關(guān)鍵詞：高凝 呼吸困難 胸痛 休克 早期死亡率高 醫(yī)學(xué)緊急事件 抗凝 溶栓 rt-PA 肝素 華法令 APTT

常見就診原因：患者常因突發(fā)呼吸困難，咳嗽、胸痛及咯血等癥狀就診，部分患者可出現(xiàn)休克，煩躁不安、暈厥甚至猝死。

【診療流程】

【診療流程注釋】

注1.1

1. 詢問病史采集

① 應(yīng)詢問是否有基礎(chǔ)疾病，肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞最常見的類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。

② 其他少見病因可有長骨骨折致脂肪栓塞，羊水栓塞，癌栓，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。

③ ICU患者屬于典型的高危人群，深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率為26%-32%，其中10%-30%可發(fā)生在住院的第一周，只有50%病人生前獲得正確診斷。CVC（中心靜脈置管）-相關(guān)血栓形成發(fā)生率為35%-67%,可發(fā)生在插管的第一天。ICU患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率高,但是VTE的診斷率低。

2. 癥狀

呼吸困難及氣促最常見，胸痛（深呼吸或咳嗽時加重），咯血，煩躁不安驚恐甚至瀕死感，咳嗽，暈厥，腹痛。

ICU患者常見表現(xiàn)為心電監(jiān)護顯示指尖氧飽和度下降，心率加快，心輸出量猝然降低，血壓下降、CVP及右房壓增高等。負(fù)壓抽吸可見血性痰。當(dāng)嚴(yán)重低血壓時，可出現(xiàn)呼吸心跳驟停。

3. 體格檢查

呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸急促和呼吸頻率增快（常大于20次/分）是肺栓塞常見的體征，采用機械通氣患者常不易發(fā)現(xiàn)。發(fā)紺。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過25px，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑。肺部聽診可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音，偶可聞及肺野血管雜音。循環(huán)系統(tǒng)癥狀可見血壓變化甚至休克、心動過速等；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂，P2>A2；頸靜脈充盈或異常搏動。少數(shù)患者可伴發(fā)熱。

注1.2

1. 血氣分析常表現(xiàn)為低氧、低CO₂血癥，多數(shù)患者有低碳酸血癥。部分患者血氣分析可正常，不能據(jù)此排除肺栓塞診斷。

2. 心電圖常沒有特異性表現(xiàn)，動態(tài)觀察對診斷意義更大。最常見的改變是V1～V4導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較有意義的改變是SIQⅢTⅢ型。其他改變還包括電軸右偏、新發(fā)的完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波和低電壓等。

3. D二聚體常常升高，對急性PTE診斷敏感度高，特異性低。主要價值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度懷疑患者若<500μg/L也可排除，高度懷疑患者不建議此檢查。

4. 胸片：該檢查特異性不高，常表現(xiàn)為肺紋理稀疏、透過度增加，肺血流分布不均。偶見的征象包括肺浸潤或肺梗死陰影。

注1.3

新發(fā)的呼吸困難或呼吸困難加重，胸痛或沒有另外明顯原因的低血壓休克暈厥伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢不對稱腫脹或疼痛者，合并有單個或多個危險因素的患者可擬診肺栓塞。

注1.4

擬診肺栓塞的患者應(yīng)根據(jù)病情迅速完成以下相關(guān)檢查以明確診斷。

1. 肺螺旋CT動脈造影和磁共振肺動脈造影（MRPA）： 能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動脈內(nèi)栓子，是確診方法之一。直接征象是肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影，間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少及消失，但對亞段肺栓塞診斷有限。MRPA適用于段以上的肺動脈內(nèi)栓子診斷，特別適用于對碘造影劑過敏患者。

2. 核素肺通氣、灌注掃描：典型的肺栓塞呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。

3. 超聲心動圖：嚴(yán)重患者可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運動幅度降低，右心室和或右心房擴大，室間隔左移和運動異常，近端肺動脈擴張，三尖瓣反流速度加快，肺動脈高壓表現(xiàn)等，若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓或肺動脈近端血栓。

