經(jīng)方醫(yī)學(xué)互動(dòng)同修班（十一）

第三章 辨太陽(yáng)病脈證并治下

(起128條迄178條)

１２８．問(wèn)曰：病有結(jié)胸、有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮、關(guān)脈沉，名曰：結(jié)胸也。

胡希恕注：結(jié)胸者，為邪結(jié)于心下，甚則上及胸脅而下至少腹，按之則痛。病在里故關(guān)以下沉，而寸脈獨(dú)浮者，以陽(yáng)氣隔于上，故寸脈應(yīng)之浮也。

１２９．何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者，難治。

胡希恕注：藏結(jié)者，為邪結(jié)于藏，亦如結(jié)胸狀，按之則痛。邪不于胃，故飲食如故；但里虛有寒，故時(shí)時(shí)下利。脈亦似結(jié)胸，寸脈浮，關(guān)以下沉，由于虛且寒，故復(fù)兼細(xì)緊。舌上雖白苔但不燥而滑，為少熱多寒多濕之象。為難治者，謂藏結(jié)為難治之證，不是專(zhuān)就舌苔論也。

１３０．藏結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。

胡希恕注：藏結(jié)為純陰證，故外無(wú)陽(yáng)證。不往來(lái)寒熱者，言外但寒無(wú)熱也。陽(yáng)證多煩，因?qū)偌冴幾C，故其人反靜。舌上苔滑者，即指上條舌上白苔滑者，慎勿誤為白苔有熱而妄攻下也。

１３１．病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。

胡希恕注：病發(fā)于太陽(yáng)，本宜汗之，而醫(yī)反下之，則表邪乘虛而入里，結(jié)于心下因作結(jié)胸；病發(fā)于太陰，本宜溫之，而醫(yī)反下之，傷及臟氣因作痞。陰證理無(wú)下法，故不以遲早論。若太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，本可議下，其所以成結(jié)胸者，只因表證未罷，而下之太早故也。

胡希恕按：以上四條，都是為結(jié)胸和藏結(jié)的異同發(fā)論，故此所謂痞，不是指瀉心湯證的心下痞，乃是痞塊的痞，即指藏結(jié)言者。試看瀉心湯諸證，無(wú)一有誤下陰證所致者，而后第167條復(fù)有：“有病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死?！钡淖h論，可見(jiàn)痞即指脅下腫痞言，肝脾腫大或瘤腫等均屬之，而且太陰病的提綱，亦有“若下之，必胸下結(jié)硬”的論斷，明明也是指的藏結(jié)，故注解如上。而《金鑒》謂發(fā)于陽(yáng)者指太陽(yáng)中風(fēng)，發(fā)于陰者指太陽(yáng)傷寒，但書(shū)中所出結(jié)胸證，多有誤下傷寒而致者，而心下痞證，亦多有誤下中風(fēng)而致者，著者再無(wú)知，也不會(huì)自相矛盾如此，故此說(shuō)明不可信。

131（續(xù)）.結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。

胡希恕注：結(jié)胸證，亦有延胸以上迫者，因使項(xiàng)背強(qiáng)急，如柔痙的為狀，但此項(xiàng)背強(qiáng)為由于邪結(jié)心下，下其邪則結(jié)胸治，而項(xiàng)背強(qiáng)亦自和，下之宜大陷胸丸。

胡希恕按：柔痙為病名，即身體強(qiáng)幾幾然、發(fā)熱汗出、不惡寒者，則為柔痙。本條所述，以病勢(shì)緩而痛不劇，因以丸藥緩下，而不用湯藥急攻。

【大陷胸丸方】

大黃半斤，葶藶子（熬）半升，芒硝半升，杏仁（去皮尖，熬黑）半升。

右四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢(qián)匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下；如不下，更服，取下為效。禁如藥法。

胡希恕方解：此較大陷胸湯多葶藶、杏仁，逐水更為有力，但大黃、芒硝由于用丸，服量頗小，且合蜜煎，攻實(shí)除熱，則較緩弱，故此治結(jié)胸證，熱實(shí)較輕、水結(jié)較甚，而不宜猛攻者。

