腦腫瘤MRI診斷的要點

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近些年來，MRI在檢查顱內腫瘤方面進展很快，頗受臨床關注。由于MRI顯示了一些CT未能顯示的腫瘤，因此普遍認為它比CT敏感。MRI較滿意地顯示了腫瘤的內部結構，它比CT更有效地反映了腫瘤的本質，尤其是它所具有的三維成像特點，為手術方案的擬訂、放療計劃的確定以及立體針吸收活檢的入路選擇提供了更多的信息。

MRI定位、定性顱內腫瘤是從以下幾個方面著手的：

1． 腫瘤的部位；

2． 腫瘤信號特點；

3． 腫瘤的邊緣；

4． 腫瘤的血供；

5． 腫瘤的增強情況；

6． 周圍水腫情況；

（一） 腫瘤的部位 區(qū)分腦骨抑或腦外腫瘤是行MRI檢查的第一步。腦外腫瘤常呈現(xiàn)以下表現(xiàn)：①腫瘤有一寬底部，緊貼于顱骨內面；②腫瘤鄰近蛛網(wǎng)膜下腔（腦池）增寬，或在腦池、腦溝內有異常信號；③鄰近腦白質受擠壓且向腦室方向移動；④腫瘤的腦室緣附近有裂隙狀腦脊液信號，系腦池或腦溝向腦室方向移位所致。此外，腦外腫瘤可以呈現(xiàn)'假包膜'征象，但并非腦外腫瘤所特有，部分腦內腫瘤亦可有此征象。通常，鄰近顱骨有變化以腦外腫瘤為多見。

為了顯示腦外腫瘤的常見表現(xiàn)，T1加權圖像是關鍵，因為它有利于病理解剖關系之顯示。為了明確腦池、腦溝增寬與否或是否向腦室方向移位，T2加權圖像必不可缺，以便于與腦室內腦脊液信號作比較，除外其他原因引起T1加權圖像上腫瘤的腦室側有低信號，如移位的血管、膠質增生等。冠狀位掃描有助于觀察頭頂部、腦底部以及天幕附近占位性病普通，并作出腦外腫瘤之判斷。

（二）腫瘤信號特點 絕大多數(shù)腫瘤由于腫瘤細胞內和（或）細胞外自由水增多，在T1加權圖像上呈低信號，在T2加權圖像上呈高信號，構成了這部分腫瘤信號變化的共同特征。盡管個別腫瘤T1 和T2 延長時間上有差異，如膠質瘤、轉移瘤、腦膜瘤在T1與T2延長程度上順序遞減，但總體上講，腫瘤T1和T2延長程度尚不足以作腫瘤定性診斷。有一些腫瘤由于含有有一些較特殊的結構，其MRI信號強度不同于絕大多數(shù)腫瘤。在T1 加權圖像上，它們可整體或部分地呈現(xiàn)高信號，如顱咽管瘤、膠樣囊腫、脂肪瘤、皮樣囊腫、畸胎瘤、錯構瘤、出血性腫瘤以及黑色素瘤轉移等；在T2加權圖像上呈等信號或低信號，如腦膜瘤（70%）、結腸癌或前列腺癌腦轉移，少突神經(jīng)膠質瘤（30%）、淋巴瘤（10%-15%）及成人髓母細胞瘤等。雖然單靠信號強度特征仍不能很正確地對上述腫瘤作定性診斷，但它們畢竟與上述絕大多數(shù)腫瘤的信號強度不同，如輔以正確的定位，可望大體上得到定性診斷。

