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1.深靜脈血栓的初始治療
1.1 下肢急性深靜脈血栓形成的初始治療 1.1.1 對于有客觀依據(jù)證實為深靜脈血栓的患者,我們推薦短期進行皮下低分子量肝素或靜脈或皮下肝素治療(1A級)? 1.1.2 對于臨床高度懷疑深靜脈血栓的患者,在等待診斷檢查結(jié)果期間,推薦進行抗凝治療(1C+級)? 1.1.3 對于急性深靜脈血栓,我們推薦首先進行肝素或低分子量肝素治療至少5天(1C級)? 1.1.4 我們推薦在治療的第1天開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑和低分子量肝素或肝素,在國際標準化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.0后,停用肝素(1A級)? 1.2 下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中靜脈普通肝素的應(yīng)用 1.2.1 如果采用靜脈肝素治療,我們推薦持續(xù)靜脈給藥并調(diào)節(jié)劑量,達到并維持部分凝血活酶時間(aPTT)延長至相當(dāng)于血漿肝素水平從0.3~0.7 IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解法測定)(1C+級)? 1.2.2 對于每天需要大劑量肝素治療而又達不到aPTT治療水平的患者,我們推薦通過測定抗因子Ⅹa的水平來指導(dǎo)用藥劑量(1B級)? 1.3 下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中皮下普通肝素的應(yīng)用 1.3.1 對于急性深靜脈血栓形成的患者,我們推薦皮下普通肝素足可以替代靜脈普通肝素的治療(1A級)? 1.3.2 對于接受皮下普通肝素治療的患者,我們推薦初始劑量為3.5萬U/24小時,隨后維持aPTT至治療范圍(1C+級)? 1.4 低分子量肝素在下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中的應(yīng)用 1.4.1 對于急性深靜脈血栓患者, 如住院患者有必要 (1A級),或門診患者如果有可能(1C級),我們推薦1~2次/天的皮下低分子量肝素優(yōu)于普通肝素? 1.4.2 對于接受低分子量肝素治療的急性深靜脈血栓患者,我們推薦不要常規(guī)進行抗因子Ⅹa水平的測定(1A級)? 1.4.3 對于嚴重腎功能衰竭的患者,我們建議靜脈普通肝素優(yōu)于低分子量肝素(2C級)? 1.5 下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中全身溶栓藥的應(yīng)用 1.5.1 對于急性深靜脈血栓形成患者,我們推薦不要常規(guī)使用靜脈溶栓藥(1A級)? 1.5.2 對于某些患者,如有較嚴重的髂股靜脈血栓因靜脈阻塞有肢體壞疽危險時,我們建議使用靜脈溶栓藥(2C級)? 1.6 導(dǎo)管溶栓在下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中的應(yīng)用 1.6.1 對于急性深靜脈血栓形成的患者,我們推薦不要常規(guī)應(yīng)用導(dǎo)管溶栓(1C級)? 1.6.2 我們建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者,如需要肢體救治者(2C級)? 1.7 導(dǎo)管取栓?碎吸術(shù)和外科取血栓術(shù)在下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中的應(yīng)用 1.7.1 對于急性深靜脈血栓形成患者,我們推薦不要常規(guī)應(yīng)用靜脈取栓術(shù)(1C級)? 1.7.2 對于某些選擇性患者,如存在較嚴重的髂股靜脈血栓,因靜脈阻塞有肢體壞疽危險時,我們建議使用取栓術(shù)(2C級)? 1.8 下腔靜脈濾器在下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中的應(yīng)用 1.8.1 對于大多數(shù)深靜脈血栓患者,我們推薦抗凝治療時不要常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器(1A級)? 1.8.2 對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥(2C級),或者充分抗凝治療的情況下血栓栓塞癥仍反復(fù)發(fā)作的患者(2C級),我們建議放置下腔靜脈濾器? 