結(jié)核病是全球十大死亡原因之一。據(jù)2017年統(tǒng)計，全世界有1 000萬人感染結(jié)核病，其中東南亞和西太平洋地區(qū)新增結(jié)核病病例最多，占新增患者的62%，其次是非洲地區(qū)，占新增患者的25%。2017年，87%的新結(jié)核病患者發(fā)生在30個結(jié)核病高發(fā)國家。8個國家占新發(fā)結(jié)核病患者的2/3，其中包括印度、中國、印度尼西亞、菲律賓、巴基斯坦、尼日利亞、孟加拉國和南非^[1]。2017年，約有160萬人死于結(jié)核病[包括30萬人類獲得性免疫缺陷病毒(HIV)感染者]。同年，估計有100萬15歲以下兒童罹患結(jié)核病，其中23萬兒童死于結(jié)核病(包括40 000 HIV感染患兒)^[2]。

兒童因為自身免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，是結(jié)核菌易感人群，尤其5歲以下兒童。其中年幼兒、免疫抑制疾病(麻疹、水痘、HIV等)或長期使用免疫抑制劑的患兒，結(jié)核桿菌易通過血行播散，累及全身各臟器，如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎、腸等，其中血行播散性肺結(jié)核是最常見的，如不及時施治，預(yù)后不良。血行播散性肺結(jié)核其肺內(nèi)病灶呈粟粒大小，且雙肺彌漫分布，因此又稱粟粒性肺結(jié)核。在兒童，急性血行播散性肺結(jié)核最多見，且屬于危重型結(jié)核感染，其肺內(nèi)病灶不僅表現(xiàn)為彌散粟粒結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影，大小不等。且兒童急性血行播散性肺結(jié)核病情進展迅速，年齡越小的患兒病情越重，并發(fā)癥越多、越重，病死率越高。漏診及誤診都會為患兒帶來巨大的醫(yī)療損傷，在延誤治療的同時，還需承受不必要的藥物不良反應(yīng)^[3,4,5]。

妊娠期婦女是結(jié)核病高發(fā)人群，另外隨著輔助生育技術(shù)的提高，一些原本不孕的生殖器結(jié)核婦女成功妊娠，可導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)或分娩時感染結(jié)核桿菌而發(fā)生結(jié)核病，稱為先天性結(jié)核病，部分先天性肺結(jié)核為血行感染途徑^[6]。先天性結(jié)核病是兒童結(jié)核病的一種特殊類型，文獻報道，1946年至1994年先天性結(jié)核病嬰兒死亡率高達52.6%，1994年至2009年死亡率為33.9%^[7,8]。母孕期臨床確診結(jié)核病對先天性肺結(jié)核的診斷具有重要提示價值，但60%～70%的母親均無癥狀，且患兒早期臨床缺乏特異性，故早期診斷具有挑戰(zhàn)性^[9]，常誤診為新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、膿毒癥、及其他肺、顱內(nèi)感染等?，F(xiàn)對兒童血行播散型結(jié)核的分類及影像學(xué)特征進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)和總結(jié)，并結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗，對兒童血行播散型結(jié)核的診斷及鑒別診斷進行闡述，旨在提高對該病的影像學(xué)認(rèn)識和診斷水平。

目前對肺部疾病公認(rèn)的首選影像學(xué)檢查方法是胸部X線片，但胸部X線片是二維影像，是投照范圍內(nèi)胸壁軟組織、肋骨、肺野及縱隔組織的重疊影像，受到組織分辨率的限制，其僅能顯示肺部是否存在明顯的、范圍較大的病變及其并發(fā)癥，對體積較小的病灶探測效率較低，也無法對病變進行監(jiān)測，尤其對呼吸道病變的顯示價值更是微乎其微。目前專家共識胸部CT是胸部病變的首選影像學(xué)檢查方法，根據(jù)臨床需要，必要時需輔以增強CT檢查^[10]。

