作者：武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師 徐乃佳　

來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

病例

　　患者男性，66歲，因“頭暈1月”就診神經(jīng)內(nèi)科。因伴乏力、怕冷，檢查甲狀腺功能顯示血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）正常，促甲狀腺素（TSH）達(dá)16.8 mIU/L（正常值0.3~4.5 mIU/L），遂請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。除乏力、怕冷外，無其它不適。既往冠心病史3年。查血壓140/70 mmHg，甲狀腺無腫大，心率79次/分，律齊，無雜音，雙下肢不腫。

　　從甲狀腺功能來看，僅TSH高于正常，可診斷“亞臨床甲狀腺功能減退癥”（簡(jiǎn)稱亞臨床甲減）。

　　那么，亞臨床甲減需要補(bǔ)充甲狀腺激素嗎？如果需要，該如何用？

甲減“后備軍”，千萬別小瞧

　　亞臨床甲狀腺功能減退癥，簡(jiǎn)稱亞臨床甲減，一般是指血清游離甲狀腺素(FT4)在正常范圍，而血清促甲狀腺激素(TSH)水平升高。病因包括各類甲狀腺炎、甲狀腺術(shù)后等。此系甲狀腺分泌T3、T4減少后，引起TSH分泌增多進(jìn)行代償反饋的結(jié)果。甲狀腺功能減退癥的早期階段，患者可有也可無甲狀腺功能減退的臨床癥狀和體征，診斷必須依靠血清學(xué)檢查。亞臨床甲減可謂甲減的“后備軍”，可千萬別小瞧它們，每年大約5%的“后備軍”會(huì)發(fā)展成為“正規(guī)軍”，即臨床甲減，而且這些“后備軍”很不安分，會(huì)造成很多危害。亞臨床甲減病情隱匿，通常沒有或僅有輕微的臨床癥狀，能夠引起動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常、胰島素抵抗及心功能不全等不良事件；妊娠期亞臨床甲減會(huì)增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)如流產(chǎn)，未控制的妊娠期亞臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響。

何時(shí)該用藥，其中有奧妙

　　通常以下情況的亞臨床甲減推薦補(bǔ)充甲狀腺素，即給予左甲狀腺素片治療：（1）TSH大于10 mIU/L；（2）TSH在5~10 mIU/L之間且伴有甲狀腺自身抗體陽性或有甲減癥狀，如乏力、怕冷、便秘等。

　　但對(duì)TSH在4.5~10 mIU/L的大于85歲老人不考慮治療。所以，對(duì)于病例中的老年男性患者，亞臨床甲減可使其在冠心病的基礎(chǔ)上，發(fā)生心血管的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大，故予左甲狀腺素片口服治療。

藥量怎么調(diào)，TSH說了算

　　對(duì)于非妊娠、非老年亞臨床甲減患者，左甲狀腺素起始量可在12.5 μg~50 μg/天，每4~6周根據(jù)TSH和臨床表現(xiàn)調(diào)整藥量，每次增加12.5 μg~25 μg。左甲狀腺素能加強(qiáng)心肌收縮、增快心率，所以老年患者起始量不能超過25 μg /d，劑量增加宜緩，每次增加12.5 μg，以避免對(duì)心血管產(chǎn)生不良的影響。調(diào)整至維持劑量后每6~12個(gè)月監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。因?yàn)槔夏耆藢?duì)甲狀腺激素的清除率下降，故其替代的維持劑量應(yīng)低于年輕人。小于70歲者，TSH應(yīng)控制在0.4~4.5 mIU/L之間，大于70歲老人的甲狀腺激素替代治療目標(biāo)將TSH控制在4~6 mIU/L之間。

　　綜上所述，上述患者應(yīng)給予小劑量左甲狀腺素片（12.5 μg /次，1次/天）起始口服。TSH應(yīng)控制在0.4~4.5 mIU/L之間。每4周根據(jù)TSH和臨床表現(xiàn)，緩慢地增加劑量，每次增加12.5 μg。