【馮世綸推薦處方】大黃6克，葶藶子10克，杏仁10克，芒硝10克，甘遂末3克，蜂蜜30毫升。

上六味，以水200毫升，煎取100毫升，溫頓服，大小便利下，止后服。如不利下，更服。

【馮世綸解讀】分析方藥組成和其適應(yīng)證，大陷胸丸方證，當(dāng)屬陽(yáng)明病證。

１３２．結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

胡希恕注：結(jié)胸證，其脈浮大者，為邪輕結(jié)淺之應(yīng)，乃小陷胸湯證，故不可以大陷胸湯下之，下之利不止則死。

胡希恕按：脈浮大，解為表邪還在，下之虛其里，邪復(fù)內(nèi)聚，正虛邪實(shí)，難于救治，故死，亦通。

１３３．結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。

胡希恕注：結(jié)胸證悉具者，即指心下至少腹無(wú)處不硬滿(mǎn)且痛的意思。結(jié)胸為大證，法當(dāng)速治，若待結(jié)胸證悉具，以至正不勝邪、其人煩躁不寧者，不下則死，下之亦必死。

胡希恕按：結(jié)胸為大證，大陷胸湯為峻藥，不當(dāng)用而用之，固可殺人，但當(dāng)用而不用，亦足以誤人性命。

１３４．太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛、發(fā)熱、微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。

胡希恕注：太陽(yáng)病脈浮而動(dòng)數(shù)，則已非靜象，為病欲傳可知，浮則為風(fēng)，謂脈浮為中風(fēng)；數(shù)則為熱，謂數(shù)脈為有熱；動(dòng)則為痛，謂動(dòng)脈主痛；數(shù)則為虛，謂數(shù)脈亦主虛。今頭痛、發(fā)熱、微盜汗出，已有轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之勢(shì)，而反惡寒者，則表還未解也，醫(yī)不知先解表而反下之，因使表邪內(nèi)陷乃復(fù)動(dòng)數(shù)之脈為遲。正邪相搏于胸脅，故膈內(nèi)拒痛；胃中因下而空虛，邪氣因入而動(dòng)膈，呼吸受阻則短氣；熱邪上犯則躁煩、心中懊憹；陽(yáng)氣內(nèi)陷者，即在表的津液亦隨邪熱同時(shí)內(nèi)陷之謂兩相結(jié)合，則為結(jié)胸證了，宜以大陷胸湯主之。若下后不為結(jié)胸，其人但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，則熱不得越于外，而小便不利，則濕不得下行，如此濕熱相瘀，必發(fā)黃。

胡希恕按：此承前之“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸”，而說(shuō)明其所以然的道理?？蜌鈩?dòng)膈，即指熱邪。陽(yáng)氣內(nèi)陷，即指津液，兩相結(jié)合，乃成結(jié)胸?？秩瞬幻鞑⒂痔岢鳇S疸，因二者均是水熱的為患，即水與熱結(jié)實(shí)者則為結(jié)胸，水與熱只相瘀而不結(jié)實(shí)者則發(fā)黃疸。

【大陷胸湯方】

大黃（去皮）六兩，芒硝一升，甘遂一錢(qián)匕

右三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一二沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。

胡希恕方解：重用芒硝、大黃攻實(shí)下熱，復(fù)用甘遂以下水結(jié)，故治水熱結(jié)于胸脅，而熱實(shí)于里者。

【馮世綸推薦處方】大黃18克，芒硝18克，甘遂末3克。

上三味，以水600毫升，先煎大黃，取200毫升，內(nèi)芒硝，煮一二沸，內(nèi)甘遂末，溫服二分之一，得大小便快利，止后服。

【馮世綸解讀】對(duì)“膈內(nèi)拒痛”。方有執(zhí)謂“拒，格拒也，言邪氣入膈，膈氣與邪氣相格拒，而為痛也?！庇鞑嘣疲骸半踔兄畾馀c外入之邪兩相格斗，故為拒痛?！碧迫荽ㄡ屩唬?/span>“胸膈間為正氣往來(lái)之路，為邪所入，正氣拒之，則為拒痛。” 今人所見(jiàn)的講義，則把“膈內(nèi)拒痛”講成是“胸膈部疼痛拒按”，多為望文生義。李心機(jī)認(rèn)為謂：“胸膈內(nèi)支撐疼痛癥狀”，言之有理。

大陷胸湯治熱實(shí)于里，其方證當(dāng)屬陽(yáng)明病證。

１３５．傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

胡希恕注：傷寒六七日，常為病傳于里的時(shí)期。結(jié)胸?zé)釋?shí)者，謂表證已罷，既結(jié)胸而里亦熱實(shí)也。脈沉而緊，為熱實(shí)于里之應(yīng)；心下痛，按之石硬者，為結(jié)胸的證具，以大陷胸湯主之。