肺結(jié)核的影像診斷需首先明確肺結(jié)節(jié)的定義和分布特點。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組及中國肺癌防治聯(lián)盟專家組推出了《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)》，細化了肺結(jié)節(jié)的分類，對肺結(jié)節(jié)、微小結(jié)節(jié)進行了精確的定義。影像學(xué)上直徑>3 cm者稱為肺腫塊，直徑≤3 cm的稱為結(jié)節(jié)，直徑為5～10 mm者定義為小結(jié)節(jié)，直徑<5 mm者定義為微小結(jié)節(jié)。從數(shù)量上，單個病灶定義為孤立結(jié)節(jié)，2個及以上的病灶定義為多發(fā)結(jié)節(jié)，10個以上定義為彌散結(jié)節(jié)^[11]。影像學(xué)上肺結(jié)節(jié)按照解剖分布，可分為小葉中心分布，淋巴管周圍分布和隨機分布3種類型。結(jié)節(jié)的分布類型對疾病的診斷和鑒別診斷有重要參考價值。小葉中心型結(jié)節(jié)是分布在小葉中心的氣管及血管病變引起，結(jié)節(jié)出現(xiàn)在遠離胸膜面或葉間裂5～10 mm的小葉中心區(qū)，不與胸膜及小葉間隔相連。肺內(nèi)的淋巴管位于支氣管血管束、小葉間隔及胸膜下，因此淋巴管周圍結(jié)節(jié)主要分布在胸膜面、小葉間隔和氣管血管周圍間質(zhì)等部位，特別是葉間裂處。隨機分布的肺結(jié)節(jié)不僅分布于小葉中心區(qū)，也見于胸膜面、葉間裂處及氣管血管周圍^[12]。

血行播散型肺結(jié)核是原發(fā)性肺結(jié)核灶內(nèi)的結(jié)核桿菌侵入肺靜脈，經(jīng)體循環(huán)及肺動脈播散至肺內(nèi)發(fā)展而來。根據(jù)結(jié)核桿菌侵入血流中的數(shù)量、次數(shù)、間隔時間和機體反應(yīng)性的不同可分為急性(一次或短時間內(nèi)多次大量結(jié)核分枝桿菌侵入血流)、亞急性和慢性(在較長時間內(nèi)多次小量結(jié)核桿菌侵入血流)血行播散性肺結(jié)核。急性血行播散型肺結(jié)核多見于低齡兒，年長兒以亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核多見^[13,14]。急性血行播散性肺結(jié)核的影像學(xué)可表現(xiàn)為雙肺彌散均勻分布的粟粒影/結(jié)節(jié)影，病灶大小一致(徑線1～4 mm)，密度相等，隨機分布，無特定好發(fā)區(qū)域傾向，支氣管血管束、小葉間隔、胸膜和葉間膜均有結(jié)節(jié)狀增厚。小年齡患兒血行播散型肺結(jié)核結(jié)節(jié)較大，由于病灶周圍反應(yīng)明顯，導(dǎo)致邊緣模糊，病灶易于融合并伴肺門、縱隔淋巴結(jié)大及鈣化。亞急性/慢性血行播散性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺大小不一、密度不等、分布欠均勻的粟粒影或結(jié)節(jié)影。病灶新舊不一，滲出與增殖性改變相互混雜^[14,15]。

先天性肺結(jié)核是在胚胎期感染胎盤的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)臍靜脈進入胎兒體內(nèi)或胎兒在宮內(nèi)或分娩時通過吸入或吞入含有結(jié)核桿菌的羊水或產(chǎn)道分泌物而感染^[16]，常于出生1個月內(nèi)發(fā)病。先天性肺結(jié)核最常見的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為彌散粟粒影或廣泛分布的結(jié)節(jié)及斑片影，病灶可發(fā)生融合，可伴縱隔及肺門淋巴結(jié)增大^[17]，部分患兒伴肝臟、脾臟的干酪樣肉芽腫^[15]。了解先天性肺結(jié)核的影像學(xué)特點，對于先天性肺結(jié)核的診治及患兒預(yù)后有重要價值。加強對兒童血行播散性肺結(jié)核的影像學(xué)認(rèn)識，減少漏診、誤診，為臨床正確施治提供重要參考信息。

對于懷疑血行播散型肺結(jié)核的患兒在進行影像學(xué)診斷及鑒別診斷時，需結(jié)合病史、發(fā)病年齡、肺內(nèi)結(jié)節(jié)大小和發(fā)病部位等多方面信息，進行分析和鑒別。

