醫(yī)療糾紛案件訴訟業(yè)務(wù)律師實(shí)務(wù)操作

一、       醫(yī)療糾紛涉及的當(dāng)事人及醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)
醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)：1、公共事業(yè)服務(wù)關(guān)系2、消費(fèi)關(guān)系3、合同關(guān)系
司法實(shí)踐中大多數(shù)采納第三種觀點(diǎn)，以下的關(guān)于醫(yī)療糾紛訴訟的內(nèi)容都是基于醫(yī)患關(guān)系是合同關(guān)系來展開的。
二、       醫(yī)患糾紛案件的解決辦法
（一）三種解決方式
1、和解（協(xié)商解決）2、調(diào)解（衛(wèi)生行政等第三方介入）3、訴訟
（二）和解（調(diào)解）協(xié)議的效力
案例一：
梁某因病到被告衛(wèi)生院急診，醫(yī)生何某診斷梁某患婦科病、肺炎及心臟病，并據(jù)此開藥留院治療，次日，梁某突然煩躁不安，全身冒汗，其家屬要求轉(zhuǎn)院治療，梁某被抬上車不久出現(xiàn)口鼻流血，被告衛(wèi)生院未采取急救措施，仍讓病人轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院途中梁某死亡，其后，雙方發(fā)生糾紛。
  縣衛(wèi)生局、被告衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)組織梁某的家屬與醫(yī)院何某達(dá)成協(xié)議：1、死者的喪事由梁某的家屬負(fù)責(zé)，不得向何某提出任何要求；2、何某一次性賠償梁某家屬6000元；3、本協(xié)議自調(diào)解之日起，雙方不得以任何借口鬧事，否則造成不良后果，由肇事者負(fù)責(zé)。協(xié)議簽訂后，被告衛(wèi)生院以何某的名義向梁某家屬支付了6000元。后梁某家屬申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為：梁某所患疾病為鉤端螺旋體?。ǚ纬鲅停?，醫(yī)生何某診斷失誤，醫(yī)療措施不得力，患者因肺大出血窒息死亡，屬于以及醫(yī)療事故。梁某家屬訴至法院，要求被告醫(yī)院賠償撫養(yǎng)費(fèi)，贍養(yǎng)費(fèi)等損失。被告答辯：被告衛(wèi)生院辯稱梁某的死亡系疾病所致，且雙方已自愿達(dá)成了協(xié)議我院已履行義務(wù)，因此，不同意原告的訴訟請求。
問：1、患者親屬與醫(yī)生簽的和解協(xié)議的效力
2、醫(yī)生在醫(yī)療糾紛中是否應(yīng)該承擔(dān)民事責(zé)任
案例二：
范某因飲酒飽食后上腹疼痛入院，醫(yī)院初診，全腹膜炎、消化道穿孔、闌尾炎、注射平痛新等藥物后，范某疼痛有緩解，當(dāng)日晚間又出現(xiàn)腹部劇痛。次日，專家會診：急性胃穿孔、全腹膜炎、中毒性休克早期。行刨腹探查手術(shù)醫(yī)療，術(shù)后范某死亡。尸檢結(jié)論為：范某因暴食后出現(xiàn)急性胃擴(kuò)張，引起十二指腸前壁急性穿孔，而導(dǎo)致急性彌漫性化膿性腹膜炎，中毒性休克致死，手術(shù)打擊，加速死亡。
在鎮(zhèn)政府主持下，醫(yī)患雙方達(dá)成賠償協(xié)議：被告醫(yī)院自愿一次性補(bǔ)助范某家屬救濟(jì)款18500元：處理過程中的有關(guān)費(fèi)用由被告醫(yī)院負(fù)責(zé)，協(xié)議履行后，雙方不再承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
后范某家屬申請醫(yī)療事故鑒定，結(jié)論為：被告醫(yī)院由于術(shù)前和術(shù)后技術(shù)過失，致范某患急性胃擴(kuò)張，引起十二指腸前壁急性穿孔，中毒性休克，手術(shù)已晚，延誤有效搶救時(shí)限，加上病情估計(jì)不足的剖腹檢查，搶救力度不夠，出現(xiàn)患者死亡，為一級醫(yī)療事故。
依據(jù)此鑒定結(jié)論，九 天 考資范某家屬起訴稱被告醫(yī)院誘使其簽訂賠償協(xié)議，要求被告醫(yī)院賠償喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)等損失。
問題：
1.        本案中，法院如何認(rèn)定調(diào)節(jié)協(xié)議的效力：
2.        家屬主張醫(yī)院誘使其簽訂賠償協(xié)議，這部分的舉證責(zé)任在誰？
（三）簽訂和解協(xié)議的注意事項(xiàng)
1.        應(yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定，不得規(guī)避相關(guān)責(zé)任
2.        達(dá)成和解的患方應(yīng)符合相應(yīng)的條件
3.        達(dá)成和解的醫(yī)方應(yīng)符合相依的條件
三、醫(yī)療糾紛案件案由的確定
醫(yī)療損害賠償糾紛，醫(yī)療服務(wù)合同糾紛
1.        “醫(yī)療損害賠償糾紛”是2008年4月1日實(shí)施的《民事案件案由規(guī)定》中規(guī)定的新案由。
2.        醫(yī)療損害賠償糾紛訴訟是違約之訴與侵權(quán)之訴的競合，患方可以擇其一而訴之
3.        “一事不再理”原則在醫(yī)療損害賠償糾紛中的應(yīng)有
四、醫(yī)療糾紛案件訴訟前準(zhǔn)備
1.        復(fù)印和封存病歷
2.        確定原告
3.        確定被告
4.        確定案由和訴訟請求
5.        確定管轄法院
案件：患者張某，1995年出生，出生曾有發(fā)熱、病理性黃疸等，因出生的醫(yī)院沒有兒科，其父母要求去其他醫(yī)院住院治療。九個(gè)月大時(shí)家人發(fā)現(xiàn)其發(fā)育不正常，后確診為腦癱、智力低下。2003年，其父母在報(bào)紙上看到和其他情況類似的孩子，家屬通過訴訟狀告醫(yī)院獲得了賠償，始想到其目前的情況可能與醫(yī)院的診療護(hù)理不當(dāng)又關(guān)，遂打算向法院起訴要求賠償。