4. 腦利鈉肽（BNP）或N 末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)：排除基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在右心功能不全的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進行進行肺栓塞危險分層及治療策略選擇。BNP>90 pg /ml或NT-proBNP >500 pg /ml提示存在明確的右心功能不全。

5. 肌鈣蛋白：排除心肌梗死等基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在心肌損傷的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進行進行肺栓塞危險分層及治療策略選擇。肌鈣蛋白I>0.4 ng /ml或肌鈣蛋白 T >0.1ng /ml提示存在心肌損傷。

6. 肺動脈造影：是肺栓塞的診斷經(jīng)典方法，但有創(chuàng)且耗時長，目前少用。直接征象是肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴有或不伴有軌道征得血流阻斷。間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。

7. 靜脈加壓超聲（CUS）：主要用于診斷DVT。單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進一步排除診斷。

注1.5

1. Dutch臨床診斷評價評分表（2009年專家共識推薦）

對臨床疑診肺栓塞患者進行分層，該評價表具有便捷、準(zhǔn)確的特點。

>4分為高度可疑，≤4分為低度可疑

2. 對確診肺栓塞患者進行危險評估，2011年AHA肺栓塞指南根據(jù)病理生理進行危險分層：

① 大面積肺栓塞(高危): 大面積肺栓塞: 急性肺栓塞伴有持續(xù)低血壓( 收縮壓＜90 mm Hg 持續(xù)15 min 以上，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動過緩( 心率<40 次/min 伴有休克) 等。

② 次大面積肺栓塞(中危):急性肺栓塞不伴有全身性低血壓(收縮壓≥90mmHg)；而合并右室功能障礙或心肌損傷。右室功能障礙見下述情況之一者: ( 1) 右室擴張，心臟超聲心動圖提示心尖四腔面顯示右室內(nèi)徑與左室內(nèi)徑比值>0.9或右室收縮功能障礙; ( 2) 右心室擴張，CT 示右室與左室內(nèi)徑比值>0.9； ( 3) 腦利鈉肽>90 pg /ml，或N 末端腦鈉肽前體>500 pg /ml; ( 4) 心電圖改變， 新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高或壓低 T 波倒置。心肌損傷是指下述情況之一者: ( 1) 肌鈣蛋白I>0.4 ng /ml; ( 2) 肌鈣蛋白 T >0.1ng /ml。

③ 低危肺栓塞: 排除大面積、次大面積肺栓塞，無臨床預(yù)后不良指標(biāo)者。

3. 根據(jù)急性肺栓塞危險度分層制定治療策略

注1.6一般處理：

1. 動態(tài)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣分析變化。

2. 使患者安靜、保暖、吸氧;保持大便通暢，防止用力。

3. 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物緩解患者的焦慮恐懼癥狀。

4. 有胸痛癥狀者給予止痛，必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因。

5. 為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

注意：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有呼吸抑制作用，推薦在建立機械通氣后使用。

注1.7呼吸循環(huán)支持治療：

1. 呼吸支持：

① 經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧

② 嚴(yán)重呼吸衰竭者可給予無創(chuàng)機械通氣或氣管插管機械通氣（呼吸末正壓可降低靜脈回心血量，加重右心衰），避免氣管切開以免溶栓或抗凝時出現(xiàn)局部大出血。

2. 循環(huán)支持：

① 對出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降,但血壓正常者，可予以多巴酚丁胺和多巴胺。

② 若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。

③ 液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500 mL之內(nèi)。過多液體會加重右室擴大，減少心排出量。

注1.8溶栓和抗凝治療

1. 抗凝治療：高危患者溶栓后序貫抗凝治療; 中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施;懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。