胡希恕按：病傳里為陽(yáng)明病，若其人潛伏有濕和水的為患，亦常發(fā)作結(jié)胸證。

１３６．傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭汗出者，大陷胸湯主之。

胡希恕注：傷寒十余日，已熱結(jié)于里轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，而復(fù)往來(lái)寒熱者，則柴胡證還未罷，此乃少陽(yáng)陽(yáng)明的并病，故宜與大柴胡湯；但結(jié)胸而不見(jiàn)往來(lái)寒熱者，此不但熱結(jié)于里，而亦為有水結(jié)在胸脅也。氣不得旁通，故只頭汗出也，此宜大陷胸湯主之。

胡希恕按：此述少陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明時(shí)，一方面熱結(jié)于里，一方面水結(jié)胸脅，對(duì)于結(jié)胸證的闡明分外清楚，同時(shí)又示大柴胡湯證和結(jié)胸證的鑒別法。

上條的“結(jié)胸?zé)釋?shí)”，當(dāng)亦有水結(jié)在胸脅，本條之“此為水結(jié)在胸脅也”，本為結(jié)胸?zé)o大熱，但頭汗出作解釋?zhuān)鋵?shí)“熱結(jié)在里”已說(shuō)明在前，注家竟謂前者為熱結(jié)胸，謂本條所述為水結(jié)胸，實(shí)誤也。

１３７．太陽(yáng)病，重發(fā)汗，而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛不可近者，大陷胸湯主之。

胡希恕注：既重發(fā)其汗，而復(fù)下之，津液大量亡失，因使熱內(nèi)結(jié)，故不大便五六日，舌上干燥而渴，為里熱盛。日晡所小有潮熱，則里已實(shí)。從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛不可近者，則結(jié)胸的為證悉具，以大陷胸湯主之。

胡希恕按：本條“日晡所小有潮熱”，與上條的“無(wú)大熱”，都是說(shuō)明結(jié)胸證，與一般熱結(jié)于里的陽(yáng)明病有所不同。

１３８．小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

胡希恕注：小結(jié)胸病，則所結(jié)面積不大，而正在心下，痛感亦較輕，按之乃痛，不按則不痛，所結(jié)的程度亦淺，故脈不沉緊而浮滑，以小陷胸湯主之。

胡希恕按：小結(jié)胸雖亦由于水熱互結(jié)所致，但所結(jié)既輕而里又不實(shí)，故只以解凝除熱逐飲等藥物配合的小陷胸湯主之。若妄施大陷胸湯的猛攻，必致下利不止之禍。不過(guò)大陷胸湯證，若以小陷胸湯治之，亦足以誤人于死，所謂證有重輕，方分大小者是也。

【小陷胸湯方】

黃連一兩，半夏（洗）半升，栝蔞實(shí)大者一枚。

右三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煎取二升，去滓，分溫三服。

胡希恕方解：栝蔞黃連解凝除熱，半夏逐飲，故此治痰熱內(nèi)結(jié)、胸滿(mǎn)、或喘悶、心下按之痛者。

【馮世綸推薦處方】黃連3克，清半夏15克，全栝蔞30克。

上三味，以水600毫升，先煎栝蔞，取300毫升，去滓，諸藥，煎取200毫升，分三次溫服。

【馮世綸解讀】本方證應(yīng)屬陽(yáng)明病證。

１３９．太陽(yáng)病，二三日，不能臥、但欲起、心下必結(jié)、脈微弱者，此本有寒分也，反下之，若利止，必作結(jié)胸；未止者，四日復(fù)下之，此作協(xié)熱利也。

胡希恕注：《醫(yī)宗金鑒》謂“四日復(fù)下之之字當(dāng)是利字，上文利未止，豈有復(fù)下之理乎？細(xì)玩自知，是必傳寫(xiě)之誤”，此說(shuō)甚是，故從之。

太陽(yáng)病，才二三日，以胃有水飲，故不能臥，但欲起，而心下亦必結(jié)。脈微弱，即胃虛停飲之應(yīng)。此本有寒分也，謂其人本有寒飲，今患太陽(yáng)病，因有以上的為證意思。醫(yī)不知其心下結(jié)為寒飲，而反下之，則必使表邪內(nèi)陷與水飲相結(jié)而作結(jié)胸，結(jié)胸則利必止，若未止，四日復(fù)下利者，則以胃弱易動(dòng)，而為協(xié)熱利了。

１４０．太陽(yáng)病，下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者，必結(jié)胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血。

胡希恕注：脈寸浮關(guān)以下沉為促。太陽(yáng)病誤下之，診其脈促，若不結(jié)胸者，則邪未內(nèi)陷，病仍在外易愈，故謂為此欲解也。

胡希恕按：誤下太陽(yáng)病，雖可致結(jié)胸，但并不必致結(jié)胸。結(jié)胸則脈促，但促脈亦不定是結(jié)胸，具體事實(shí)須具體分析，若片面看問(wèn)題十有九多誤，細(xì)玩文義，至此已足。以下以脈脈定證，不足為法，叔和以《脈經(jīng)》眩世，或出其手，亦未可知，故置之。