案例：患者黃某，女，35歲，生產(chǎn)過程中因醫(yī)院過失死亡，其沒有子女，有丈夫、父母（年事已高沒有生活來源）、一個(gè)患精神病的未婚妹妹。
案例：患者徐某，因病去某私人診所A就醫(yī)，就醫(yī)過程中發(fā)生輸液反應(yīng)，診所醫(yī)師未及時(shí)采取措施，徐某昏迷后報(bào)“120”轉(zhuǎn)到一綜合醫(yī)院B，雖經(jīng)積極搶救，其始終昏迷，一周后死亡。徐某有兩個(gè)姐姐，父母（年事已高沒有收入來源）、公婆健在，有丈夫和一個(gè)7歲的孩子。患者近親屬認(rèn)為診所A和醫(yī)院B對患者徐某的醫(yī)療均有過錯(cuò)，請問：患者近親屬應(yīng)當(dāng)以誰為被告提起訴訟？原告是誰？
五、醫(yī)療糾紛案件的舉證責(zé)任
案例：王某，孕39周時(shí)因胎動頻繁懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫去某醫(yī)院待產(chǎn)，醫(yī)院觀察產(chǎn)程不仔細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常并積極處理，致使胎死宮中，雙方發(fā)生糾紛。在交涉過程中，王某發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有偽造病歷的行為。九 天 考資王某將醫(yī)院告向法庭，要求賠償各項(xiàng)損失人民幣18萬余元。
醫(yī)療侵權(quán)損害賠償中，舉證責(zé)任倒置，只是將部分患者的舉證責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了，但并不代表患方在此類案件中就不承擔(dān)任何舉證責(zé)任，實(shí)際，這類案件中，很多重要事項(xiàng)的舉證責(zé)任都是由患方承擔(dān)的。違約之訴舉證責(zé)任的分配原則仍然是“誰主張誰舉證”。
六、訴訟時(shí)效
1、案由不同，時(shí)效不同
2、訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)
案例：李某左側(cè)乳腺有腫塊需要手術(shù)，手術(shù)過程中醫(yī)院卻誤對右側(cè)乳腺進(jìn)行了手術(shù)，手術(shù)后當(dāng)日患者及親屬發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院過錯(cuò)而發(fā)生糾紛。
案例：王某，1996在某醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡左卵巢摘除術(shù)，10個(gè)月后，單位體檢中發(fā)現(xiàn)其左側(cè)腎積水，經(jīng)多方檢查，一年后明確是由于醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)中誤結(jié)扎其左側(cè)輸尿管所致。
案例：朱某在某醫(yī)院產(chǎn)科出生，出生后住院期間因醫(yī)院的原因發(fā)生過嚴(yán)重窒息，經(jīng)搶救后痊愈出院，孩子八、九個(gè)月大時(shí)，父母發(fā)現(xiàn)孩子智力發(fā)育低下，多方求醫(yī)后確診孩子患有腦癱，孩子6歲時(shí)，家人看電視始知道窒息可以造成孩子目前的情況，遂去醫(yī)院封存病歷，并向醫(yī)學(xué)會申請做醫(yī)療事故鑒定，區(qū)醫(yī)學(xué)會鑒定醫(yī)院診療符合醫(yī)療常規(guī)，不構(gòu)成醫(yī)療事故，市醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論是醫(yī)院診療有違反醫(yī)療常規(guī)之處，構(gòu)成醫(yī)療事故。
3、訴訟時(shí)效中斷
下列三種事由可引起訴訟時(shí)效中斷：（1）權(quán)利人提起訴訟；（2）權(quán)利人向?qū)Ψ教岢鲆舐男辛x務(wù)；（3）義務(wù)人同意履行義務(wù)。
張某，2003年4月在某醫(yī)院做手術(shù)，因手術(shù)遺留不應(yīng)該有的并發(fā)癥，醫(yī)院明顯存在過錯(cuò)發(fā)生糾紛。2004年1月，張某向衛(wèi)生行政部門發(fā)函要求幫助解決糾紛，無果，后雙方向醫(yī)學(xué)會提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。2004年10月，經(jīng)鑒定為四級醫(yī)療事故；2005年3月，張某向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崦袷略V訟，要求醫(yī)院賠償相應(yīng)的損失。
4、訴訟時(shí)效中止
5、司法實(shí)踐中存在以下問題，需要注意：
（1）對患者“應(yīng)當(dāng)知道”權(quán)利被侵害的推定過于嚴(yán)格。
（2）對起算時(shí)間的把握未考慮醫(yī)療行為的特殊性，僅僅簡單把損害后果出現(xiàn)的時(shí)間作為起算時(shí)間。
（3）對導(dǎo)致訴訟時(shí)效期間中止、中斷事由的審查過于嚴(yán)格；
（4）司法實(shí)踐中也有對訴訟時(shí)效的審查過于寬松的情形發(fā)生。
七、醫(yī)療糾紛案件中的鑒定
1、主要涉及兩種鑒定：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)的司法鑒定
2、二種鑒定的區(qū)別：（1）鑒定性質(zhì)與啟動程序不同，（2）鑒定機(jī)構(gòu)與鑒定人員不同，（4）對鑒定結(jié)論有異議的救濟(jì)途徑不同。
3、醫(yī)療糾紛訴訟中還涉及其他的專門性鑒定：對病例的真實(shí)性、完整性有異議，提出司法文書鑒定；對患者的損害后果進(jìn)行傷殘等級的鑒定；對醫(yī)療費(fèi)用的必要性和合理性進(jìn)行鑒定等。
八、醫(yī)療損害賠償項(xiàng)目及計(jì)算