信號強度均勻的腦內腫瘤絕大多數(shù)是良性的，如I級星形膠質細胞瘤、囊腫等，但也有例外，如腦轉移；信號強度不均勻的腦內腫瘤，多半是惡性的，如膠質母細胞瘤、腦轉移。有一些良性腫瘤如顱咽瘤的信號強度可以很不均勻。腫瘤若發(fā)生囊變、壞死、出血或鈣化，其原有的信號強度可發(fā)生變化。囊變或壞死在T1加權圖像上呈較腫瘤更低的信號，在T2加權圖像上呈較腫瘤更高的信號；出血若處于亞急性期均呈高信號；鈣化明顯時，都表現(xiàn)為低信號。它們都使原來比較均勻的腫瘤信號變得不均勻，使原來不均勻的腫瘤信號變得更不均勻。

（三）腫瘤的邊緣 信號強度均勻的腫瘤 往往邊緣光整，如腦膜瘤、垂體瘤；信號強度不均勻的腫瘤如邊緣不清楚、不規(guī)則，常常提示腫瘤 對周圍組織有浸潤，如惡性膠質瘤。有的腫瘤在異常對比增強時邊緣較清晰，但平掃時邊緣模糊，若腫瘤內部信號不均勻，平掃腫瘤邊緣所見較接近腫瘤病理所見。值得注意的是，有些腫瘤具有假包膜。假包膜對于腫瘤定性診斷有一定的幫助，如腦膜瘤的假包膜在多種脈沖序列中可以呈低信號，反映了瘤周血管受壓、移位，或瘤周脫離 實質受擠壓，或為纖維化的粘連環(huán)狀結構，或顯示了硬腦膜。直徑大于4CM的腦膜瘤中，70%有假包膜。又如膠質瘤的假包膜信號強度可變，在T2加權圖像中呈低信號，在T1加權圖像中信號減低不明顯，反映了瘤周有含鐵血黃素沉著，約有30%的膠質瘤有此征象。

（四）腫瘤的血供及其與顱內大血管的關系在MRI上能清晰顯示。由于絕大多數(shù)腫瘤在T2加權圖像上呈高信號，因此，T2加權圖像有利于具有流空現(xiàn)象腫瘤血管的顯示。它可表現(xiàn)為曲線狀或圓點狀低信號，有的在腫瘤底部呈樹根樣低信號，進入腫瘤后如曲線狀或圓點散在性分布，這在大腦凸面腦膜并非少見，有上述征象者腫瘤血供豐富。此外，MRI較CT更好地顯示了腫瘤包繞鄰近血管如垂體瘤、腫瘤侵入靜脈竇如竇旁腦膜瘤。對于血流的速度也可作一個大概的估計，如低信號往往提示動脈血流或流速較快的靜脈血；高信號常常代表緩慢流動的靜脈血。為了有效地顯示腫瘤血供及其周圍大血管的關系，掃描時采用血流敏感的脈沖序列不失為一種簡易而有效的方法。

（五）腫瘤的增強有力情況 顱內腫瘤灌注性能較差，血腦屏障損害時異常對比增強。所以，在常規(guī)MRI檢查之后行Gd-DTPA增強MRI掃描，可提高平掃陰性顱內腫瘤的顯示率，如直徑2CM以下的等信號腦膜瘤；對于平掃已顯示的腦腫瘤，增強掃描也有助于明確腫瘤的邊緣，并幫助作定性診斷。由于血腦屏障破壞往往提示存在腫瘤異常對比增強程度常常與腦內腫瘤的良惡性個有相關性，因此，增強掃描已成為手術前或針吸活檢前腦腫瘤的重要的檢查方法。值得注意的是有一此腫瘤由于有穿通血管如纖維狀細胞星形細胞瘤、脈搏絡叢乳頭（狀）瘤以及腫瘤放療后，它們亦會場發(fā)生顯著對比增強，不能輕率診斷為惡性度或腫瘤復發(fā)。

