一、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌相關(guān)術(shù)語

１．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：指對異惡唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐藥的金黃色葡菌球菌株，稱之為耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）。MRSA對目前已經(jīng)批準的所有β內(nèi)酰胺類抗菌藥物有交叉耐藥。

２．醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：指在接觸醫(yī)療護理機構(gòu)的人員之間傳播和循環(huán)的MRSA菌株，稱之為醫(yī)院獲得性MRSA或醫(yī)療保健相關(guān)性MRSA。HAMRSA可以出現(xiàn)在醫(yī)院或醫(yī)療護理機構(gòu)內(nèi)（醫(yī)院發(fā)?。┗虺鲈汉蟀l(fā)生在社區(qū)內(nèi)（社區(qū)發(fā)病）。

３．社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：分離自社區(qū)感染患者的一種新型MRSA菌株，其細菌耐藥及臨床特點等與以往醫(yī)院獲得性MRSA有明顯不同，將這種MRSA稱為社區(qū)相關(guān)性MRSA（CAMRSA）或社區(qū)獲得性耐甲氧西林葡萄球菌。CAMRSA大多僅對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，而對非β內(nèi)酰胺類抗菌藥物敏感，主要引起皮膚軟組織感染，少數(shù)可引起致死性的肺炎或菌血癥。

CAMRSA感染的診斷標準：（１）MRSA分離自門診或入院48ｈ內(nèi)的患者；（２）該患者在１年內(nèi)無住院、護理機構(gòu)、療養(yǎng)院等醫(yī)療機構(gòu)接觸史，無手術(shù)及透析史；（３）無長期留置導管或人工醫(yī)療裝置；（４）無MRSA定植或感染的病史。

由于患者和病原菌在醫(yī)院與社區(qū)之間的不斷流動，CAMRSA可由患者帶入醫(yī)院并可以導致醫(yī)院暴發(fā)，醫(yī)院獲得性MRSA也可以由MRSA感染或定植的患者帶到社區(qū)并引起傳播。目前僅依據(jù)臨床和流行病學來區(qū)分兩者是困難的，而進行MRSA遺傳類型和表型檢測有助于二者的鑒別。

二、MRSA耐藥機制

MRSA常表現(xiàn)為多重耐藥，耐藥機制復雜，包括染色體介導的固有耐藥、質(zhì)粒轉(zhuǎn)移的獲得性耐藥、主動外排泵的作用等，概況起來主要通過以下四個方面的改變導致耐藥(略)。

五、MRSA常見感染的治療

由于醫(yī)院獲得性MRSA的分離率高，幾乎都是多重耐藥，尤其在ICU和燒傷科等。MRSA感染的病情嚴重程度和病死率，均高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）。

推薦１：在MRSA高度流行的醫(yī)院或科室，對疑似重度MRSA感染患者，首先經(jīng)驗性選擇抗MRSA藥物治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整到相應敏感的藥物［Ⅱ類］。

不同器官的MRSA感染，疾病的嚴重程度不同，選擇的藥物、劑量、療程、給藥途徑有較大差異，下文分別闡述。

（一）皮膚及軟組織感染

１．皮膚感染：金黃色葡萄球菌是膿皰病和癤的主要病原菌，大多來自社區(qū)感染。社區(qū)獲得性皮膚感染分離的MRSA對夫西地酸（褐霉素鈉0.5 po. q8h）、莫匹羅星(百多邦外用)敏感，但對青霉素及紅霉素耐藥率在90％以上，夫西地酸和莫匹羅星治療MRSA所致膿皰病有效。近年國內(nèi)已有少數(shù)莫匹羅星耐藥現(xiàn)象，需要注意監(jiān)測。有證據(jù)顯示小的癤腫不必要應用抗菌藥物，直徑小于5ｃｍ的病變進行引流即可。

推薦２：社區(qū)獲得性MRSA所致的膿皰病，建議局部應用夫西地酸或莫匹羅星進行治療［ⅡＢ類］。周圍無蜂窩組織炎的小膿腫在切開引流后一般不需要抗菌藥物治療［Ⅲ類］。

２．皮膚潰瘍并感染

推薦３：皮膚MRSA定植較感染更為常見，單純的皮膚潰瘍只需局部應用夫西地酸或莫匹羅星治療。并發(fā)蜂窩組織炎、鄰近部位骨髓炎或菌血癥的患者，或糖尿病患者足部潰瘍部位有MRSA定植的患者，應考慮針對MRSA進行全身治療［Ⅲ類］。

