2015年4月21日，我在南京接受日本東洋學術(shù)出版社的山本勝曠、井上匠兩位記者采訪，回答了記者有關(guān)經(jīng)方的一些問題。下面是采訪應答稿部分。

記者：在您為我們撰寫的稿件「我們?yōu)槭裁匆茝V經(jīng)方」一文中,您闡述了以下4個推廣經(jīng)方的理由,①療效可靠,②具有客觀性,③是看人而不是看病,④可以應對復雜多變的病癥。我們計劃在《中醫(yī)臨床》雜志翻譯刊登這篇文章的同時,將這次采訪的內(nèi)容也一并介紹給讀者,提問內(nèi)容如下。

問：中醫(yī)辨證論治的最關(guān)鍵之處在于「如何把握病機」。這一點與您重視方證的觀點好像是正好相對立的,果真如此嗎?現(xiàn)代中醫(yī)學的病機哪里存在問題?

答：我不認為把握病機與重視方證是相對立的，方證與病機應該是一個硬幣的兩個面，不能偏廢。那么，我為何強調(diào)方證呢？這與我職業(yè)相關(guān)。作為一個教師，如何讓醫(yī)學生們能盡快掌握方劑的應用，是最重要的。因為，療效會給醫(yī)學生帶來興趣，帶來自信。惲鐵樵先生就是因為用麻黃湯治愈了兒子的傷寒氣喘，才篤信經(jīng)方；大塚敬節(jié)先生口腔潰瘍久治不愈，后得以老醫(yī)授甘草瀉心湯一方，服后遂愈，之后改學漢方?，F(xiàn)代中醫(yī)學的病機學說非常系統(tǒng)，說理性比較強，但如何應用并提高療效，是一個亟待需要解決的問題?，F(xiàn)在病機的教學和研究上，有庸俗化、簡單化的傾向，比如，過分強調(diào)五臟病機，是偏頗的；用四個字的病機術(shù)語去解釋復雜的病機，是不可能的；將傳統(tǒng)的病機學說異化為西醫(yī)的疾病病理，是危險的。

問：正如您所指出的那樣,病機看不見,摸不著,難以客觀地去證明。因此,也就有可能任意宣揚隨心所欲的理論。但是,作為探求證侯本質(zhì)的做法,抽象地去想像某一癥狀,或某種癥候群出現(xiàn)的理由,不被表面現(xiàn)象所迷惑,是否反而能抓住其本質(zhì)。癥狀所見有時可以反映證候的本質(zhì),有時也會由于假象而導致錯誤的判斷(這也許是由于經(jīng)驗不足所致)。也有人認為對于疑難和復雜多變的病癥,把握病機才顯得尤為重要。您如何看待這樣的意見?

答：您所說的沒有錯，但這是人類思維的一般規(guī)律，屬于哲學層面的解釋，中醫(yī)臨床有其特殊的思維方式。我曾經(jīng)觀察過一些老中醫(yī)的思維過程，他們往往反復看舌苔摸脈搏或切腹部，最后，用“這個人要吃桂枝”，“這個人不能用附子”，“這個人要肉桂黃連一起吃的“這樣的話來結(jié)論，也就是說，他們的眼睛里，是一個個的方證和藥證，而不是理論和病機，作為臨床思維的最后產(chǎn)物，那就是處方。將思維直接鎖定在方證上，是古典中醫(yī)學的一大發(fā)明，《傷寒論》的方及證，就是臨床診療的規(guī)范，是對復雜病情所做的深層次的有效干預手段。方證相應，見此證便用此方，沒有那么復雜的推理。

方證識別是一種執(zhí)簡馭繁的方法，是古代中國人的智慧。比如最近我們的微信群里有個案例，是個嚴重的肩周炎患者，主治醫(yī)生根據(jù)其少腹充實的方證，用桃核承氣湯，兩劑后，患者就能抬舉。也是網(wǎng)絡上的案例，一個年輕人的脫發(fā)，頭發(fā)油亮，天樞穴處有明顯壓痛，也用桃核承氣湯，頭發(fā)迅速生出。這個“少腹急結(jié)”就是桃核承氣湯方證之一。在方證相應的模式里，沒有疑難病復雜病的說法，只有認識方證準確不準確的問題。