賠償項(xiàng)目








已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)+預(yù)期醫(yī)療費(fèi)（基本醫(yī)療費(fèi)）

已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)+預(yù)期醫(yī)療費(fèi)（根據(jù)治療需要確定）




誤工時(shí)間×收入標(biāo)準(zhǔn)（事故發(fā)生地上年度職工年平均工資為基數(shù)）

誤工時(shí)間×收入標(biāo)準(zhǔn)（以實(shí)際收入為基數(shù)）





住院時(shí)間×發(fā)生地國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助費(fèi)





陪護(hù)時(shí)間×陪護(hù)人數(shù)×收入標(biāo)準(zhǔn)（事故發(fā)生地上年度職工年平均工資為基數(shù)）

護(hù)理人員收入×陪護(hù)人數(shù)×護(hù)理期限




事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)×傷殘賠償指數(shù)×賠償期限


受訴法院所在地年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）×傷殘賠償指數(shù)×賠償期限



普及型器具費(fèi)用

普通適用器具費(fèi)用

喪葬費(fèi)

事故發(fā)生地喪葬費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

受訴法院所在地上年度職工月平均工資×6個(gè)月




患者戶籍所在地（居住地）居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)×扶養(yǎng)年限

受訴法院所在地上年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出（農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出）×扶養(yǎng)年限



實(shí)際發(fā)生的必須的交通費(fèi)



事故發(fā)生地國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差住宿補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)×住宿天數(shù)




事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)×賠償年限（死亡最多賠償6年，殘疾做多賠償3年）

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》的規(guī)定，由法院酌定。




無

受訴法院所在地上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（農(nóng)村居民人均純收入）×賠償年限



無

根據(jù)醫(yī)囑，實(shí)際發(fā)生