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脛骨平臺骨折是常見的骨折之一，其主要治療方式為切開復(fù)位內(nèi)固定。根據(jù)具體病例不同特點的骨折，可以采用的手術(shù)入路包括小切口以及各種不同切口的組合。
當(dāng)前的趨勢是通過盡可能小的手術(shù)顯露和間接復(fù)位技術(shù)來處理各種復(fù)雜的脛骨平臺骨折，從而盡可能獲得更好的療效。
但 Schatzker IV 型和 VI 型骨折、伴有干骺端粉碎的脛骨平臺骨折、以及脛骨平臺后髁骨折通常難以通過小切口得到滿意的顯露，因此難以獲得良好的復(fù)位固定以及遠(yuǎn)期療效。
脛骨平臺骨折的標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路需要剝離髂脛（IT）束在 Gerdy 結(jié)節(jié)的止點，并連同脛骨前?。ˋT）起點一起剝離，將外側(cè)鋼板置于 Gerdy 結(jié)節(jié)上，最后將髂脛和 AT 筋膜在鋼板上方縫合修補。該入路對脛骨平臺外側(cè)髁的顯露有限，而且無法繼續(xù)顯露脛骨平臺的后內(nèi)側(cè)，后正中及后外側(cè)部分。
但髂脛束及其 Gerdy 結(jié)節(jié)止點有助于維持膝關(guān)節(jié)前外側(cè)穩(wěn)定性，能限制髕骨向內(nèi)側(cè)半脫位；而膝關(guān)節(jié)囊的深層和淺層結(jié)構(gòu)能起到膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶的功能，阻止脛骨平臺外側(cè)髁受到向后方的牽拉應(yīng)力，減少脛骨向前方移位以防止前方環(huán)狀韌帶隨受負(fù)荷。而上述手術(shù)入路可能會損傷這些重要的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。
美國學(xué)者 Johnson EE 在 CORR 上介紹了一種新的可以保留髂脛束 Gerdy 結(jié)節(jié)止點的手術(shù)入路。
手術(shù)方法
該手術(shù)入路的適應(yīng)證包括：
1. Schatzker I 型或 II 型骨折；
2. Schatzker IV 型骨折，后方骨折塊延伸至后外側(cè)髁；
3. Schatzker V、VI 型骨折；
4. 后內(nèi)側(cè)剪切骨折合并后正中及后外側(cè)骨折，但前外側(cè)髁骨皮質(zhì)完整。
禁忌證為不涉及后外側(cè)關(guān)節(jié)面的 Schatzker IV 型內(nèi)側(cè)髁骨折。
Schatzker III 型骨折也可以經(jīng)該入路顯露，但需要進(jìn)行經(jīng)前外側(cè)關(guān)節(jié)面的 Gerdy 結(jié)節(jié)截骨，且需要將截骨線延伸至塌陷關(guān)節(jié)面的前方邊緣以充分顯露塌陷的關(guān)節(jié)面。
操作方法
1. 患者仰臥于可透 X 線的手術(shù)床上，同側(cè)髖關(guān)節(jié)墊高，大腿上段安放止血帶，患肢消毒后驅(qū)血并行止血帶充氣，將膝關(guān)節(jié)屈曲并于后方墊高使小腿放置于手術(shù)臺邊緣；
2. 從股骨髁上水平至脛骨結(jié)節(jié)作髕旁外側(cè)切口，將皮膚軟組織全層剝離至脛骨后外側(cè)角；其傷口內(nèi)側(cè)如果不伴骨折則不作任何軟組織剝離；
3. 分辨出 Gerdy 結(jié)節(jié)和髂脛束前后緣。保持膝關(guān)節(jié)屈曲 40 度，于膝關(guān)節(jié)線上方 4cm 處沿髂脛束中心部分縱行切開直至膝關(guān)節(jié)間隙水平，于 Gerdy 結(jié)節(jié)近側(cè)水平向前方延伸至髕韌帶外緣，然后沿髕韌帶外緣向遠(yuǎn)端延伸（圖 1）；
圖 1. 本示意圖中虛線 A 和 B 分別表示左膝髂脛束和脛骨前肌起點的切開位置。圖中未顯示關(guān)節(jié)囊及其它韌帶結(jié)構(gòu)以清楚示意切開線。
4. 將切開的髂脛束前半部分向近側(cè)牽開以清楚顯露關(guān)節(jié)線及其與半月板的附著部。于半月板冠狀韌帶的下方邊緣處置入一根 2mm 克氏針并抬起半月板以便切斷冠狀韌帶并將其從后方向前方予以松解；
5. 沿脛前肌的起點從前向后切開并分離直至上脛腓聯(lián)合的前緣為止，完全顯露脛骨平臺外側(cè)髁的干骺端部分，同時顯露 Gerdy 結(jié)節(jié)前方的矢狀位骨折線。以 10mm 薄骨刀將所有圍繞 Gerdy 結(jié)節(jié)骨折塊的不完全骨折線鑿斷（圖 2）；
圖 2. 左膝外側(cè)示意圖，顯示通過 2 處截骨以抬起并以后方軟組織為鉸鏈（Gerdy 結(jié)節(jié)后方的虛線）向外（黑箭頭指示方向）翻轉(zhuǎn) Gerdy 結(jié)節(jié)骨塊。圖中未顯示手術(shù)野內(nèi)其它軟組織結(jié)構(gòu)。
