X線入門▎肺結(jié)核的X線表現(xiàn)和診斷(一)

道佛儒醫(yī)舊葫蘆 2015-07-25

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肺結(jié)核臨床發(fā)展過程相對(duì)較緩慢，常以月為單位觀察病情變化。臨床比較常見的全身癥狀包括低熱、盜汗、乏力等，呼吸系統(tǒng)癥狀常見的是咳嗽、咯血和胸痛等。

目前，我國(guó)結(jié)核病分類如下：Ⅰ型是原發(fā)性肺結(jié)核，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。Ⅱ型是血行播散性肺結(jié)核，包括急性血行播散性肺結(jié)核和亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。Ⅲ型是繼發(fā)性肺結(jié)核。Ⅳ型是結(jié)核性胸膜炎。Ⅴ型是其他肺外結(jié)核。

肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)也是多種多樣的，上述分類同樣適用于肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)。

原發(fā)性肺結(jié)核

原發(fā)綜合征　見圖1。

圖1　兒童胸片顯示右肺上野片狀實(shí)變陰影，右肺肺門增大，最終診斷為原發(fā)綜合征。肺內(nèi)實(shí)變陰影與肺門病變相連，遮擋淋巴管的結(jié)核性炎癥形成的不規(guī)則索條影，并非典型的“啞鈴狀”病灶。

臨床特點(diǎn)：除了一般的臨床表現(xiàn)外，原發(fā)綜合征好發(fā)于兒童和青少年，成人少見。

典型胸片表現(xiàn)：肺內(nèi)小片或大片實(shí)變影，為肺結(jié)核的原發(fā)病灶；肺門增大，為肺門淋巴結(jié)受累的表現(xiàn)；肺內(nèi)實(shí)變影和增大的肺門間不規(guī)則索條影，為肺內(nèi)原發(fā)結(jié)核病灶沿淋巴管向肺門淋巴結(jié)播散，淋巴管的結(jié)核性炎癥形成不規(guī)則索條影。以上三者如果同時(shí)存在，也被稱為“啞鈴狀”病灶(肺內(nèi)和肺門淋巴結(jié)病灶較大，類似啞鈴膨大的兩端，不規(guī)則的索條影相當(dāng)于啞鈴膨大的兩端之間手握的部位)，是原發(fā)綜合征的典型胸片表現(xiàn)。

如此典型的表現(xiàn)雖然很有特點(diǎn)，但是臨床實(shí)際中卻不是普遍現(xiàn)象，肺內(nèi)原發(fā)灶形成的實(shí)變影往往能掩蓋那些索條影，并和肺門增大的淋巴結(jié)融合在一起，類似大葉性肺炎，此時(shí)需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病情轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行鑒別診斷。

胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

原發(fā)綜合征肺內(nèi)的病灶吸收后，肺門淋巴結(jié)仍有增大，稱為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。兒童和青少年的肺門增大要考慮胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。

血行播散性肺結(jié)核

血行播散性肺結(jié)核是指結(jié)核桿菌經(jīng)血液循環(huán)途徑播散到兩肺的情況。

急性血行播散性肺結(jié)核

又稱為急性粟粒性肺結(jié)核，通常是由大量結(jié)核桿菌一次或短時(shí)間內(nèi)數(shù)次侵入血液循環(huán)所引起。見圖2。

圖2　急性血行播散性肺結(jié)核，雙肺彌散粟粒樣結(jié)節(jié)，具有三均勻的特點(diǎn)。

臨床表現(xiàn)：除了肺結(jié)核一般的臨床表現(xiàn)外，急性血行播散性肺結(jié)核還可以有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽等全身中毒癥狀。

典型胸片表現(xiàn)：雙肺彌散粟粒樣結(jié)節(jié)(直徑1~3 mm)，這些結(jié)節(jié)具有三均勻的特點(diǎn)，即分布均勻，指的是兩肺各個(gè)葉結(jié)節(jié)的數(shù)目分布均勻；大小均勻，即各個(gè)結(jié)節(jié)間直徑比較一致；密度均勻，即各個(gè)結(jié)節(jié)間沒有明顯的密度不一樣的現(xiàn)象。

亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核

通常是較少量的結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)多次侵入血液循環(huán)所造成的。見圖3。

圖3　亞急性血行播散性肺結(jié)核，雙肺上野病灶比較多且密集，雙上肺可見斑片狀實(shí)變影及結(jié)節(jié)影，雙下肺以粟粒樣結(jié)節(jié)影為主。

典型胸片表現(xiàn)：和急性血行播散性肺結(jié)核相比，亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核的特點(diǎn)是“三不均勻”。

首先是分布不均勻，通常是雙肺上野病灶比較多且密集。其次是大小形態(tài)不均勻，其中有結(jié)節(jié)病灶，從粟粒性結(jié)節(jié)到直徑更大的結(jié)節(jié)都有，還可以有實(shí)變、鈣化等形式的病灶。第三是密度不均勻，有的病灶以增殖、纖維化、鈣化為主，故密度較高；有的病灶以滲出實(shí)變?yōu)橹?，故密度偏低。同時(shí)，雙肺上野老的病灶多，密度高的病灶多，雙肺下野新的病灶多，密度低的病灶多。

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