)陳××，男，74歲。初診(1967年10月6日)：素有慢性咳嗽，經(jīng)常下肢浮腫。最近兩天，突然心悸、氣急加劇，腫勢益甚，延及大腿，按之凹陷，咳嗽痰多，咯痰不爽，四肢不溫，尿少。脈弦滑，苔厚灰膩，舌質(zhì)青紫。腹部有移動性濁音。證屬脾腎陽虛，氣不攝納，水濁泛濫，肺失肅降。高齡正虛，邪勢猖盛，急宜溫腎健牌以利水，肅肺化痰以平喘。處方：熟附子15g(先煎40分鐘) 生黃芪15g 葶藶子30g 光杏仁9g 淡姜皮4．5g 炙紫菀15g 姜半夏9g 茯苓皮30g，3劑。 二診(lO月9日)：服上方后尿量劇增，腫勢大減，腿腫全退，腳面尚有輕度浮腫，四肢不溫，咳嗽氣急。脈弦滑，苔薄膩帶灰。腹部移動性濁音消失。再用前方加減：熟附子15g(先煎40分鐘) 生黃芪15g 葶藶子30g 桑白皮15g 淡姜皮4。5g 炙紫菀15g 姜半夏9g 陳膽星9g，3劑。三診(10月12日)：腿足面目水腫全退，氣急減而未平，咳嗽已少，痰量亦減，納呆。舌質(zhì)青紫已消，苔薄灰膩，脈弦滑。再予振心陽，利肺氣。處方：熟附子9g(先煎20分鐘) 生黃芪15g 生麻黃6g 射干15g 炙紫菀15g 炙百部15g 姜半夏9g 陳膽星9g，4劑。四診(10月16日)：腫退喘平，略有咳嗽，胃納好轉(zhuǎn)，怕冷。苔薄灰，脈弦滑。再予前法調(diào)治。處方：熟附子9g(先煎20分鐘) 生黃芪9g 生麻黃6g 射干15g 陳膽星9g 炙紫菀15g 陳皮9g，4劑。另，附子理中丸100g，每次5g，每日吞服2次。煎藥服完后，再服丸藥調(diào)理。

本例系哮喘性支氣管炎、肺原性心臟病，病情重危．由于腎陽衰憊，膀胱氣化失常，以致四肢不溫，小便不利；脾陽不運，水濕泛濫，以致水液停聚，面目肢體浮腫：肺失肅降，不能通調(diào)水道，水氣凌心，以致心悸、咳嗽氣急不平。病在肺脾腎三臟，故用附子溫腎強心以利尿：黃芪健脾益氣以利尿；葶藶子瀉肺定喘以利尿。先生常用此三味藥為主，隨癥加味，每能見效。通過長期實踐，認為：熟附子一般劑量為9g左右，宜先煎20分鐘。對心力衰竭，氣急，浮腫較重者，則劑量應加大到15g，甚至30g．但附子含烏頭鹼，對各種神經(jīng)末梢及中樞，先興奮，后麻痹，如大劑量用之不當，可以致死。其中毒癥狀為唇舌發(fā)麻、惡心、肢麻、運動不靈、嘔吐、面白肢冷、血壓下降，最后可出現(xiàn)急性心原性腦缺血綜合征。但久煎即可減除本品毒性，而溫腎強心作用并不減弱．因此，如用15g，應先煎40分鐘；如用30g，應先煎l小時，則不致發(fā)生意外。本例還用紫菀、杏仁、半夏以肅肺平喘，化痰止咳；淡姜皮、茯苓皮以健脾行水。初、二診時，患者氣急甚劇，處方未用麻黃，因見腫勢嚴重，舌質(zhì)青紫等心力衰竭之象，故不宜用；方中葶藶子、杏仁、桑白皮均有一定的平喘作用，用之無礙．三診時，氣急減而未平，腫勢已退，心力衰竭基本控制，故用生麻黃以宣肺平喘。四診時腫退喘平，除略有咳嗽怕冷外，諸癥悉除，病已化險為夷，遂用原方加減，并于煎藥服完后，改服附子理中丸溫腎健脾，以資調(diào)理。

