本期介紹：高某因身體不適來到區(qū)醫(yī)院就診，經(jīng)腎臟彩超檢查診斷為腎血管狹窄，并收入該院心血管科。幾天后，醫(yī)生為高某實(shí)施了腎血管支架植入手術(shù)，高某在手術(shù)后雙住了約一個(gè)月，住院中患者因心力衰竭和肺感染死亡。高某的家屬表示，在住院治療過程中，患者的兒媳曾發(fā)現(xiàn)輸液管和針頭脫落，血液順著針頭往外流，導(dǎo)致床單被大面積血染。第二天，患者的女兒問醫(yī)生，病人出了那么多血要不要輸血治療，但主治醫(yī)生含糊其詞、不置可否。在整個(gè)住院期間，高某子女對母親的治療過程告別關(guān)注，對重要的過程進(jìn)行了錄音錄像等記錄?；颊呷ナ篮?，他們發(fā)現(xiàn)，病歷中關(guān)于母親排尿量的記錄寫著一千多毫升，而實(shí)際上他們記錄母親已經(jīng)近乎沒有尿量了。一般人正常尿量為1000至2000毫升，帶著這個(gè)疑問，患者的一個(gè)女兒向主治醫(yī)生詢問過相關(guān)情況，并對詢問過程進(jìn)行了錄音，在錄音中，醫(yī)生承認(rèn)篡改過病歷的情況，但未說清篡改的原因。我們有幸地邀請到了北京醫(yī)療事故專家——李圣律師參加法律快車《律師零距離》關(guān)于醫(yī)療糾紛的專訪，以下歡迎李圣律師總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為我們細(xì)細(xì)分析“醫(yī)療病歷”相關(guān)問題。

　　主持人：李圣律師，您好！很高興您能在百忙之中抽身接受法律快車專訪組的訪談。李律師，一般如何對被告醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定？

　　李圣律師：醫(yī)療事故鑒定系依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，由屬地醫(yī)學(xué)會(huì)對醫(yī)院的醫(yī)療行為及患者的損害后果進(jìn)行評價(jià)，以明確是否構(gòu)成醫(yī)療事故以及醫(yī)院的責(zé)任程度。由于醫(yī)療事故鑒定系屬同行評議性質(zhì)，且鑒定人不署名，也不出庭質(zhì)證或接受質(zhì)詢，其鑒定意見的中立性和客觀性由于缺乏有效的公開而多受到醫(yī)患雙方的質(zhì)疑，所以在司法實(shí)踐中，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的醫(yī)療糾紛案件已經(jīng)比較少見。

　　特別是，2010年《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)之后，患者一方多以侵權(quán)責(zé)任起訴醫(yī)院，而且醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的過錯(cuò)診療行為的歸責(zé)原則為過錯(cuò)責(zé)任，需要由患方進(jìn)行舉證說明醫(yī)院存在違反法律法規(guī)、診療常規(guī)等規(guī)范性文件的診療行為，并與患者的損害事實(shí)存在因果關(guān)系，簡而言之，由患方向法院申請進(jìn)行醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)及因果關(guān)系鑒定(亦稱“司法鑒定”)。該鑒定的申請程序一般為起訴立案之后，醫(yī)患雙方在法院的主持之下對病歷資料等證據(jù)材料進(jìn)行質(zhì)證認(rèn)證并將其作為鑒定檢材；由患方申請，醫(yī)患雙方協(xié)商確定法院名錄內(nèi)的專門從事醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系鑒定的司法鑒定中心對案件醫(yī)學(xué)專業(yè)性進(jìn)行鑒定，若無法協(xié)商，由人民法院指定；再由人民法院委托確定的鑒定機(jī)構(gòu)對本案進(jìn)行鑒定，庭審程序中止，鑒定程序啟動(dòng)。

　　主持人：司法鑒定中需要注意幾點(diǎn)？

　　李圣律師：1、司法鑒定中的鑒定人為醫(yī)療糾紛專職的國家鑒定人，并非醫(yī)務(wù)人員，中立性較好。2、司法鑒定需要由人民法院委托，司法鑒定機(jī)構(gòu)不接受個(gè)人的委托，所以不起訴的醫(yī)療糾紛不能進(jìn)行鑒定。3、鑒定檢材必須經(jīng)過人民法院質(zhì)證認(rèn)證，確定為合法、有效的證據(jù)后，才可作為鑒定人出具鑒定意見的依據(jù)。4、司法鑒定過程必須公開，醫(yī)患雙方需要同時(shí)到場，患方需要舉證說明醫(yī)院的過錯(cuò)及依據(jù)，并闡明與其損害間的因果關(guān)系，從醫(yī)學(xué)和法學(xué)兩個(gè)角度進(jìn)行論述，必須要具備嚴(yán)格的科學(xué)性。

　　司法鑒定已經(jīng)成為了醫(yī)療糾紛鑒定中的主流，其與《侵權(quán)責(zé)任法》良好的契合性，醫(yī)療事故鑒定無法比擬的中立性，鑒定依據(jù)獲取及程序的正當(dāng)性使得司法鑒定已經(jīng)大部分取代了醫(yī)療事故鑒定，成為了人民法院審理醫(yī)療糾紛案件的主要依據(jù)。

　　主持人：患者女兒向主治醫(yī)生詢問過相關(guān)情況，并對詢問過程進(jìn)行了錄音。這個(gè)錄音作為證據(jù)是否有效力？

　　李圣律師：依據(jù)2015年頒布的最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》的解釋第一百一十六條，視聽資料可以作為證據(jù)材料。