6. 將單臂超關(guān)節(jié)牽開器（大牽開器）安放于膝關(guān)節(jié)外側(cè)并向脛骨平臺施加內(nèi)翻應(yīng)力；
7. 將 Gerdy 結(jié)節(jié)所附帶之骨塊向外側(cè)翻起，并保留其外側(cè)部分附著之軟組織，從而最大程度地顯露脛骨平臺（圖 3）；
圖 3. Gerdy 結(jié)節(jié)向外側(cè)翻轉(zhuǎn)后的示意圖，由此可直接顯露脛骨平臺外側(cè)髁的骨質(zhì)塌陷區(qū)。髂脛束后半部分保持其在翻轉(zhuǎn)后的 Gerdy 結(jié)節(jié)的附著。
8. 在撬起塌陷的脛骨平臺關(guān)節(jié)面之前修補損傷的半月板，于半月板邊緣的前外側(cè)、外側(cè)以及后外側(cè)部以 2-0 的可吸收線縫合但不打結(jié)，以備手術(shù)結(jié)束時最終完成半月板邊緣修補及關(guān)閉切口。抬起塌陷的關(guān)節(jié)面并植骨后將 Gerdy 結(jié)節(jié) - 髂脛束后半部放回原位；
9. 將脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板放置于脛骨上段外側(cè)并壓住復(fù)位后的 Gerdy 結(jié)節(jié)和髂脛束止點。根據(jù)骨折情況可采用帶球形頭的復(fù)位鉗輔助復(fù)位；
10. 置入螺釘?shù)捻樞驗椋河诿劰歉慎慷?- 骨干交界處置入第一枚普通螺釘將鋼板壓向脛骨；于脛骨近端的軟骨下骨質(zhì)部經(jīng)鋼板近排釘孔置入一排螺釘；除了骨質(zhì)疏松病例，骨干部分均不使用鎖定螺釘固定；
11. 置入所有需要安放的螺釘后將此前預(yù)留的縫合于半月板邊緣的可吸收線拉緊打結(jié)固定。最后縫合切開的髂脛束及脛前肌起點完成外側(cè)軟組織的修補。
術(shù)后康復(fù)方案包括以 CPM 進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，每天兩次，每次 2 小時，直至膝關(guān)節(jié)伸屈活動范圍達(dá)到 0-95 度為止。如果膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)不滿意，則于術(shù)后 4-8 周時考慮手法操作提高關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后 8-10 周內(nèi)于保護下患肢不負(fù)重行走。
出院后繼續(xù)進(jìn)行物理治療直至膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)到 120 度以上為止。通常于術(shù)后 8 周時患肢可部分負(fù)重達(dá) 50 磅（22.68 kg）。術(shù)后 10 周復(fù)查評估關(guān)節(jié)面塌陷程度及固定的穩(wěn)定性。術(shù)后 12 周時恢復(fù)患肢完全負(fù)重，16 周時可恢復(fù)正?；顒印?br>
病例研究
Johnson EE 等回顧性分析了兩組采用上述入路進(jìn)行手術(shù)的脛骨平臺骨折病例。所有手術(shù)均由同一名醫(yī)師（EEJ）完成。第一組為 1989 年至 1999 年之間的 78 例病例，第二組為 2002 年至 2010 年之間接受手術(shù)的 10 例脛骨平臺后方嚴(yán)重骨折但前外側(cè)骨皮質(zhì)完整的病例。
第一組病例
排除失訪等不符合研究要求的病例后，第一組共 66 例患者，手術(shù)時其平均年齡為 42.5 歲（20-81 歲），42 例男性，24 例女性，隨訪期限最少 12 個月（平均 4.1 年，范圍：12 月 -10 年）。
骨折分型包括：51 例 Schatzker I 型和 II 型骨折，15 例 Schatzker V 型和 VI 型骨折。34 例為右膝，32 例左膝。
術(shù)前前后位 X 片上脛骨平臺塌陷程度平均 7.4 mm（范圍：0-15mm），冠狀位上脛骨平臺寬度（從脛骨平臺關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)至外側(cè)之間的距離）平均 87mm（范圍：74-105mm）。
20 例病例存在外側(cè)半月板撕裂，8 例為桶柄狀破裂，所有半月板均未進(jìn)行切除，而于手術(shù)的同時予以修補其損傷。7 例患者以自體髂骨植骨，44 例采用異體骨植骨，12 例采用鄰近骨植骨，3 例未植骨。本組所有病例均以標(biāo)準(zhǔn)非鎖定鋼板固定。
第二組病例
均為涉及脛骨平臺后方結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重骨折，均進(jìn)行了前外側(cè)平臺關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，并均采用了雙邊牽引器輔助復(fù)位。
