王浩  河南省人民醫(yī)院高血壓科

當(dāng)病人的體溫升高時(shí)，我們常常選擇堅(jiān)持不懈地查明病因，但當(dāng)病人血壓升高時(shí)，我們卻常常草率作出診斷（即原發(fā)性高血壓），慣性思維導(dǎo)致許多繼發(fā)性高血壓誤診。繼發(fā)性高血壓是指可查到病因的高血壓，是一種疾病的臨床表現(xiàn)之一，大多數(shù)繼發(fā)性高血壓臨床上可治愈。目前我國(guó)高血壓患病率約18.8％,全國(guó)患病人數(shù)約1.6億，且不說(shuō)部分繼發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)無(wú)任何特征性、全國(guó)不同區(qū)域醫(yī)療技術(shù)水平的差別，就這么龐大的人群來(lái)說(shuō)，對(duì)每位高血壓患者進(jìn)行詳盡的繼發(fā)性高血壓篩查幾乎不可能，故繼發(fā)性高血壓在整個(gè)高血壓人群中所占的比例無(wú)法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。有特征性的繼發(fā)性高血壓較易識(shí)別，不易漏診，不典型繼發(fā)性高血壓常易誤診為原發(fā)性高血壓。

一、繼發(fā)性高血壓的范圍

按其發(fā)生的系統(tǒng)不同分類見表1

二、繼發(fā)性高血壓的流行病學(xué)

與原發(fā)性高血壓相比較，對(duì)繼發(fā)性高血壓患病率的報(bào)道較少，這是因?yàn)橐霃臑閿?shù)眾多的高血壓人群中將繼發(fā)性高血壓準(zhǔn)確、完全地篩選出來(lái)是困難的。但是，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，繼發(fā)性高血壓的檢出率會(huì)隨之提高。2002年-2006年我院高血壓科共收治高血壓患者2337例，其中繼發(fā)性高血壓患者占26％，混合性高血壓（既有原發(fā)又有繼發(fā)）占13％。我們收治的繼發(fā)性高血壓比例較既往資料報(bào)道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血壓?？撇》渴罩蔚念B固性高血壓占多數(shù)，我們幾乎對(duì)每一位高血壓患者進(jìn)行繼發(fā)性高血壓篩查。

三、繼發(fā)性高血壓的診斷及鑒別診斷思路

（一）腎上腺疾患

1、原發(fā)性醛固酮增多癥

典型病例血壓頑固性升高，低血鉀、夜尿增多等，呈兩高兩低（高血壓、高醛固酮、低血鉀、低腎素）表現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素可依賴性原醛患者，身材矮小，發(fā)育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可無(wú)任何臨床表現(xiàn)特征性。

應(yīng)做以下檢查確定診斷：
    （1）基礎(chǔ)及激發(fā)狀態(tài)下分別測(cè)定血漿腎素活性（PRA）。ARR(血漿醛固酮濃度ng/dl/腎素活性ng/ml/h)比值：激發(fā)試驗(yàn)后ARR比值大于50為篩查原醛的依據(jù)，若ARR比值大于400可基本確診。
    （2）原醛的定位檢查：CT及MRI顯像檢查，適用于腺瘤直徑大于1cm者，薄層CT（1.2-2.5mm層厚有助于小腺瘤的檢出）。腹部超聲對(duì)體積大的腺瘤有一定意義。
    （3）鑒別腺瘤及腎上腺皮質(zhì)增生的特殊檢查方法：
         1）131I-6β甲基膽固醇核素顯像＋地塞米松抑制試驗(yàn)；
         2）立位及AngII試驗(yàn)；
         3）其他如靜點(diǎn)鹽水試驗(yàn)。雙側(cè)腎上腺靜脈取血查醛固酮等檢查方法診斷價(jià)值很高，但由于操作難度較大，難以推廣。

