主講：安敏超

第一部分 結(jié)胸( F$ {. t, t8 b9 E1 C2 f1 L6 x
360問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。) Q; J) M1 N ?9 V' M' }' H
361病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。

何謂結(jié)胸：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉。: Y* I& T& t6 p& {/ W2 G
結(jié)胸有什么表現(xiàn)，他說，結(jié)胸，第一，疼痛拒按；第二寸脈浮，關(guān)脈沉。說的很簡單，就九個字。為何？原因是他這講的是提綱性的東西，就如“陽明病，胃家實”一樣，說的是最具代表性的癥狀。
凡是最具特征性的事物，都較容易辨別，如大好人、大壞人，那些不好不壞的，可能變好也可能變壞，就在一念間，變數(shù)很大。所以要先明大體，后辨細微。做研究就是這樣的，找有特點的，先兩端，后中間。我們看《傷寒論類編補遺》下篇條文的講解排序，首先陰陽-----陰陽表里寒熱，其次是陰陽之大綱-----六綱本綱證，再細是中間六綱之合并系屬，最后是各種誤治變證。
結(jié)胸，我們先看字面意思，結(jié)，締也。締，結(jié)不解也。胸，有內(nèi)心，心里之意，常與心連用，心胸。按之痛-----疼痛拒按。結(jié)胸，按之痛-----就是說胸內(nèi)，大概心這個部位有東西結(jié)在一起，疼痛不堪，不敢讓靠近，生怕疼痛加劇。這是其最典型表現(xiàn)。再看典型脈象：寸脈浮，關(guān)脈沉。上焦胸內(nèi)結(jié)實，機體正氣跑到上焦祛邪，正邪交戰(zhàn)，邪不退正氣也走不脫，全結(jié)在上焦，騎虎難下，寸脈就要??；關(guān)脈沉，上實，下就要虛，都去支援上邊了，另外關(guān)在中，主交通，中間虛了，自然交通就會阻塞不暢，也不利于上焦陽氣下降。2 i. b9 j/ t x6 V2 ^+ x
總結(jié)一下就是：病性--熱，病態(tài)----實，病為----里上，用六綱講就是陽明上焦里實證。% {/ w' V j0 i: r/ A
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結(jié)胸原因：病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸，下之太早。
三陽表證，攻下了，里虛熱邪入里，結(jié)于上焦胸陽部位，成為結(jié)胸。
“所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”，三陽證下之過早，大傷津液，內(nèi)虛，導(dǎo)致邪熱陷上焦，是結(jié)胸的主要病因。
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結(jié)胸，代表性癥狀就這幾個字--------按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉-----為結(jié)胸之常，
下來看各式各樣的結(jié)胸證：
“365.傷寒六七日，結(jié)胸實熱，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”6 P9 p3 e! r# r- B: W
“366.太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之”
“367.太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛，發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊惱（屬梔子湯證），陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸。大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，齊頸而還，小便不利，身必發(fā)黃”
“368.傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱，與大柴胡湯；但結(jié)胸，但頭微汗出者，大陷胸湯主之”
“369太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩”
“370. 傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔而下利者，大柴胡湯主之”
“371，結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸”
“372.太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，（無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也），十棗湯主之”. I9 r. }' T0 r7 v* z3 B( r
“374.小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”2 X1 v G* i9 g4 T: X8 c

以上都是結(jié)胸，但表現(xiàn)卻有不同：大陷胸湯主之結(jié)胸實熱太厲害了就會痛甚，經(jīng)脈痹阻，脈沉而緊，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者----波及中下焦了，大陷胸湯主之；有少陽參與，大柴胡湯；正在心下，按之則痛，脈浮滑，小陷胸湯；心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，（無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也）水飲重?zé)嵘俚慕Y(jié)胸-----十棗湯主之；這些條文，后邊會有老師來講解。大家只要明白一點即可，先找到最有特點的，然后才能明白其不管是誤治還是自然傳變出現(xiàn)的各種各樣的看似有點亂的變證。* K3 i9 B& ?, V

第二部分藏結(jié)8 i. ?1 s8 K5 y7 a8 W4 J2 V
362何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者，難治。 g3 T* q, G [0 z7 u( C
363病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死。3 Z5 W8 v1 P$ U. B) [
364藏結(jié)，無陽證，不往來寒熱，氣人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。' J8 d. U% F# g3 Q: q P% |+ [' T% `
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我們先整理下文序：) P; U8 ?' M+ u! m: \
藏結(jié)：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊。

病因-----病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。 % H4 ^$ v5 C# |. f+ \* i
治療：脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋，死。, ?- ]( ^& j6 s! Y+ b4 S) \
無陽證，不往來寒熱，氣人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。* E1 J! e4 c) `# ?* K

藏結(jié)，如結(jié)胸狀，大概心胸這個部位有東西結(jié)在一起，疼痛拒按，但不同于結(jié)胸的是，藏結(jié)是寒性的，寒飲結(jié)實于上焦；因病主要在上焦，中焦還沒收到大的影響，所以“飲食如故”，“時時下利” 病為寒性，出現(xiàn)時時下利，肯定與太陰有關(guān)了，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利，腹時自痛，胸下堅結(jié)，下之益甚”，太陰病之自利和胸下堅結(jié)，與藏結(jié)甚有相似之處，寒飲泛濫，下則下利，上則上攻心胸，結(jié)于心下。
“寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊”，寸脈浮與結(jié)胸一樣，都是因為上焦有實邪結(jié)于上焦，結(jié)胸為實熱痰瘀凝結(jié)，藏結(jié)為實寒結(jié)聚。關(guān)脈小細沉緊------細脈也叫小脈，氣脈體明顯小于常脈，是一種虛損性脈象，但其有個特點，脈來雖小，應(yīng)指分明。細脈雖小、軟弱無力，但即使深部重取，仍然不斷搏動。小細沉緊，說明脈雖沉，但應(yīng)指卻十分明顯，如按刀刃。這個脈一般是內(nèi)臟長東西了，內(nèi)臟積聚，多見于腫瘤--------“脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋這，此名藏結(jié)”。
脅下素有痞，久病虛損，氣血不足，腹中痞結(jié)連在肚臍旁，內(nèi)里一派虛寒，發(fā)病時，全腹疼痛拒按，厲害更會牽扯的少腹及會陰部，所以脈會脈小細沉緊。: B) e( N0 _; Y( m

病因：病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。脅下素有痞，痞之初始，多是三陰病誤用下發(fā)法導(dǎo)致。三陰下之，利不止，胸下堅結(jié)，長久不治，可成藏結(jié)。% C' Q5 w( _# P5 |

治療：藏結(jié)，很難治療，所以張仲景沒有給出方子，說道藏結(jié)不是“難治”就是“死”，所以沒有多少好辦法，輕的還可試試，重的就只能緩解痛苦，延長生命了。所以就不多說了，可以參考《金匱增補》的五藏積聚篇理解。