那么，是否就是不要理法了呢？不是的，對方證而言，理法是較高的層次，開方，更需要具體化的方證和藥證，理法只能給你一個方向，而目標的確定，還必須落實到方藥上。因為同一補氣藥，人參黃芪的藥證不一樣；同一養(yǎng)陰方，炙甘草湯與白虎加人參湯的方證不一樣。方證不相應，療效就出不來。作為一個中醫(yī)師來看，他對疾病的有效干預要比對疾病的理論解釋要更重要。

問：在方證相應模式中,以癥狀所見為依據(jù),選擇與之相對應的方劑。這種情況是以《傷寒論》中所記載的主治癥(癥候群)為基礎的,但是臨床上幾乎沒有和《傷寒論》所記載的癥狀一摸一樣的病人。這樣的話,如何去判斷是什么證?能否列舉一些具體的病例來介紹一下,通過怎樣的操作來判斷患者的證候的?

答：恕我直言，您對方證的認識是片面的。方證的證，不是癥狀，是證據(jù)，是安全有效使用本方的證據(jù)。其內(nèi)涵包括疾病名、體質(zhì)狀態(tài)在內(nèi)，疾病名如太陽病、少陽病、中風、傷寒、狐惑、血痹、結(jié)胸、虛勞等，甚至包括了暫時無法命名的疾病，如小柴胡湯證等。體質(zhì)狀態(tài)如尊榮人、失精家、濕家、亡血家等。舉例而言，“往來寒熱”不是一個癥狀，而是一個癥候群或綜合征，是包括了持續(xù)的發(fā)熱性疾病、反復發(fā)作的過敏性疾病以及自身免疫性疾病等在內(nèi)的一大類疾病。簡單地認定方證相應就是對癥狀用方的認識是錯誤的。

《傷寒論》記載的方證，是經(jīng)典的方證，是經(jīng)方方證識別的基礎，用經(jīng)方的經(jīng)典依據(jù)，當然是《傷寒論》原文，但是，又不能拘泥于原文。因為《傷寒論》原文的論述是不全面的，張仲景僅僅是用他簡練的筆法描繪了適用人群的一個局部特征，或者是記錄了適用疾病的某種表現(xiàn)特征或某一疾病的某個癥狀。也就是說，《傷寒論》的原文，僅僅是方證的一部分而已，看原文，必須要在經(jīng)典的基礎上復原方證的全部。如何復原？可以從病機去理解，這是傳統(tǒng)的做法，但是，我們則采用復原其適用人群特征以及建立主治疾病譜的辦法，所謂的適用人群特征，就是適用這首經(jīng)方的人群的體型體貌、心理行為、脈舌腹證、好發(fā)疾病等客觀的特征；所謂主治疾病譜，就是適用這首經(jīng)方的病名或癥狀名。這是經(jīng)方應用的必然。

舉個例子，要用大柴胡湯，第一，看看體型體貌：體格壯實，面寬，肩寬，頸部粗短，胸寬厚實，肋夾角呈鈍角，上腹部飽滿。中老年多見。第二、判斷精神心理：面部肌肉僵硬，表情嚴肅。容易抑郁、焦慮，容易煩躁發(fā)怒。常有頭痛、眩暈、睡眠障礙等癥狀。 第三、進行腹診并詢問飲食狀況：上腹部充實飽滿或有壓痛，舌苔厚，多有食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐、反酸燒心、口苦、口臭、便秘等，特別容易腹脹腹痛、進食后更甚。第四，詢問既往史：易患胰膽胃病，如膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、反流性胃病、高血壓、高脂血癥、肥胖，以及支氣管哮喘、乳腺小葉增生等。