３．辛溫與辛涼相配、宣肺與肅肺同用

外感咳嗽，既見喉癢咳嗽痰多等癥，又常兼發(fā)熱惡寒。根據(jù)先生的臨床體會，不必拘泥于辛溫與辛涼、宣肺與肅肺的界限，常以辛溫辛涼相配，宣肺肅肺同用，提高了治療效果。

外感咳嗽(氣管炎)趙××，女，68歲。初診(1976年8月23日)：咳嗽甚劇，已有３天。昨起惡寒發(fā)熱(體溫38．6℃)，頭痛，四肢關(guān)節(jié)酸痛，咳嗽陣作，咯痰不爽。昨服復方阿司匹靈、安乃近等西藥后，一度出汗，體溫稍降，今晨身熱甚壯(體溫39．1℃)，苔薄白，脈滑數(shù)。系風邪外襲，肺氣失宣。治宜發(fā)汗解表，宣肺止咳。處方：羌活12g 公英30g 薄荷葉3g(后下) 生麻黃9g 杏仁9g 生甘草6g 炙紫菀12g 炙百部12g 炙枇杷葉12g，2劑。上方頭汁先用清水浸泡15分鐘，煮沸后5分鐘停煎，10分鐘后，取汁溫服；二汁煮沸后再煎30分鐘，取汁溫服。二診(8月25日)：前天上午10時服上方后，得汗甚暢。昨晨身熱退清(體溫36。8℃)，頭痛骨楚消失。今日咳嗽已減，食欲已振。苔薄白，脈小滑。再予清宣肺氣，化痰止咳。處方：生麻黃4。5g 杏仁9g 生甘草6g 炙紫菀12g 炙百部12g 炙枇杷葉9g，3劑。

以一般常規(guī)來說，風熱宜辛涼，風寒宜辛溫，咳嗽初起宜宣肺，咳嗽日久宜肅肺。但在臨床運用中，沒有必要限制得太死，可以相互配合使用。先生對感冒及外感咳嗽而見發(fā)熱者，常以辛溫(羌活、生麻黃)、辛涼(薄荷加蒲公英清熱)同用，而以羌活、蒲公英為主。如偏于風寒發(fā)熱無汗身痛，羌活可加重至15g，再加紫蘇9g，適當減少蒲公英劑量；如偏于風熱口干咽痛，除已用蒲公英外，可再加板藍根30g或黃芩12g，適當減少羌活劑量．至于宣肺與肅肺同用，古已有之，例如射干麻黃湯，既用麻黃辛溫宣肺，又用紫菀、款冬肅肺下氣，而此方治療哮證咳嗽氣急，喉中有痰鳴聲，即使持續(xù)已半月余，也不因發(fā)作日久而忌麻黃宣肺。又如止嗽散中荊芥、桔梗疏風宣肺，說明病起不久，表邪未解。但并未因此而忌用紫菀、百部以肅肺止咳。本例用羌活、薄荷、蒲公英解表清熱，三拗湯宣肺化痰，紫菀、百部、枇杷葉肅肺止咳。其中枇杷葉是一味肅肺藥，有較強的抑制流感病毒作用，先生治療流感初起，發(fā)熱、頭痛、咳嗽甚劇，常在解表宣肺藥中加入本品，效果較好。至于煎藥方法，由于羌活，薄荷等含揮發(fā)油，不宜多煎，故囑頭汁少煎取其辛散解表之力，二汁多煎以奏化痰止咳之功。通過上法治療，本例高熱在24小時內(nèi)退清，咳嗽迅速全愈。