對于嬰幼兒，尤其是新生兒，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)時，需考慮慢性肉芽腫病、衣原體肺炎及先天性肺結(jié)核。慢性肉芽腫病是一種遺傳性免疫缺陷疾病，是因吞噬細胞缺乏或吞噬功能障礙導(dǎo)致殺傷微生物受限所致，慢性肉芽腫病的影像學(xué)表現(xiàn)包括雙肺野實變團片影，結(jié)節(jié)影，肉芽腫樣結(jié)節(jié)通常徑線較大且邊緣不光整，大小不一致，此影像學(xué)表現(xiàn)較為特異，可與先天性肺結(jié)核進行區(qū)分。慢性肉芽腫病患兒出生時接種過卡介苗者，同側(cè)腋下淋巴結(jié)出現(xiàn)增大，鈣化概率較高。慢性肉芽腫病的致病菌各異，因此臨床表現(xiàn)也不相同。細菌和諾卡爾菌感染通常會有發(fā)熱，且紅細胞沉降率及白細胞計數(shù)升高。曲霉菌、結(jié)核桿菌也是常見的致病菌，臨床治療后影像學(xué)隨訪可見影像學(xué)征象變化不明顯，提示肉芽腫性炎性疾病^[18]。新生兒衣原體肺炎主要為沙眼衣原體感染所致，可以是母嬰垂直傳播，也可以是飛沫傳播，因此結(jié)節(jié)分布彌散無規(guī)律。臨床以咳嗽為主，發(fā)熱不明顯。影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺過度充氣，X線片表現(xiàn)為粟粒影大小及分布不均勻。CT掃描表現(xiàn)為網(wǎng)結(jié)影且可見小呼吸道的擴張及壁的增厚，分布以雙肺野中外帶分布為著，胸膜下可見小的楔形變，但肺門區(qū)無淋巴結(jié)增大^[19]，這可與先天性肺結(jié)核鑒別，另外母親孕期的結(jié)核病史，對于先天性肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷具有重要價值。

對于大年齡組患兒，雙肺結(jié)節(jié)影的鑒別診斷首先從結(jié)節(jié)影的發(fā)病部位考慮。肺結(jié)節(jié)的發(fā)病部位可分為4類，血管相關(guān)結(jié)節(jié)、呼吸道相關(guān)結(jié)節(jié)、淋巴管相關(guān)結(jié)節(jié)及混合型分布結(jié)節(jié)。

在兒童，血管源性來源的結(jié)節(jié)的鑒別診斷需要考慮腫瘤血行轉(zhuǎn)移、隱球菌肺炎、血源性金黃色葡萄球菌肺炎及血行播散型肺曲霉菌病。肺轉(zhuǎn)移瘤可見多發(fā)的大小不等的結(jié)節(jié)病灶沿肺動脈血管分支分布，病灶多見于肺野外帶、胸膜下區(qū)，瘤灶邊緣清晰光滑，短時間內(nèi)復(fù)查，病灶形態(tài)變化不顯著，結(jié)合患兒腫瘤病史，很容易做出判斷^[20]。隱球菌肺炎是一種亞急性或慢性的肺部真菌病，好發(fā)于免疫功能低下的兒童，尤其是應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療者，也可發(fā)生于免疫功能發(fā)育不完善的健康兒童，臨床癥狀多不典型。播散性隱球菌肺炎CT表現(xiàn)為雙肺廣泛分布徑線1～2 mm大小的粟?；蚨喟l(fā)彌散而境界不清的斑片陰影，可伴肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，胸腔積液和鈣化較少見。另外，隱球菌單獨侵犯肺的較少，通常同時累及皮膚、肝、脾、骨骼、泌尿系統(tǒng)及淋巴結(jié)，可以協(xié)助診斷及鑒別診斷^[21]。血源性金黃色葡萄球菌肺炎影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)的結(jié)節(jié)灶位于肺野周邊、胸膜下為著，結(jié)節(jié)大小可不一致，部分結(jié)節(jié)內(nèi)有小空洞及淺小的氣液平面，另外肺野內(nèi)可同時出現(xiàn)肺大泡、包裹性膿氣胸等病變^[20]，這與結(jié)核結(jié)節(jié)的表現(xiàn)不同。血行播散型肺曲霉菌病主要發(fā)生在有嚴(yán)重免疫缺陷的患兒中，包括中性粒細胞減少患兒、移植患兒、危重癥患兒、接受化療和使用激素的患兒。血行播散型肺曲霉菌病影像學(xué)可表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影，50%的結(jié)節(jié)內(nèi)部密度減低，系梗死所致，結(jié)節(jié)周邊可見暈征，隨著疾病的進展，梗死的肺組織與鄰近的肺組織脫離，形成空氣新月征^[20,22]。