據(jù)我們240例增強掃描的初步經(jīng)驗，腫瘤可呈彌漫性增強，后者又可表現(xiàn)為小結節(jié)狀，環(huán)狀，花狀及不規(guī)則形增強，但這些對腫瘤的進一步定性診斷意義不大。我們認為重要的是增強發(fā)生、持續(xù)以及消退的時間，即信號強度一時間曲線。Gd-DTPA增強的機理同碘造影劑（X線-CT）不一樣，但是，兩者均與血腦屏障密切相關。增強開始時，腫瘤發(fā)生異常對比增強的快慢與腫瘤血供程度相關性強，此后，造影劑逸于血管周圍間隙，進入間質組織的速度均取決于血腦屏障的有無、受損程度的輕重。研究表明，注入Gd-DTPA之后，使用梯度回波脈沖序列較自旋回波能及時地顯示腫瘤的增強情況。垂體瘤往往發(fā)生立即性明顯增強，以后，增強緩慢消失。微腺瘤在一開始卻不發(fā)生增強，其中50%要到5min才發(fā)生增強；腦膜瘤常常呈瞬時增強、增強消退比較慢，在注Gd-DTPA后30-60min內仍顯示較明顯的對比增強；聽神經(jīng)瘤增強高峰在3-5min之間；膠質瘤增強速度較慢；腦轉移的增強速度較膠質瘤為快。增強程度在聽神經(jīng)瘤為360%（與平掃瘤內信號強度比）；腦膜瘤約45-60min,因此，顯示一些較小的腦底部腫瘤，延遲掃描時間至少要到60min.

（六）周圍水腫情況 腫瘤所并有的水腫屬于血管源性水腫，由于血腦屏障受損，引起稍有蛋白質的液體周圍積聚。腦白質由于血管內皮間接合較松馳，使得腫瘤周圍水腫較容易在腦白質中發(fā)生、發(fā)展。由于水腫液體中自由水含量高，因此，它使T1 和T2時間均延長，尤其在敏感的T2加權圖像上呈十分明顯的高信號。由于在血腦屏障受損嚴重時蛋白質亦可隨水份進入血管外間隙，使得水腫液體中結合水成人也增多，屆時，水腫與腫瘤的界限就有可能不清楚，特別是在T1 和T2 較長的腫瘤。要區(qū)分腫瘤與周圍水腫只有通過Gd-DTPA增強MR掃描。對于腦內腫瘤的級數(shù)與血腦屏障的受損程度相關，后者又決定了水腫的輕重。

腫瘤周圍水腫事實上并非象上述描述得那么簡單，還與腫瘤的部位、腫瘤的性質以及患者的全身情況包括免疫功能有關。腦膜瘤以及腦外轉移往往引起明顯的周圍水腫，腦膜瘤在壓迫鄰近腦皮質、阻斷其血供情況下。會發(fā)生十分明顯的周圍水腫。腦轉移往往較同樣大小的膠質瘤周圍水腫范圍大，但是，也有腦轉移沒有明顯周圍水腫的。在免疫功能低下的患者，盡管腦內有多個腫瘤，但周圍水腫不一定很明顯。

MRI在顯示腦內外腫瘤周圍水腫方面較CT敏感。CT圖像上周圍水腫不明顯的少突神經(jīng)膠質瘤，在MRI可呈現(xiàn)顯而易見的周圍水腫，這樣，就有利于與其他腦內病變發(fā)鈣化的炎性肉芽腫、隱匿型血管畸形等作鑒別。此外，由于MRI可作多方向切層，冠狀位掃描有助于顯示CT沒有顯示的頭頂或腦底部周圍水腫，為進一步檢出腫瘤提供了重要的線索。

顱內腫瘤得到正確定性是建立在綜合考察腫瘤的部位、信號特點、邊緣、血供、增強情況以及周圍水腫情況的基礎上，其中最重要的是腫瘤的部位和信號特點。有些特點信號的腫瘤如垂體瘤、腦膜瘤容易定性，但是，也有一些腫瘤難以定性，尤其是腫瘤繼發(fā)出血、囊變、壞死時或腫瘤相當大時。MRI讀片應盡可能結合已有的影像學資料如X片、CT等，有時還要密切結合病史、臨床表現(xiàn)等方能作出較正確的判斷。

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