1.9 非類固醇類抗炎藥在下肢急性深靜脈血栓形成初始治療的應(yīng)用 1.9.1 在下肢急性深靜脈血栓形成的初始治療中,我們推薦不要使用非類固醇類抗炎藥物(2B級)? 1.11 制動 1.11.1 對于深靜脈血栓患者,如果可耐受我們推薦下地行走(1B級)? 2.0 下肢急性深靜脈血栓的長期治療 2.1 維生素K拮抗劑在深靜脈血栓長期治療中的應(yīng)用 2.1.1 對于繼發(fā)于一過性(可逆轉(zhuǎn))危險因素的深靜脈血栓初次發(fā)作患者,我們推薦使用維生素K拮抗劑3個月優(yōu)于更短期的應(yīng)用(1A級)? 基本的考慮和選擇:這條推薦主要基于相對較多地考慮預(yù)防血栓栓塞事件再發(fā)生,而相對較少考慮出血和費用? 備注:后者適用于近端靜脈血栓形成和有癥狀小腿靜脈血栓形成患者? 2.1.2.1 對于特發(fā)性深靜脈血栓的初次發(fā)作患者,我們推薦使用維生素K拮抗劑6~12個月(1A級)? 2.1.2.2 對于初次發(fā)作的特發(fā)性深靜脈血栓患者,我們建議應(yīng)考慮無限期抗凝治療(2A級)? 基本的考慮和選擇:這條推薦主要基于相對較多地考慮預(yù)防血栓栓塞事件再發(fā)生而相對較少考慮出血和費用? 2.1.3 對于合并癌癥的深靜脈血栓患者,我們推薦最初3~6個月應(yīng)用低分子量肝素的長期抗凝治療(1A級)?對這些患者我們推薦無限期抗凝治療或直至腫瘤消除(1C級)? 2.1.4 對于有抗磷脂抗體或有兩種以上的血栓傾向(如合并有Ⅴ因子leiden突變和凝血酶原20210基因突變)的深靜脈血栓的初發(fā)患者,我們推薦治療12個月(1C+級)?建議對這些患者進行無限期抗凝治療(2C級)? 基本的考慮和選擇:這條推薦主要基于相對較多地考慮預(yù)防血栓栓塞事件的再發(fā)生而相對較少考慮出血和費用? 2.1.5 對于有抗凝血酶缺乏?蛋白C?S缺乏?Ⅴ因子leiden突變和凝血酶原20210基因突變?高半胱氨酸血癥,Ⅷ因子水平高的深靜脈血栓的初發(fā)患者,我們推薦治療6至12個月(1A級)?建議對這些特發(fā)性患者進行終生抗凝治療(2C級)? 基本的考慮和選擇:這條推薦主要基于相對較多地考慮預(yù)防血栓栓塞事件再發(fā)生而相對較少考慮出血和費用? 2.1.6 對于有兩次以上的深靜脈血栓患者,我們建議終生治療(2A級)? 2.1.7 我們推薦維生素K拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使INR維持在2.5(2.0~3.0)(1A級)?與INR在2.0~3.0范圍內(nèi)相比,我們不推薦采用更高強度的維生素K拮抗劑治療(INR為3.1~4.0)和更低強度的維生素K拮抗劑治療(INR為1.5~1.9) (1A級)? 2.1.8 對于接受無限期抗凝治療的患者,應(yīng)定期進行風(fēng)險效益評估,以決定是否繼續(xù)該治療(1C級)? 2.1.9 我們建議反復(fù)進行壓迫超聲來檢查有無剩余血栓,或血漿D-二聚體測定(2C級)? 2.3 低分子量肝素在深靜脈血栓長期治療中的應(yīng)用 2.3.1 對于合并癌癥的深靜脈血栓患者推薦至少最初3~6個月低分子量肝素的長期治療(1A級)? 備注:低分子量肝素在長期治療的隨機試驗中的已證實有效的用法是達肝素鈉,200 IU/kg/天,1個月?隨后150 IU/kg,或亭扎肝素鈉 175 IU/kg/天,皮下注射? 3.0 深靜脈血栓形成后綜合征的治療 3.1 彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成后綜合征 3.1.1 在深靜脈血栓后2年內(nèi),我們推薦患者使用踝壓30~40 mmHg的彈力襪(1A級) 3.2 深靜脈血栓形成后綜合征的物理治療 3.2.1 對于因深靜脈血栓形成后綜合征導(dǎo)致下肢嚴重水腫的患者,我們建議使用間歇性氣壓治療(2B級)? 3.2.2 對于因深靜脈血栓形成后綜合征導(dǎo)致下肢輕度水腫的患者,我們建議使用彈力襪(2C級)? 3.3 深靜脈血栓形成后綜合征的藥物治療 3.3.1對于因深靜脈血栓形成后綜合征導(dǎo)致下肢輕度水腫的患者,我們建議使用蘆丁(2B級)? 4.0 急性肺栓塞的初始治療 4.1.6 對于嚴重腎功能衰竭患者,靜脈普通肝素優(yōu)于低分子量肝素(2C級)? |
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來自： 神醫(yī)圖書館318 > 《血栓性靜脈炎》