與支氣管關(guān)系密切的肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)病變主要考慮氣管支氣管結(jié)核、過敏性肺炎、巨細胞病毒肺炎、肺朗格罕組織細胞增生癥等。氣管支氣管結(jié)核表現(xiàn)為支氣管管壁不均勻增厚、管腔狹窄、走行扭曲，有時可見支氣管內(nèi)壁的不規(guī)則結(jié)節(jié)、點狀或線狀鈣化灶，肺野外帶的病變可表現(xiàn)為成簇狀分布的'樹芽'征、'玫瑰花瓣'征及小葉中心性結(jié)節(jié)，大部分患兒伴肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、鈣化。氣管支氣管結(jié)核以呼吸道受累為主，鄰近肺門的支氣管壁增厚及周邊肺野的樹芽征表現(xiàn)較具有特征性，借此與血行播散型肺結(jié)核鑒別。過敏性肺炎主要表現(xiàn)為較為彌散的磨玻璃狀影及小葉中央結(jié)節(jié)，中下肺野重，胸膜滲出及淋巴結(jié)腫大少見，臨床患兒喘憋重，血中嗜酸性粒細胞增高，過敏性肺炎的診斷需要緊密結(jié)合環(huán)境暴露史，脫離變應(yīng)原后，臨床喘憋和影像學(xué)異常均較快恢復(fù)，有助于鑒別^[21]。朗格罕組織細胞增生癥累及肺組織的CT影像學(xué)表現(xiàn)形式多樣，其中雙肺彌散性分布的網(wǎng)織顆粒影或多發(fā)的結(jié)節(jié)影易與血行播散性肺結(jié)核混淆，但肺結(jié)核的粟粒影是以顆粒影較突出，網(wǎng)影少見；另外，朗格罕組織細胞增生癥的肺結(jié)節(jié)為小葉中心型和細支氣管周圍結(jié)節(jié)型，通常也伴縱隔淋巴結(jié)腫大，但結(jié)節(jié)大小可不一致，其內(nèi)可出現(xiàn)不規(guī)則的泡影，部分結(jié)節(jié)可演變成大小不等的有壁囊泡，有壁囊泡影是朗格罕組織細胞增生癥累及肺組織的特征性表現(xiàn)，有助于與粟粒性肺結(jié)核鑒別^[21]。巨細胞病毒肺炎常發(fā)生在病理性和生理性免疫低下人群，巨細胞病毒肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)多為雙肺發(fā)病，少數(shù)僅單肺受累，雙肺透光度略不均勻增高，無明顯馬賽克灌注征象，雙肺野網(wǎng)格影顯著，廣泛分布細顆粒影，徑線通常<2 mm，并可見大小不等散在的磨玻璃影、云絮影及條片影。雙肺支氣管、胸膜、縱隔淋巴結(jié)無異常。特殊的發(fā)病人群及血、尿、痰CMV-DNA陽性或血CMV IgM陽性可提示診斷^[23,24]。