３．蜂窩組織炎／外科傷口感染：多西環(huán)素(脫氧土霉素0.1 po. bid)及復方新諾明治療門診患者及社區(qū)MRSA所致的皮膚軟組織感染的有效且兩者療效相當。利耐唑胺在MRSA的皮膚軟組織感染亞組中顯示出臨床及微生物學上的微弱優(yōu)勢，后序治療可用口服劑型。達托霉素和替加環(huán)素可用于皮膚感染的治療。體外試驗顯示，利耐唑胺或克林霉素可降低葡萄球菌PVL的表達。國內(nèi)MRSA對紅霉素高度耐藥，應用克林霉素前應常規(guī)進行Ｄ試驗評價其是否耐藥，而不是單用克林霉素平板。

推薦４：（１）輕癥感染建議應用多西環(huán)素和克林霉素治療［ⅠＢ類］。多西環(huán)素和克林霉素耐藥菌株的感染，應選擇糖肽類或利耐唑胺，無磺胺過敏者也可選擇復方新諾明［Ⅲ類］。

（２）對于較嚴重的感染或者有菌血癥高度風險的患者，建議應用靜脈輸注糖肽類、利耐唑胺或達托霉素治療［ⅠＢ類］。如果考慮存在混合感染（例如糖尿病足感染），且MRSA為主要病原體，可以考慮單獨應用替加環(huán)素治療［ⅠＢ類］。

（３）有關(guān)聯(lián)合治療的臨床試驗極少，且聯(lián)合治療有增加藥物毒性的風險，不建議任何聯(lián)合治療方案。利福平聯(lián)合夫西地酸治療皮膚軟組織感染的不良反應明顯，不建議這種聯(lián)合［Ⅲ類］。

４．插管部位的感染

推薦５：對伴有明顯硬結(jié)、蜂窩組織炎或菌血癥的靜脈輸注部位的嚴重感染，推薦靜脈應用糖肽類或利耐唑胺治療，

輕癥感染可以口服藥物治療［ⅠＢ類］。

（二）泌尿系感染

我國Mohnarin監(jiān)測顯示，泌尿系感染中金黃色葡萄球菌占革蘭陽性菌的７％，其中MRSA的分離率為36.4％，MRSA分離株對四環(huán)素耐藥率高達90％左右，甲氧芐氨嘧啶耐藥率43.8％，呋喃妥因耐藥率12.9％。對于復雜泌尿系感染，特別是涉及外科膿毒癥，應全身應用糖肽類抗菌藥物治療。達托霉素經(jīng)腎臟排泄，其中2/3為原型藥物，總量的80％被重吸收，達托霉素治療革蘭陽性菌引起的復雜泌尿系感染，細菌學根治率為83％，臨床治愈率為93％.替加環(huán)素、利耐唑胺、奎奴普丁?達福普汀等僅少部分經(jīng)尿液排除，在尿液中不能達到有效的濃度。

推薦６：對于單純的泌尿系感染，建議根據(jù)體外藥敏結(jié)果來選用呋喃妥因、甲氧芐胺嘧啶、復方新諾明等口服藥物治療［Ⅱ類］。對于復雜的泌尿系感染，建議應用糖肽類或達托霉素治療［Ⅱ類］。

（三）骨、關(guān)節(jié)感染

骨和關(guān)節(jié)感染需要復雜的外科綜合治療，抗菌藥物療程較長，應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果并結(jié)合外科措施來調(diào)整。利耐唑胺治療人工關(guān)節(jié)感染和慢性骨髓炎有效，但療程超過４周后的不良反應發(fā)生率增加，主要為嚴重的貧血和周圍神經(jīng)病。長期應用利耐唑胺的不良反應較多，需要監(jiān)測肝功能、血常規(guī)和凝血功能。少量臨床和動物實驗顯示達托霉素治療骨和關(guān)節(jié)感染有效，在骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯混合物）中有較好分布。動物實驗顯示替加環(huán)素單獨應用或與利福平聯(lián)合應用對骨和關(guān)節(jié)感染治療有效。

推薦７：MRSA骨和關(guān)節(jié)感染應以外科綜合治療為基礎。建議靜脈應用糖肽類單獨治療或聯(lián)合經(jīng)靜脈應用利福平或夫西地酸鈉作為首選方案。急性假體MRSA感染，早期（癥狀出現(xiàn)２ｄ內(nèi)）手術(shù)對保存假體很重要。對于慢性假體感染，應進行外科清創(chuàng)、取出假體。沒有證據(jù)表明任何單藥或聯(lián)合用藥更具優(yōu)勢。［Ⅱ類］

（四）菌血癥和心內(nèi)膜炎

2006年至2007年Mohnarin資料顯示，金黃色葡萄球菌占血流感染的6.8％，其中MRSA分離率為51.2％。隨著靜脈導管、人工裝置和外科手術(shù)的增多，葡萄球菌已經(jīng)成為感染性心內(nèi)膜炎最常見的病原體。萬古霉素治療MRSA菌血癥效果優(yōu)于替考拉寧。達托霉素治療葡萄球菌菌血癥及感染性心內(nèi)膜炎與萬古霉素療效相當，達托霉素的耐藥率為５％，但腎臟毒性較萬古霉素少。