當這樣的患者出現(xiàn)在您面前的時候，那怕只是有以上四點中的一二點，就要注意了，這個患者可能是大柴胡湯人，可以服用大柴胡湯。如果他患有的疾病，是我前面所說的那些疾病，是胰膽病，反流性胃病，是支氣管哮喘、是高血壓高脂血癥，是抑郁癥，等等，那使用大柴胡湯的可能性是非常大的了！這就是我在摸索的經(jīng)方應用模式，即方—病—人模式。這是一種思維模式，比較簡單。也就是說，我看病，臨床上只尋求三個點及其關(guān)系，這三個點，就是方、病、人。方，是經(jīng)方，配伍用量相對固定的藥物組合，是規(guī)范的方；病，是現(xiàn)代醫(yī)學明確的診斷，也包括傳統(tǒng)醫(yī)學固有的病名，是客觀存在的痛苦；人，是在你面前那個活生生的人，是有心理特征社會屬性的高級生物。在看病時，我常常在思考這些問題：這個方，能治這些病嗎？適用于這個人嗎？這個人，該用什么方？用這個方安全嗎？這個病，該用什么方？用這個方有效嗎？就是這個三角思維。（未完待續(xù)）

問：從您的病例來看,有時使用傷寒方,有時也有增加中藥藥味的情形。這種情況,是根據(jù)患者的“正證(典型證)”再加上出現(xiàn)的其他癥狀去相應地增加中藥藥味的嗎?請講解一下您對于藥味加減的思維方法。

答：經(jīng)方藥味和用量的增減，是必須的，但要謹慎，特別是我近年來更強調(diào)原方，這出于教學的需要，原方是規(guī)范；另外，也出于研究的需要，原方便于積累經(jīng)驗。但臨床還是有加減，一是我還在學習過程中，從當年的雜方派轉(zhuǎn)身的過程還是非常痛苦的，二是臨床確實原方不夠，需要加減，但要加減，也是宜加不宜減。比如多采用合方法，如大柴胡湯，經(jīng)常與梔子厚樸湯、桂枝茯苓丸合用；小柴胡湯，經(jīng)常與當歸芍藥散、半夏厚樸湯、五苓散合用。

增減藥味的依據(jù)，主要看是否有兼夾的方證藥證，如大柴胡湯合桂枝茯苓丸，大多患者既有上腹部按壓滿痛等大柴胡湯證，又有舌暗、面紅等桂枝茯苓丸證；大柴胡湯加黃連，大多有脈滑、舌紅、煩躁等黃連證。還是那句話，有是證用是方。

問：中藥的運用是以您總結(jié)編寫的《張仲景50味藥證論》中的藥證為基準的嗎?這一點似乎與現(xiàn)代中醫(yī)學中被人們所熟識的《中藥學》中的功效有所不同, 是《中藥學》存在什么問題嗎?

答：是的，我用藥以《張仲景50味藥證》為基準。確實，這種用藥法與現(xiàn)在通用的《中藥學》思路有所不同，主要不講中藥的藥性理論，而強調(diào)中藥的主治，也就是藥證，就是用藥的證據(jù)，這種思路和方證相應是一致的。之所以這么做，倒不是另起爐灶，而且遵循古代的用藥經(jīng)驗，重視客觀的指證。其目的是彌補目前通用的《中藥學》教學中過多強調(diào)藥物功效，而忽略了藥物的應用，強調(diào)了藥物的共性，而忽略了藥物的個性。中藥和方劑的課程是非常難講的，對教師的臨床經(jīng)驗要求高，如果純理論的教學，往往只能泛泛而談。

問：您用不用后世方?如果用的話,像經(jīng)方一樣后世方也有其方證嗎?

答：用的，我常用的五積散、防風通圣散、血府逐瘀湯、荊芥連翹湯、二至丸、犀角地黃湯等都是后世方。后世方也有方證，方證明確了，臨床就好用了，療效好?？上В笫涝S多方的方證還不是很明確，需要研究，需要完善。藥證也是如此，張仲景藥證是比較明確的，但是，后世的李東垣藥證、朱丹溪藥證、葉天士藥證等，如果也能一一明確，那大家就一看就會用，那多好！我也試圖總結(jié)葉天士《臨證指南醫(yī)案》的藥證，但沒有成功，因為葉案太簡略，客觀指證少，議論多，難以總結(jié)規(guī)律。

問：如果方證相應模式?jīng)]有效果時,下一步該如何考慮?