與淋巴管相關(guān)的肺彌散性結(jié)節(jié)病變可見于肺淋巴管瘤病、肺霍奇金/非霍奇金淋巴瘤及部分腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移，如甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移、橫紋肌肉瘤肺轉(zhuǎn)移。發(fā)生在肺部的淋巴管異常增殖稱為肺淋巴管瘤病，影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺支氣管血管束周圍的間隔增厚，小葉間隔增厚，葉間胸膜增厚及粟粒結(jié)節(jié)緊貼小葉間隔，縱隔內(nèi)及肺門區(qū)軟組織增厚，密度略低，可有磨玻璃影及胸腔積液。肺霍奇金/非霍奇金淋巴瘤可表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)及條片影，邊緣呈毛刺樣，結(jié)節(jié)內(nèi)可見支氣管充氣征，偶可伴空洞形成。結(jié)節(jié)的毛刺樣外觀及結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管充氣征是肺淋巴瘤較為特異的影像學(xué)表現(xiàn)。腫瘤的淋巴道肺轉(zhuǎn)移，如甲狀腺癌及橫紋肌肉瘤等，表現(xiàn)為支氣管血管周圍間質(zhì)明顯結(jié)節(jié)樣及網(wǎng)格樣間質(zhì)增厚，分布不均勻，另外，小葉間隔、葉間胸膜增厚，且增厚的間隔、胸膜上可有不均勻結(jié)節(jié)影，這與血管源性粟粒結(jié)節(jié)不同^[21]。

除了與上述各種炎癥性、腫瘤性/樣病變相鑒別，在兒童還需與特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥及一些遺傳代謝性疾病導(dǎo)致肺間質(zhì)病變，如尼曼-匹克病等鑒別。特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥是兒童期比較常見的肺間質(zhì)病變，由于病因不明的肺泡內(nèi)彌散性出血，肺泡腔及間隔內(nèi)含大量紅細胞及巨噬細胞，影像學(xué)通常表現(xiàn)彌散磨玻璃影或?qū)嵶冇?，病變可局限，亦可彌散，對于長期慢性反復(fù)出血的患兒則可表現(xiàn)為兩肺彌散分布的粟粒樣病灶或粗網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)纖維增生加重，該病的影像學(xué)特點是間質(zhì)病變重，結(jié)合患兒貧血及咳血病史，鑒別診斷不困難。尼曼-匹克病是一種常染色體隱性遺傳性疾病，是先天性鞘磷脂酶缺陷，使鞘磷脂不能正常分解，蓄積于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，肝臟、腎臟、脾臟、肺臟及骨髓等組織，引起相應(yīng)器官功能異常。肺部的病理表現(xiàn)是大量的尼曼-匹克細胞存在于肺泡及肺間質(zhì)內(nèi)。影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌散網(wǎng)結(jié)影，小葉間隔增厚，磨玻璃影，可見鋪路石征，腹部層面可見增大的肝臟及脾臟，結(jié)合臨床表現(xiàn)的身體發(fā)育障礙，肌張力減退及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變，與其他肺內(nèi)病變相鑒別。

王巖等^[9]對734例臨床確診的肺結(jié)核患者進行回顧性研究，結(jié)果顯示僅有159例(21.7%)得到了病原學(xué)檢測確診，考慮與兒童原發(fā)病灶排菌量少、患兒無痰或不會咳痰、痰標(biāo)本收集困難等因素有關(guān)，同時兒童肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)均缺乏特異性，因此兒童結(jié)核病的診斷較為困難，誤診率高達50%。Sreeramareddy等^[25]報道，因認(rèn)識不足，很多結(jié)核高發(fā)國家，結(jié)核病的診斷時間延遲，中國結(jié)核病診斷的延遲時間為25～71 d。因此亟待加強對結(jié)核病影像學(xué)的認(rèn)識，提高結(jié)核病的診治效率。基于計算機技術(shù)的發(fā)展，2012年Lambin等^[26]提出影像組學(xué)的概念。影像組學(xué)是將醫(yī)學(xué)圖像轉(zhuǎn)換成可獲取的高維數(shù)據(jù)，將提取的影像學(xué)高維數(shù)據(jù)與患兒相關(guān)病史資料進行整合，獲取該種疾病的影像學(xué)診斷模型，協(xié)助疾病的診斷^[27]。目前影像組學(xué)已廣泛應(yīng)用于腦腫瘤、前列腺癌、腎癌、乳腺癌、肺癌及直腸癌等腫瘤研究，但其在非腫瘤性病變的研究較少。Wang等^[10]的研究顯示，基于CT的預(yù)測諾謨圖進行原發(fā)性進展性肺結(jié)核和社區(qū)獲得性肺炎的鑒別診斷，具有一定的價值，為肺結(jié)核的診斷開辟了新的思路和方法。