４．辛散收斂、相輔相成

咳嗽日久不愈，用宣通、肅降之法而無效，且外無表癥，內(nèi)無痰濁者，則可采用辛散與收斂法同治，每能見效。

久咳(氣管炎)顧××，女，37歲。初診(1975年4月2日)：今年春節(jié)前探親途中，感受風寒，引起咳嗽。兩個多月來，曾注射青霉素、鏈霉素，服愈咳糖漿、碘化鉀以及中藥等，喉癢咳嗽持續(xù)不減，干咳無痰，劇咳時引起氣急惡心。胸膺悶痛，精神困憊，氣短，口干，脈細略數(shù)，苔薄膩?？人岳p綿已久，肺金氣陰虧虛，肺失清肅，氣逆而致頻咳。治宜益氣養(yǎng)陰，宣肺鎮(zhèn)咳。處方：生黃芪9g 南沙參、北沙參(各)12g 生麻黃4。5g炙地龍9g 桔梗4。5g 生甘草4。5g 罌粟殼9g 炙紫菀15g 炙枇杷葉12g，7劑。二診(4月9日)：近3天來，咳嗽已明顯好轉(zhuǎn)，未見劇咳，氣急漸平，口干亦減，脈細，苔薄膩。再予前法出入：生黃芪9g 生麻黃4。5g 炙地龍9g 罌粟殼4。5g 桔梗4。5g 生甘草4。5g 炙枇杷葉12g 北沙參9g 麥冬9g，7劑。三診(4月16日)：喉癢咳嗽已除，各癥均安，惟略覺神疲氣短口干而已。此乃氣陰尚未完全恢復所致。再予益氣養(yǎng)陰為主，生脈散加味．處方：孩兒參12g 麥冬12g 五味子4。5g 南北沙參(各)12g 野百合10g 生甘草4。5g 桔梗4。5g，7劑。

本例咳嗽兩月余，纏綿不愈。劇咳日久，氣陰虧虛，故見神疲、氣短、口干；肺失清潤肅降，氣失宣暢，故見劇咳無痰。方用黃芪、沙參益肺氣，養(yǎng)肺陰，乃一般常法；關(guān)鍵在于用麻黃之辛散配罌粟殼之收斂，相輔相成，起著宣通、收斂肺氣的作用，以達到鎮(zhèn)咳止嗽的目的。一般治療咳嗽并不常用罌粟殼，恐其收斂邪氣，但用之合度，可獲顯效?！夺t(yī)門法律》說：“凡邪盛咳頻，斷不可用收澀藥，咳久邪衰，其勢不脫，方可澀之?！彼^“邪盛”，是指表癥未罷，痰濁未清；所謂“邪衰，其勢不脫”，是指外無寒熱表癥，內(nèi)無痰濁留戀，而咳勢仍劇。必須抓住這兩個辨證要點；方可使用收澀之劑?！兜は姆ā氛f：“治嗽多用粟殼，不必疑，但要先去病根，此乃收后藥也。”朱氏之見，可謂深得使用本品之要領(lǐng)。

咳喘之證，在臨床上還可見痰甜或痰咸。一般痰有甜味，多屬脾經(jīng)痰濕留戀所致。痰甜而稀白者為寒濕之痰，可用平胃散、苓桂術(shù)甘湯以溫化濕痰；痰甜而稠黃者為濕熱之痰、可用貝母瓜蔞散、黛蛤散以祛痰化濕清熱。先生根據(jù)程門雪先生經(jīng)驗，無論寒濕或濕熱之痰，凡是痰甜，均應適當加入陳皮、砂仁等芳香化濕之品，可以提高療效，確實靈驗。一般痰有咸味，多屬腎水不攝，津液上泛所致。用金水六君煎加減，以補腎健脾，其中熟地重用至八錢，取得很好效果。蓋脾為生痰之源，脾健運則痰濁自然不生；腎主水，腎氣充則腎水不致上泛矣。

咳喘日久，凡見晨起咳嗽，痰先稠后薄，多屬肺脾濕痰，夜間或子后咳嗽氣急更甚，多屬腎虛不能納氣。發(fā)作時間，可供辨證時之參考。