① 常用抗凝藥物：非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達；

口服抗凝藥：華法林。

② 普通肝素應(yīng)用指征：

腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）;

高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.5倍）。需警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥。

根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案

③ 對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔2～3天檢查血小板計數(shù)。依諾肝素1.0 mg/kg 每12 h一次或1.5 mg/kg每天一次;亭扎肝素175 U/kg 每天一次。 使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0 IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。

④ 選擇性Ⅹa因子抑制劑：磺達肝葵鈉無需監(jiān)測APTT，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15～20h，藥代動力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。每天皮下注射1次，使用劑量為5mg(體重<50kg)；7.5mg(體重50-100kg)；10mg(體重>100kg)。建議至少應(yīng)用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。

⑤ 口服抗凝藥抗凝治療 ：最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素或低分子肝素重疊使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。抗凝治療的時間應(yīng)因人而異，部分病例的危險因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個月，部分病例也需長期抗凝治療。

2. 溶栓治療:存在心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危大面積肺栓塞者，無絕對禁忌癥者溶栓是一線治療。部分中?；颊邫?quán)衡出血獲益風(fēng)險可考慮溶栓。低危者不考慮溶栓。

① 溶栓時間窗：通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。

② 溶栓適應(yīng)癥：二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者；并發(fā)休克和體動脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；有竇性心動過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。

③ 溶栓絕對和相對禁忌癥：絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計數(shù)低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；（16）年齡>75歲。

④ 溶栓藥物及溶栓方案：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。

尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時， 或快速給藥方案：300萬IU靜點2小時；2009年專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。

rt-PA：50-100mg靜點2小時或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）。

盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動脈內(nèi)停留而造成的肺動脈內(nèi)皮損傷，從理論上講可以降低遠期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦首選rt-PA方案。

⑤ 溶栓注意事項:溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則繼續(xù)1h泵入另外的50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動脈血氣，APTT，嚴(yán)密觀察患者的生命體征

⑥ 溶栓療效觀察指標(biāo)：癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升；心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變；胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善；超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。

3. 大塊肺栓塞溶栓治療策略:

① 一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；

② 開始靜脈輸注肝素以便達到目標(biāo)APTT值至少80秒；

③ 控制液體的入量在500-1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰；

④ 小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；

⑤ 迅速評價患者有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險，建議立即進行溶栓治療；

⑥ 如果溶栓風(fēng)險太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；

⑦ 不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；

⑧ 成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團隊，具備快速病史采集、體格檢查、實驗室檢查，迅速制定診療策略。

4. 肺栓塞特例：

① 妊娠肺栓塞：推薦使用低分子肝素抗凝，而不建議用維生素K拮抗劑抗凝，但妊娠結(jié)束后可使用維生素K拮抗劑；抗凝治療需持續(xù)至妊娠結(jié)束后3個月。溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應(yīng)用。溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8 ％左右，通常是陰道出血。注意分娩時不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進行時可謹(jǐn)慎溶栓。孕婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與肺栓塞相同。

② 腫瘤肺栓塞：低分子肝素治療至少3-6個月，并應(yīng)長期抗凝治療。

③ 右心血栓：是肺栓塞復(fù)發(fā)的高危因素，如果不治療，死亡率高達80-100%。心臟超聲可確診右心血栓存在。治療方法有溶栓治療和手術(shù)血栓清除術(shù)，二者效果比較缺乏試驗證據(jù)。單獨抗凝治療效果差。

注1.9 手術(shù)或介入治療只限于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危肺栓塞者

1. 肺動脈取栓術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。肺動脈取栓術(shù)應(yīng)在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進行，當(dāng)血流動力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。

2. 經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)：對于血栓栓塞于肺動脈近段的高?；颊?，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療無效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時局部給予小劑量溶栓劑溶栓。

3. 腔靜脈濾器-適應(yīng)證：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)；廣泛、進行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)；伴嚴(yán)重肺動脈高壓或肺源性心臟病；濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療。