答：臨床確實有難以治愈的疾病，或者無法評價療效的疾病，我有時也很苦惱。首先考慮的，是我的方證沒有辨清，或者還有沒有熟悉的方證。這與我的臨床經(jīng)驗不夠，了解的信息不足有關(guān)。我不懷疑方證相應模式的錯誤。方證相應是我們臨床醫(yī)生追求的境界。

問：目前,在中國圍繞“經(jīng)方”是一種什么樣的狀況?爭論的焦點是什么?代表人物除您之外，還有些什么人物?

答：經(jīng)方，在當今的中國中醫(yī)界是一個熱詞。甚至在社會上，出現(xiàn)了許多經(jīng)方愛好者。要了解情況，只要用百度搜索一下“經(jīng)方”這個關(guān)鍵詞。同時，到書店也可以看到有關(guān)經(jīng)方的書籍是很好銷的?，F(xiàn)在有關(guān)經(jīng)方的培訓或?qū)W習會議也非常受歡迎。經(jīng)方熱起來了。

關(guān)于經(jīng)方的爭論，主要在于講經(jīng)方要不要理論的問題，方證相應要不要講病機的問題，要經(jīng)方，要不要后世方的問題。這些問題，在你們的提問中已經(jīng)體現(xiàn)出來了。這是不少中醫(yī)的焦慮，因為經(jīng)方不是方，經(jīng)方是經(jīng)方醫(yī)學的代名詞，經(jīng)方醫(yī)學的走紅標志著中醫(yī)臨床思維的一種演變，是對傳統(tǒng)的教科書模式是有挑戰(zhàn)性的。公開的大規(guī)模的學術(shù)爭論不多。

問：以前積極使用經(jīng)方的醫(yī)師似乎屬于少數(shù)派,現(xiàn)在臨床應用上是一個什么樣的現(xiàn)狀?積極使用經(jīng)方的人多起來了嗎?

答：我國經(jīng)方醫(yī)學的現(xiàn)狀可以用“滿園春色關(guān)不住，一枝紅杏出墻來”來形容。這些年來，經(jīng)方確實受到國內(nèi)外關(guān)注，經(jīng)方書籍被讀者熱捧，但是，高校以及管理高層的反應依然遲緩冷淡。不是不知，也不是不想，而是心有余而力不足。各大中醫(yī)院對利潤不大的經(jīng)方不感興趣，不僅僅是不會用，更是不想用。

前幾年，我辦經(jīng)方學習班，來的人大多為基層醫(yī)生，但這幾年情況發(fā)生改變，各大醫(yī)院的醫(yī)生多了，有不少是科主任，都是中年骨干，這批人對經(jīng)方感興趣后，影響非常大。2004年底，我開了個網(wǎng)站，叫“黃煌經(jīng)方沙龍”，本來是和研究生討論的平臺，但開通后點擊率逐日攀升，現(xiàn)在成為了一個公益網(wǎng)站，點擊率已經(jīng)沖破1250萬。我在國內(nèi)講座多，2014年，我在杭州、昆明、蘭州、鄭州、北京、長春、廣州、石家莊等地做過演講，國外的邀請也不斷，去年，就去了澳大利亞、加拿大、德國、瑞士、新加坡、馬來西亞、愛沙尼亞等國，今年元旦，是在臺北，3月，我去了舊金山、西雅圖到紐約，今年的計劃要去瑞士、德國、新加坡和馬來西亞，都是講經(jīng)方。另外，中國農(nóng)工民主黨中央與國家中醫(yī)藥管理局也準備推廣經(jīng)方，已經(jīng)編印了有關(guān)手冊，今年國內(nèi)的培訓講座會更加繁忙。

問：以北京中醫(yī)藥大學為中心的學院派經(jīng)方與您所推廣的經(jīng)方有什么不同之處?