2、嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEO）

嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，具有多樣性、易變性和突發(fā)性，這給診斷帶來(lái)很大困難，如我科收治的嗜鉻細(xì)胞瘤，有一例膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤以排尿后出汗、心悸為主訴而就診，腹主動(dòng)脈旁嗜鉻細(xì)胞瘤以腹痛為主訴而就診。因嗜鉻細(xì)胞瘤約90％為良性腫瘤，確診后可被治愈，所以臨床鑒別診斷意義重大，否則出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或嗜鉻細(xì)胞瘤危象時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。有的患者會(huì)以血壓升高為主訴就診，血壓可持續(xù)性升高，也可持續(xù)性升高陣發(fā)性進(jìn)一步升高，或表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高，不發(fā)作時(shí)血壓正常。典型的患者于血壓升高的同時(shí)可伴有心悸、出汗、頭暈、頭痛等。有嗜鉻細(xì)胞瘤特征時(shí)應(yīng)做以下定性和定位檢查。Lie等對(duì)Mayo臨床中的尸檢材料進(jìn)行了總結(jié)，共發(fā)現(xiàn)54例嗜鉻細(xì)胞瘤，其中只有13例生前確立診斷，其余41例生前并未診斷出來(lái)。
    （1）血漿兒茶酚胺測(cè)定（CA測(cè)定）。
    （2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)測(cè)定。
    （3）酚妥拉明試驗(yàn)以及可樂(lè)定試驗(yàn)等。
    （4）血游離三甲氧基腎上腺素（FMN）和三甲氧基去甲腎上腺素（FNMN）測(cè)定，該項(xiàng)定性試驗(yàn)診斷嗜鉻細(xì)胞瘤有更高的診斷價(jià)值，我科經(jīng)手術(shù)后病理確認(rèn)驗(yàn)證該項(xiàng)檢查未見假陰性。
    （5）超聲檢查對(duì)體積較大的嗜鉻細(xì)胞瘤有意義。
    （6） CT及MRI顯像檢查對(duì)診斷嗜鉻細(xì)胞瘤有較大價(jià)值。
    （7） 131I-MIBG顯像：對(duì)腎上腺內(nèi)及腺外定位檢查很有價(jià)值，生長(zhǎng)激素的類似物111indium（銦）奧曲肽有更高的敏感性，123I-MIBG的陽(yáng)性率更高。

3、其他罕見的腎上腺疾患主要包括腎上腺皮質(zhì)增生性異常綜合癥，如11β羥化酶及17α羥化酶缺乏癥。臨床特征有高血壓、低血鉀類似原醛的臨床表現(xiàn)。第二性征發(fā)育不良或缺如，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，乳房發(fā)育不好，無(wú)腋毛或陰毛等。父母可能有近親結(jié)婚史。

輔助檢查：PRA被明顯抑制；血漿醛固酮正?；蚱?；血漿性激素水平低；血漿DOC水平升高。確診需基因檢測(cè)。

4、庫(kù)欣綜合征

患者有特殊的體型如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、血漿皮質(zhì)醇節(jié)律消失，腎上腺影象學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)有腎上腺增大或瘤樣改變。

（二）腎臟疾患所致高血壓

1、腎質(zhì)性高血壓是繼發(fā)性高血壓中發(fā)病率最高而又最難以根治的，臨床特點(diǎn)幾乎都知道也是人們第一個(gè)想到的繼發(fā)性高血壓篇幅有限不再贅述。

2、腎素瘤

雖然目前資料顯示腎素瘤患病率并不高，但在鑒別診斷中不容忽視。不及時(shí)診治可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡性急進(jìn)性高血壓，明確診斷可治愈?；颊甙l(fā)病年齡較輕，多在30歲以下，高血壓病程短，進(jìn)展快，多呈現(xiàn)惡性高血壓表現(xiàn)，低血鉀、有夜尿增多，而多不出現(xiàn)周期性麻痹。作者收治一例腎素瘤合并同側(cè)腎上腺腺瘤患者，臨床表現(xiàn)僅有血壓升高不易控制，無(wú)低血鉀、血漿腎素活性正常、醛固酮濃度不高，手術(shù)將兩種腫瘤切除后患者血壓恢復(fù)正常。若遇有高血壓合并腎臟腫瘤時(shí)應(yīng)做以下特殊檢查：
    （1）血漿腎素活性（PRA）測(cè)定，可表現(xiàn)PRA明顯增高，且PRA呈自動(dòng)分泌狀態(tài)。
    （2）患者腎靜脈取血查PRA，其患側(cè)/健側(cè)的比值大于1.5
    （3）腹部CT、MRI掃描：可顯示直徑大于1cm 的瘤體影像，放射性核素腎顯像也能顯示一定缺損區(qū)，B超不易顯像容易漏診。

（三）血管疾患所致高血壓

血管疾患如大動(dòng)脈炎、纖維肌性結(jié)構(gòu)不良和動(dòng)脈硬化等波及到腎動(dòng)脈導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄時(shí)均可引起血壓升高。當(dāng)臨床遇到兩上肢血壓不對(duì)稱或上肢血壓高于下肢血壓時(shí)，應(yīng)考慮血管疾患的可能性。主動(dòng)脈縮窄者可影響發(fā)育，腎動(dòng)脈狹窄者可使腎臟萎縮并不可逆轉(zhuǎn)。

