【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護理(醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學、風險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括: ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或) 濕性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4 項中任何一項加第5 項,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。 重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): ①意識障礙; ②呼吸頻率>30次/min ③PaO2<60mmHg, 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2)<300, 需行機械通氣治療; ④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累, 或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。HAP 中晚發(fā)性發(fā)病( 入院>5d、機械通氣>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準, 亦視為重癥。 美國胸科學會(ATS) 2001年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 ①需要機械通氣; ②入院48h 內(nèi)肺部病變擴大≥50%; ③少尿( 每日<400mL)或非慢性腎衰患者血清肌酐>177μmol/L(2mg/dl) 。次要標準: ①呼吸頻率>30 次/min;②PaO2/FiO2<250 ③病變累及雙肺或多肺葉;④收縮壓＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒張壓<8kPa( 60mmHg) , 符合1 條主要標準或2 條次要標準即可診斷為重癥肺炎。 2007年ATS 和美國感染病學會( IDSA) 制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準：① 需要創(chuàng)傷性機械通氣② 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標準包括：①呼吸頻率>30 次/min; ② 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) <250, ③ 多肺葉受累,④意識障礙 ⑤ 尿毒癥（BUN>20 mg/dL）⑥白細胞減少癥（WBC計數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAP相近。2005 年ATS 和美國感染病學會( IDSA) 制訂了《成人HAP, VAP, HCAP 處理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范圍: 在90d 內(nèi)因急性感染曾住院≥2d; 居住在醫(yī)療護理機構(gòu); 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療; 住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和VAP 的范疇內(nèi)。 |
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