推薦８：建議應用糖肽類或利耐唑胺治療MRSA菌血癥，療程至少14ｄ。并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎或具有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎高危因素者應延長療程至６周。經(jīng)食道超聲心動圖檢查對于評估病情有重要意義。利耐唑胺療程一般不超過４周，如需延長療程需注意其不良反應。達托霉素可以作為萬古霉素的替代選擇。［Ⅱ類］

（五）呼吸道感染

萬古霉素一直被認為是MRSA肺炎的標準治療，但其臨床治療失敗率在40％以上?；仡櫺匝芯匡@示，萬古霉素治療失敗與劑量不足有關(guān)，建議血清谷濃度要在（15～20）mg／Ｌ以上。萬古霉素聯(lián)合利福平或氨基糖苷類抗菌藥物的作用，未經(jīng)對照研究證實。去甲萬古霉素與萬古霉素療效相當?？斩。_福普汀的療效較萬古霉素差。利耐唑胺與萬古霉素在治療呼吸道MRSA感染的療效相當，但利耐唑胺治療MRSA引起的呼吸機相關(guān)肺炎療效優(yōu)于萬古霉素。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了新型利耐唑胺耐藥MRSA株、表皮葡萄球菌和腸球菌，并且這與過度使用利耐唑胺有關(guān)，值得關(guān)注。非對照研究提示，抗MRSA治療對支氣管擴張、COPD合并肺炎有一定意義，但尚缺乏對照研究。糖肽類在痰液的滲透性較差，替加環(huán)素尚未批準用于呼吸道感染。達托霉素可被肺表面活性物質(zhì)滅活，不建議應用于呼吸道感染。社區(qū)獲得性MRSA感染，如果為紅霉素敏感株，也可選用克林霉素。應加強對呼吸道MRSA感染與定植的鑒別，減少抗MRSA藥物過度使用。

推薦９：（１）建議應用糖肽類或利耐唑胺(成人和青少年(12歲及12歲以上)每12小時靜注或口服600mg)治療MRSA引起的肺部感染［Ⅰ類］。（２）不伴肺炎的慢性化膿性肺病或支氣管擴張癥患者，抗MRSA治療的臨床意義尚不明確（Ⅲ類）；利耐唑胺有良好肺組織穿透力，可用于此類患者的治療［Ⅰ］。

（六）眼部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

利耐唑胺可以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染，但研究較少。動物實驗顯示達托霉素較萬古霉素有更強的抗菌能力，較萬古霉素更具優(yōu)勢。動物實驗顯示利耐唑胺在眼部的滲透性好，并且較酸性的萬古霉素對眼部組織的毒性相對更小。

推薦１０：（１）對MRSA引起的深部眼睛感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，建議應用萬古霉素單獨或聯(lián)合利福平治療，根據(jù)藥敏也可選用利耐唑胺或復方新諾明（Ⅲ類）。（２）對靜脈治療無效的MRSA腦膜炎，可以考慮萬古霉素鞘內(nèi)注射（Ⅲ類）。（３）慶大霉素、夫西地酸鈉或氯霉素可以用于敏感細菌引起的眼睛淺部感染（Ⅲ類）。

（七）外科手術(shù)感染的預防性用藥

推薦11：（１）對有MRSA定植史或感染史且未清除者，或有MRSA帶菌的高危風險者，在接受外科手術(shù)時需接受糖肽類預防感染。如估計患者有重新出現(xiàn)MRSA帶菌的可能或患者來自MRSA高流行的機構(gòu)，建議使用糖肽類治療（Ⅱ類）。（２）對無MRSA定植的患者，建議應用氨基糖苷類預防葡萄球菌感染（Ⅱ類）。

六、預防MRSA發(fā)生和傳播

定植和感染的患者是醫(yī)院內(nèi)MRSA的最重要的宿主。

在長期護理機構(gòu)、脊柱科、燒傷科、ICU等，MRSA定植率較高。前鼻孔拭子可以篩查出80％的MRSA攜帶者，結(jié)合其它部位的拭子可以將敏感性提高到92％。沒有明顯感染征象的MRSA帶菌者，是重要的傳染源，可以把MRSA傳播給其他患者或醫(yī)護人員。

１．建議對ICU、擬行血管外科或心臟外科手術(shù)的患者、透析患者和老年患者，入院前應該進行鼻拭子篩查MRSA。（Ⅲ類）

２．醫(yī)護人員中的鼻部MRSA帶菌者有將MRSA傳播給患者的風險。建議短期局部應用抗

菌藥物或嚴格遵守消毒隔離制度。

３．去定植治療

４．隔離病房及屏蔽程序

５．洗手和手消毒