1、主動(dòng)脈縮窄

可表現(xiàn)高血壓，上肢血壓明顯高于下肢，血管雜音可有可無(wú)， CTA或MRI可顯示狹窄的主動(dòng)脈部分，主動(dòng)脈數(shù)字顯影可顯示狹窄的位置、形態(tài)及周圍其他血管之間的關(guān)系。目前能同時(shí)測(cè)量動(dòng)脈硬化程度指標(biāo)（PWV）和管腔狹窄程度指標(biāo)（ABPI）的儀器，對(duì)篩查大動(dòng)脈疾患有重要臨床意義。

2、腎血管性高血壓

腎動(dòng)脈狹窄，使腎血流量減少，腎小球旁細(xì)胞分泌腎素增加，血壓增高，是繼發(fā)性高血壓的常見發(fā)病原因。脈炎或纖維肌性發(fā)育不良特征：發(fā)病年齡輕，多在30歲以下；女性較男性多見；多無(wú)高血壓家族史；高血壓病程短，進(jìn)展快，多呈現(xiàn)惡性急進(jìn)性高血壓表現(xiàn)；四肢血壓不對(duì)稱，有時(shí)呈無(wú)脈癥；頭頸、上腹及腰背部多可聽到血管雜音；血鉀輕度下降，多在3.0-3.5mmol/L之間；眼底改變明顯，進(jìn)展快和呈缺血性眼底。

原發(fā)性高血壓患者在動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展過(guò)程中，病變常累計(jì)至腎血管致腎動(dòng)脈狹窄，這部分患者隨著病情的進(jìn)展，可表現(xiàn)血壓不易控制，有部分患者腹部可聽到血管雜音，我們統(tǒng)計(jì)住院患者中腎動(dòng)脈粥樣硬化占腎血管性高血壓病因的首位，其次為大動(dòng)脈炎。我們將這部分患者稱為混合性高血壓。

（四）焦慮抑郁性高血壓

焦慮和抑郁障礙目前在臨床上逐漸受到重視，其特點(diǎn)是癥狀多樣化，因其復(fù)雜的軀體化癥狀而迫使患者就診于相關(guān)科室。有些患者以血壓升高為主訴而就診，血壓波動(dòng)大酷似嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)，常用降壓藥物效果差，偶測(cè)血壓較高，動(dòng)態(tài)血壓可完全正常。典型患者經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病史可識(shí)別。較隱蔽的患者，需反復(fù)多次詢問(wèn)病史方可明確診斷。診斷明確后給予心理治療或單獨(dú)應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，患者的血壓可得到很好的控制。

繼發(fā)性高血壓發(fā)展到一定階段有其規(guī)律可循，由于繼發(fā)性高血壓有多學(xué)科性、跨專業(yè)性特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，這就要求高血壓?？漆t(yī)生需熟練掌握心內(nèi)科、泌尿科、內(nèi)分泌科、顱腦外科、胸部外科、腹部外科、精神心理科以及婦產(chǎn)科等與繼發(fā)性高血壓相關(guān)的疾病知識(shí)。此外，還需掌握醫(yī)源性（如甘草、避孕藥、雌性激素等藥物）及職業(yè)病性（如酒精中毒、鉛中毒等）高血壓等知識(shí)。只有這樣才具備識(shí)別這些疾病的基本技能與技術(shù)，才能有較清晰的診斷與鑒別診斷的思路。

作者在臨床中總結(jié)出以下要點(diǎn)：
    1、不能僅依據(jù)血壓的升高程度來(lái)判斷是否為繼發(fā)性高血壓。有些繼發(fā)性高血壓患者早期階段血壓僅呈輕中度升高，相反焦慮抑郁性高血壓患者的血壓會(huì)異常頑固性升高不易控制，或某些嚴(yán)重動(dòng)脈硬化的原發(fā)性高血壓患者的血壓也表現(xiàn)顯著的升高。
    2、發(fā)病年齡越早，越應(yīng)注意繼發(fā)性高血壓的篩查。
    3、家族中有高血壓病的患者并非均為原發(fā)性高血壓。
    4、應(yīng)注意某些患者原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的并存。
    5、應(yīng)注意少見類型腎上腺性繼發(fā)性高血壓的診斷。
    6、刻苦牢記各科與高血壓相關(guān)的知識(shí)，認(rèn)真總結(jié)每一個(gè)病例努力尋找原因，要知道每一個(gè)高血壓都是有原因的，只是我們的認(rèn)識(shí)有限才作出無(wú)奈的診斷：原發(fā)性高血壓。