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來源：《國際骨科學(xué)雜志》 1、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后關(guān)節(jié)軟骨愈合的影響因素 關(guān)節(jié)軟骨是關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)最重要的部分，其主要功能是使關(guān)節(jié)的載荷均勻分布，吸收震蕩，并為關(guān)節(jié)活動(dòng)提供“無摩擦”的界面。關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)汲取主要通過關(guān)節(jié)液的彌散作用，這需要關(guān)節(jié)有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和生理負(fù)荷。此外，解剖上關(guān)節(jié)軟骨沒有血管和神經(jīng)支配，既易于遭受損傷，又難以修復(fù)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后復(fù)位質(zhì)量與關(guān)節(jié)軟骨愈合息息相關(guān)。 Llinas等制作兔股骨內(nèi)髁骨折模型，分別在軟骨面上造成0.5 mm和1 mm的臺(tái)階，骨折片以拉力螺釘加壓固定，并于術(shù)后12周對(duì)損傷軟骨的愈合情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面臺(tái)階1 mm組關(guān)節(jié)面臺(tái)階高度大于關(guān)節(jié)，軟骨厚度，損傷的軟骨由纖維軟骨修復(fù)而關(guān)節(jié)面臺(tái)階0.5 mm關(guān)節(jié)面臺(tái)階高度小于關(guān)節(jié)軟骨厚度，損傷的軟骨由透明軟骨修復(fù)；因此認(rèn)為，如果關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面臺(tái)階高度小于局部軟骨厚度，骨折片又得到堅(jiān)強(qiáng)固定，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處將以透明軟骨修復(fù)，愈合后關(guān)節(jié)面較為平滑。該研究結(jié)果揭示了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后關(guān)節(jié)面骨折片解剖復(fù)位的重要性。Mitchell等利用股骨內(nèi)側(cè)髁損傷兔模型進(jìn)行試驗(yàn)，一組骨折既不復(fù)位，骨折端也不作加壓固定，結(jié)果內(nèi)髁關(guān)節(jié)面骨折處為纖維軟骨修復(fù)；另一組骨折不僅作了復(fù)位，而且骨折端作了加壓固定，結(jié)果內(nèi)髁關(guān)節(jié)面骨折處以透明軟骨樣修復(fù)。該研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位后骨折片間加壓固定十分重要。 不過，臨床實(shí)踐所見與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果并不相同。臨床上我們發(fā)現(xiàn)很多關(guān)節(jié)內(nèi)骨折即使得到解剖復(fù)位，也作了堅(jiān)強(qiáng)固定，但臨床療效仍然不盡如人意。例如，在髖臼骨折或Pilon骨折患者中，雖然有90％患者可獲得解剖復(fù)位，但僅有60％——80％患者取得良好的臨床療效。原因何在？Borrelli等研究認(rèn)為，高能量沖擊所產(chǎn)生載荷無論是否引起關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，均可能誘發(fā)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡，原始創(chuàng)傷本身即可能造成不可逆性關(guān)節(jié)軟骨壞死。Hembree等對(duì)術(shù)中丟棄的關(guān)節(jié)軟骨的細(xì)胞活力進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)位于軟骨碎塊邊緣的軟骨細(xì)胞的活力比處在碎塊中央的軟骨細(xì)胞的活力差?？梢?，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處關(guān)節(jié)軟骨的命運(yùn)可能在損傷之時(shí)就已確定，即便骨折后作了妥善處理也回天無力，并非骨科醫(yī)生所能控制。 為了揭示關(guān)節(jié)制動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，Salter等利用成年兔進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，在兔股骨髁關(guān)節(jié)軟骨上鉆孔建立膝關(guān)節(jié)全層軟骨損傷模型，分為石膏固定和持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)兩個(gè)組，術(shù)后3個(gè)月取樣進(jìn)行組織學(xué)評(píng)價(jià)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CPM組關(guān)節(jié)軟骨由透明軟骨修復(fù)，軟骨面平滑、規(guī)則，而石膏固定組卻呈現(xiàn)纖維軟骨修復(fù)，關(guān)節(jié)面不平整、不規(guī)則。這個(gè)堪稱經(jīng)典的研究提示，關(guān)節(jié)損傷后早期活動(dòng)有利于損傷區(qū)域的透明軟骨修復(fù)。 有鑒于此，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的正確處理方法應(yīng)當(dāng)包括關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)骨折塊之間加壓和絕對(duì)穩(wěn)定的固定，術(shù)后進(jìn)行早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。 2、關(guān)節(jié)力線對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通常累及干骺端，干骺端骨折處理和關(guān)節(jié)面骨折處理同等重要。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位后，受損關(guān)節(jié)的負(fù)荷應(yīng)當(dāng)均勻分布，而不是集中于某一局部。如果干骺端骨折沒有很好復(fù)位，造成對(duì)線不良，就會(huì)改變關(guān)節(jié)負(fù)荷的傳導(dǎo)，加速日后關(guān)節(jié)退行性改變。 Lansinger等報(bào)道對(duì)120例脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行20年以上隨訪，觀察導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效不佳的危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)存在10°以上內(nèi)翻或外翻不穩(wěn)定者、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面中央大塊塌陷者、骨折愈合遺留膝關(guān)節(jié)術(shù)后內(nèi)翻畸形者，多發(fā)生創(chuàng)傷性膝骨關(guān)節(jié)炎。