答：您既然把他們定為學院派經(jīng)方，而且和我推廣的經(jīng)方相對比，那可能您已經(jīng)聞到我身上有股鄉(xiāng)野的氣息了（笑）。

問：請介紹一下關(guān)于經(jīng)方的教育狀況。您是如何給學生講授經(jīng)方的臨床應用的?

答：經(jīng)方的教育目前主要是面向醫(yī)生的繼續(xù)教育項目。中國的高等中醫(yī)院校一直開設《傷寒論》《金匱要略》課程，這也是經(jīng)方的教育。但這些課程，課時少，很多學校沒有列為必修課。所以，這兩門課程一直處在被邊緣化。現(xiàn)在經(jīng)方被重視后，這些課程的處境可能會有改善。但如果教學內(nèi)容不改革，教師的臨床水平不提高，要讓學生們喜歡這兩門課，可能還會繼續(xù)邊緣化。我在南京中醫(yī)藥大學開設《經(jīng)方應用》講座已經(jīng)近10年，這是一門任意選修課，每周一講，每次講一張常用經(jīng)方，每個學期共12講。講座很受歡迎，常常座無虛席，不僅有我校的大學生，還有外來的旁聽的醫(yī)生。上周就來了3位杭州的醫(yī)生。

問：請介紹一下關(guān)于您最近的活動情況。其反響如何?

答：我確實忙。最近，有四個國外的研究生在南京，還有好幾個進修醫(yī)生和研究生，5月份將是研究生論文答辯的季節(jié)，今年有四個研究生畢業(yè)，其中博士研究生張薛光的《論近代經(jīng)方派的形成及其原因分析》做了一個經(jīng)方學術(shù)史的研究，我比較滿意。昨天我去了廣州，廣東省中醫(yī)院為我建立了一個經(jīng)方工作室。該醫(yī)院有好幾位高級醫(yī)生配合我從事經(jīng)方的研究和推廣工作。我希望其中一位博士生做經(jīng)方家醫(yī)案的收集整理工作，如能出版一套經(jīng)方家醫(yī)案全集就最好了。最近，我剛剛完成《黃煌經(jīng)方使用手冊》（第三版）的修訂工作。這是一本經(jīng)方使用的規(guī)范性的文件。

問：請講述一下圍繞經(jīng)方中國國內(nèi)今后的展望。

答：經(jīng)方是中國中醫(yī)學術(shù)發(fā)展的一個新的增長點，可以肯定，高等中醫(yī)院校會逐步重視經(jīng)方，但由于經(jīng)方人才的缺如，往往會顯得力不從心。各中醫(yī)學會會將經(jīng)典培訓作為繼續(xù)教育項目的重頭，而經(jīng)方必定是要安排的。根據(jù)這幾年中醫(yī)圖書出版的行情看，經(jīng)方書籍繼續(xù)看好。網(wǎng)絡依然是經(jīng)方推廣的重要平臺，特別是微信這一社交平臺的出現(xiàn)，會出現(xiàn)更多的以經(jīng)方為號召的微信群和微信學校。經(jīng)方愛好者的群體將不斷壯大，經(jīng)方逐漸走入家庭，出現(xiàn)前所未有的經(jīng)方大眾化趨勢。樂觀地看，中國政府的醫(yī)療改革，可能會促成官方對經(jīng)方的關(guān)注，因為經(jīng)方價格低廉，推廣經(jīng)方有利于抑制“大處方”的頑疾。我還設想，如果徹底割斷以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈，讓中醫(yī)師由“賣藥人”回歸“開方人”，那中醫(yī)界學習經(jīng)方的熱情會更高。還有，如果放寬經(jīng)方制劑上市的限制，經(jīng)方的開發(fā)將會引起制藥公司的強烈興趣，那經(jīng)方的推廣會更加好。

（2015/4/19