本組共 7 例男性，3 例女性，手術(shù)時平均年齡 50 歲（范圍：34-62 歲）。所有病例均存在后內(nèi)側(cè)髁斜向剪切骨折合并脛骨平臺后正中及后外側(cè)壓縮骨折，但前外側(cè)髁骨皮質(zhì)完整。
這些骨折均無法按 Schatzker 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，基本介于 Schatzker IV 型和 V 型之間。
其中 7 例右膝，3 例左膝。術(shù)前測量關(guān)節(jié)面壓縮平均為 18mm（范圍：11-28mm），脛骨平臺寬度平均 95mm（范圍：85-103mm）。本組病例的關(guān)節(jié)面壓縮程度幾乎為第一組病例的 2.5 倍。
其中 3 例患者因內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折而附加內(nèi)后側(cè)鋼板固定，7 例以前后方向置入的螺釘固定后內(nèi)側(cè)骨折塊，所有 10 例病例均采用了異體骨粒移植。
術(shù)后分別于 4、8、12、16 周時攝膝關(guān)節(jié) 30o 屈曲位下的前后位及側(cè)位 X 片，檢查膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）、傷口愈合情況、以及骨折愈合情況。于末次隨訪的正側(cè)位 X 片上評估關(guān)節(jié)面塌陷程度以及骨折線和移植骨情況，并觀察任何透亮線或內(nèi)固定物松動征象。
主要結(jié)果
1. 第一組 66 例患者術(shù)后最少隨訪 12 個月（平均 5.6 年，范圍：12 月 -10 年），膝關(guān)節(jié)平均 ROM 介于屈曲 2 度（范圍：0-5 度）至 120 度（范圍：100-145 度）之間。術(shù)后 2 個月時有 2 例患者需要在麻醉下行手法整復(fù)以改善 ROM，末次隨訪時其膝關(guān)節(jié)屈曲恢復(fù)到 130 度。
而第二組 10 例患者術(shù)后最少隨訪 12 個月（平均 28.3 個月，范圍：12-120 個月），膝關(guān)節(jié)平均 ROM 介于屈曲 0 度（范圍：-3-5 度）至 128 度（范圍：100-145 度）之間；
2. 末次隨訪時第一組患者脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷程度平均為 1mm（范圍：0-4mm）；而第二組病例的關(guān)節(jié)面塌陷程度亦為 1mm（范圍：0-4.5 mm），其中 7 例患者無關(guān)節(jié)面塌陷，另外 3 例分別為 2、3、4.5 mm；
3. 術(shù)后第一組患者脛骨平臺內(nèi)外側(cè)髁寬度恢復(fù)至 79 mm（范圍：68-95mm）；第二組為 83mm（范圍：73-99mm，），而這 10 例病例的對側(cè)脛骨平臺寬度平均 79mm（范圍：68-94mm）；
4. 術(shù)后 4 月時，所有 76 例患者均恢復(fù)患肢完全負(fù)重；第一組有 5 例患者取除了內(nèi)固定物，2 例 70 歲以上的患者由于骨折前即存在關(guān)節(jié)炎而分別于術(shù)后 5 年和 7 年接受 TKA 手術(shù)，本組術(shù)后無感染病例；
第二組有 1 例患者術(shù)后 27 個月時因外側(cè)半月板破裂而予以部分切除，有 2 例患者因內(nèi)固定物導(dǎo)致的不適癥狀分別于術(shù)后 12 個月和 17 個月時取除內(nèi)固定物，有 1 例患者術(shù)后 3 周出發(fā)生感染，經(jīng)清創(chuàng)并持續(xù)靜脈抗生素治療 6 周后治愈；
5. 所有病例均未發(fā)生內(nèi)固定物松動及后內(nèi)側(cè)骨折塊移位。
Johnson 等認(rèn)為使用該手術(shù)技術(shù)能保留髂脛束在 Gerdy 結(jié)節(jié)上的附著部，從而在盡可能不損傷穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的軟組織結(jié)構(gòu)同時更好地顯露脛骨平臺外側(cè)髁。Johnson 等還認(rèn)為，由于該技術(shù)不需要行關(guān)節(jié)囊切開，因此能提高膝關(guān)節(jié) ROM。
單一切口的手術(shù)入路很可能無法滿意地進(jìn)行脛骨平臺復(fù)雜骨折的復(fù)位及固定，因此可能需要通過另外的切口進(jìn)行操作。而這樣做的結(jié)果是除了手術(shù)操作困難之外，還可能增大手術(shù)創(chuàng)傷。
Johnson 等認(rèn)為，盡管本研究具有一些缺陷，但該擴大手術(shù)入路能比較有效地顯露并固定包括脛骨平臺外側(cè)、后內(nèi)側(cè)、后正中、以及后外側(cè)骨折塊，因此可能無需另作切口以進(jìn)行后內(nèi)側(cè)骨折塊的固定。
骨哥提問：
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