　　在司法實(shí)踐中，我們必須要明確患者所提交的錄音證據(jù)的證明目的是什么，錄音的意義是什么。本案中，患者女兒的錄音可以證明醫(yī)院未如實(shí)記錄病歷，即病歷中記載為“有尿”，但錄音證明實(shí)際上為“無尿”。那是否應(yīng)按“無尿”認(rèn)定呢？我們不排除一種情況就是雖然病歷未如實(shí)記錄，但是該病歷的記載是有利于患者的，糾紛發(fā)生后的醫(yī)生錄音內(nèi)容所反映的情況可能實(shí)為不利于患者的，由于患者缺乏專業(yè)性的辨別和認(rèn)知，無法確定哪一種情況更有一利于自己。所以，在病歷記載和其他證據(jù)發(fā)生沖突的情況下，應(yīng)當(dāng)由人民法院予以查實(shí)，并在庭審筆錄中記載，在司法鑒定委托函中明確請鑒定人結(jié)合患者情況向不利于醫(yī)院的一方進(jìn)行解釋和認(rèn)定，由鑒定專家來評價(jià)那種情況更有利于患者，不利于未如實(shí)記載病歷資料的一方。這樣，鑒定意見才會(huì)更有利于患者，患者所提交的錄音證據(jù)才能達(dá)到其證明目的并達(dá)到，最好的效果。

　　主持人：醫(yī)療糾紛中合法有效的證據(jù)應(yīng)該包括哪些？怎么搜集？

　　李圣律師：醫(yī)療糾紛中證據(jù)很多，主要包括醫(yī)療證據(jù)和費(fèi)用證據(jù)兩大類。醫(yī)療證據(jù)包括門(急)診病歷資料、住院病歷、影像學(xué)片等。費(fèi)用證據(jù)主要包括醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，護(hù)理、誤工、住宿、交通、殘疾輔助器具、營養(yǎng)等費(fèi)票據(jù)。

　　對于患者一方來說，保存好門(急)診病歷資料、影像學(xué)片及相關(guān)費(fèi)用票據(jù)即可。只要上述證據(jù)合法真實(shí)，與案情相關(guān)，即可在人民法院質(zhì)證、認(rèn)證后作為認(rèn)定案件事實(shí)、確定損失賠償?shù)囊罁?jù)。

　　主持人：病例修改是否就可以認(rèn)為是病歷記錄失去了真實(shí)性？病例失真怎么認(rèn)定？

　　李圣律師：《病歷書寫基本規(guī)范》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、真實(shí)、完整地記錄病歷資料。“病歷修改”本身是一個(gè)中性詞，《病歷書寫基本規(guī)范》并不禁止病歷修改，但是對病歷修改進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照規(guī)范中的要求進(jìn)行修改，如果未按規(guī)范修改，導(dǎo)致案情事實(shí)無法查明，進(jìn)而無法鑒定，醫(yī)方是要承擔(dān)與其相適應(yīng)的不利后果。

　　“病歷失真”可以解釋為未按照實(shí)際情況書寫、記錄病歷資料，即病歷中所記載的內(nèi)容與實(shí)際不符?！肚謾?quán)責(zé)任法》規(guī)定“偽造病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)過錯(cuò)推定責(zé)任”。對于“病歷失真”的認(rèn)定，只要患者一方能夠提供合法、有效的證據(jù)資料可證明病歷中所記載的內(nèi)容與實(shí)際不符，比如客觀的醫(yī)學(xué)影像片、視聽資料、或者其他醫(yī)務(wù)人員記載的病歷資料等，即可證明所記錄部分存在“病歷失真”。需要強(qiáng)調(diào)的兩點(diǎn)，第一，我們所討論的“病歷失真”僅指所記錄不實(shí)部分，不可推斷整套病歷失真；第二，“過錯(cuò)推定責(zé)任”僅是歸責(zé)原則為推定過錯(cuò)，而非勝訴或全部責(zé)任的推定，《侵權(quán)責(zé)任法》并沒有因果關(guān)系或責(zé)任程度的推定，這一點(diǎn)被很多人誤讀。

　　主持人：不能根據(jù)病歷記錄對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行過錯(cuò)認(rèn)定，應(yīng)該怎么進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定？

　　李圣律師：《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定“偽造、篡改或者銷毀病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)過錯(cuò)推定責(zé)任”。如果由于病歷資料的缺失，導(dǎo)致無法查明案件事實(shí)并進(jìn)行鑒定，人民法院可以依法推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。

　　過錯(cuò)可以明確，但是責(zé)任如何劃分？由于病歷資料不完整或真實(shí)性無法得到認(rèn)可，由于病歷資料系有醫(yī)療機(jī)構(gòu)撰寫并保管，其無法提供真實(shí)、有效的病歷資料的情況下，導(dǎo)致人民法院和鑒定機(jī)構(gòu)不能根據(jù)病歷記錄對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行評價(jià)，人民法院可依據(jù)案情的實(shí)際情況，在沒有鑒定意見的情況下，發(fā)揮司法能動(dòng)性，行使司法審判權(quán)，確定是否由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部或部分承擔(dān)責(zé)任。

　　主持人：推定醫(yī)院診療行為存在過錯(cuò)的情況有哪些規(guī)定？

　　李圣律師：依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

　　訪談總結(jié)：今天的案例是醫(yī)療糾紛中較為典型的案例，案例中體現(xiàn)了過錯(cuò)責(zé)任、過錯(cuò)推定責(zé)任等情形，也包含了錄音證據(jù)合法性、病歷失真的認(rèn)定等情形，我以一名專門從事患方代理醫(yī)療糾紛司法一線的律師的角度，向大家闡述醫(yī)療糾紛處理的法律程序、實(shí)體醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療糾紛訴訟及鑒定實(shí)務(wù)等問題，希望我的回答有利于各位進(jìn)一步了解醫(yī)療糾紛的科學(xué)性和專業(yè)性，更好地為自己和家人維權(quán)。