作者因此推斷，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后恢復(fù)肢體力線對(duì)于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有重要意義，尤其是對(duì)下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)當(dāng)盡可能恢復(fù)肢體的長度、力線和旋轉(zhuǎn)對(duì)位。 為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，實(shí)施治療之前必須充分了解具體關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的特點(diǎn)，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)中務(wù)必做到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，干骺端骨折功能復(fù)位和穩(wěn)定固定，手術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。包含各個(gè)位置的X線攝片通常能夠展示骨折的形態(tài)和移位情況，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的主要診斷手段。不過，由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的碎塊常?；ハ嘀丿B，閱片時(shí)不容易準(zhǔn)確辨認(rèn)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患肢進(jìn)行適當(dāng)牽引，通過韌帶整復(fù)作用使骨折得以初步復(fù)位。然后在牽引下攝片，多能反映骨折的真實(shí)形態(tài)和移位情況，有助于骨科醫(yī)生對(duì)骨折的理解。CT掃描也是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一個(gè)十分有用的檢查方法。 盡管關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通?？雌饋砗軓?fù)雜，但某些骨折仍然有固定的模式和規(guī)律可循。例如，脛骨平臺(tái)粉碎骨折時(shí)脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)往往是整塊的，相對(duì)比較完整；手術(shù)時(shí)可以先對(duì)這部分骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。以便依此為基礎(chǔ)整復(fù)其他骨折塊。關(guān)節(jié)骨折還經(jīng)常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，一般很少需要進(jìn)行急診手術(shù)，在等待軟組織腫脹消退的過程中,術(shù)者和患者均有足夠時(shí)間進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 3、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)技巧 關(guān)節(jié)面骨折塊的解剖復(fù)位是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的首要任務(wù)，多需要切開手術(shù)進(jìn)行直接復(fù)位；或者切開關(guān)節(jié)暴露整個(gè)關(guān)節(jié)面，在直視下整復(fù)并固定骨折塊；或者不打開關(guān)節(jié)，通過骨折塊之間的間隙推斷復(fù)位的準(zhǔn)確程度。借助C形臂X線機(jī)或關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行監(jiān)視或觀察關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位情況。 遇到部分關(guān)節(jié)骨折病例?？稍谡o骨折部分對(duì)骨折部分進(jìn)行重建。例如，治療SchatzkerⅡ型脛骨外側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷骨折(圖1a)時(shí)。若脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)柱是完整的，可以通過髕旁外側(cè)切口、脛骨劈裂處骨窗對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊進(jìn)行撬撥，以沒有骨折的部分作參照物對(duì)塌陷骨折塊進(jìn)行復(fù)位(圖1b)。使用Weber復(fù)位鉗和克氏針臨時(shí)固定(圖1c)，借助c形臂X線機(jī)或切開關(guān)節(jié)囊經(jīng)外側(cè)半月板下間隙確認(rèn)關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位情況，用拉力螺釘實(shí)施骨片間加壓．輔以脛骨近端解剖鋼板維持絕對(duì)穩(wěn)定的固定(圖1d)，關(guān)節(jié)面復(fù)位后遺留的骨缺損可通過植骨來處。
圖2 術(shù)中顯示肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，先復(fù)位固定外側(cè)柱，為內(nèi)側(cè)柱復(fù)位固定提供參照 對(duì)于完全性關(guān)節(jié)骨折，例如肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折，可以先將粉碎的關(guān)節(jié)端骨折塊拼合、復(fù)位、固定，形成較為完整的關(guān)節(jié)骨折塊．然后與干骺端骨折端連接；也可以先復(fù)位和重建肱骨遠(yuǎn)端的一個(gè)柱，作為基礎(chǔ)和參照，再復(fù)位另一柱(圖2)。關(guān)節(jié)端骨折塊復(fù)位后常用克氏針臨時(shí)固定，重建平整的關(guān)節(jié)面，用拉力螺釘行骨折塊之間的加壓。用支撐鋼板支撐骨折塊和對(duì)抗剪力。 對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所伴有的干骺端骨折。解剖復(fù)位是不必要的；所需要的是采用間接復(fù)位技術(shù)，盡可能恢復(fù)肢體長度，恢復(fù)和維持正確的軸線排列和旋轉(zhuǎn)對(duì)位，根據(jù)干骺端骨折粉碎程度選擇適當(dāng)?shù)?、能提供相?duì)穩(wěn)定固定的技術(shù)，例如利用鎖定鋼板進(jìn)行橋接固定，以及外固定架、髓內(nèi)釘固定等。但關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位后必須給予絕對(duì)穩(wěn)定的固定。 術(shù)后處理：術(shù)后盡早活動(dòng)關(guān)節(jié)，以不影響傷口愈合為度，必要時(shí)以石膏將肢體短期固定于功能位，以利于傷口獲得早期愈合?；顒?dòng)鍛煉時(shí)，可以先使用CPM機(jī)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，再逐漸主動(dòng)活動(dòng)；如果關(guān)節(jié)負(fù)重面粉碎，負(fù)重時(shí)間應(yīng)延遲到術(shù)后12周。 |
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