１４１．病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之、若灌之，其熱被卻不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。

胡希恕注：服文蛤散，當(dāng)是文蛤湯之誤，宜改之。潠之，即以水噴面。灌之，即以水澆身。肉上粟起，即皮膚起如小米大的疹狀物，即俗所謂雞皮疙瘩。

病在太陽(yáng)，本當(dāng)發(fā)汗解之，而醫(yī)反以冷水潠之、或灌之。則表熱為冷水所卻，而不得汗以外越，故其人更煩。皮膚由于受冷水刺激，因而粟起。煩熱不除，故意欲飲水，但胃中無(wú)熱，故反不渴，與服文蛤湯除煩并治肉上粟起，服藥后若煩熱不解而渴若不止者，與五苓散。

胡希恕按：文蛤散見(jiàn)于《金匱要略·消渴小便利淋病》篇，原文為“渴欲飲水不止者，文蛤散主之”。本條“意欲飲水，反不渴者”自無(wú)與文蛤散的必要，尤其明謂“其熱被卻不得去，彌更益煩”，顯系不得汗出的煩躁證，與文蛤湯發(fā)汗解煩為是。文蛤湯見(jiàn)于《金匱要略·嘔吐噦下利病》篇，原文為“吐后，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之”。豈有吐后，渴欲得水而貪飲者，復(fù)用文蛤湯發(fā)汗的道理，其為文蛤散之誤甚明?？梢?jiàn)《傷寒論》的文蛤湯誤為文蛤散，《金匱要略》的文蛤散，誤為文蛤湯也。想是傳抄之誤，宜改之。

【文蛤湯方】

文蛤五兩，麻黃(去節(jié))、甘草(炙)、生姜（切）各三兩，石膏(碎，錦裹)五兩，杏仁(去皮尖)五十個(gè)，大棗(擘)十二枚。

右七味，以水六升，煮取二升，溫服一升，汗出即愈。

胡希恕方解：此與大青龍湯只文蛤與桂枝一味之差，故主治亦略似。不過(guò)無(wú)桂枝，麻黃的用量也少，故發(fā)汗的力量較弱，以有文蛤，故解煩渴作用較強(qiáng)，余則大同小異。

【馮世綸推薦處方】文哈15克，麻黃10克，炙甘草6克，生姜15克，生石膏45克，杏仁10克，大棗4枚。

上七味，以涼水600毫升浸泡1小時(shí)，煎15～20分鐘，取湯150毫升，溫服見(jiàn)微汗。

【馮世綸解讀】能看出文蛤散為文蛤湯之誤，突顯了胡希恕老師對(duì)條文的仔細(xì)研究、對(duì)六經(jīng)、方證的正確認(rèn)識(shí)。尤其把本方證與大青龍湯方證對(duì)照，則更便于理解本條文，也可知本方證應(yīng)屬于太陽(yáng)陽(yáng)明合病證。

141（續(xù)）. 寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。

胡希恕注：寒實(shí)結(jié)胸者，為寒痰盤(pán)據(jù)于胸膈所致。寒實(shí)純陰，故無(wú)熱證，可與三物白散，以下寒實(shí)。

胡希恕按：“與三物小陷胸湯，”當(dāng)是“與三物白散”之誤，因小陷胸湯治熱不治寒，若寒實(shí)結(jié)胸?zé)o熱證者，如何可與小陷胸湯？其中必有錯(cuò)簡(jiǎn)。又此與上條原為一條，玩其文義前后文不相屬，故分為二條解之。

【白散方】

桔梗三分，巴豆（去皮心，熬黑，研如脂）一分，貝母三分。

右三味為散，內(nèi)巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服。強(qiáng)人半錢(qián)匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進(jìn)熱粥一杯；利過(guò)不止，進(jìn)冷粥一杯。

胡希恕方解：巴豆為峻烈的溫性泄下藥，伍以排痰的桔梗、貝母，故治痰涎盤(pán)結(jié)于胸膈，而為寒實(shí)結(jié)胸者。

【馮世綸推薦處方】桔梗10克，巴豆霜3克，貝母10克。

上三味，先把桔梗、貝母為細(xì)面，加入巴豆霜研勻，每次取3克許，溫開(kāi)水送服，大便瀉下止后服。不下，服熱粥一杯。利不止，服冷粥一杯。

【馮世綸解讀】寒實(shí)在里無(wú)熱，治主用溫性巴豆，故本方證當(dāng)屬太陰里證。