作者：李泉 （宿遷市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 ）

來源：醫(yī)學(xué)界急診重癥頻道

一、膿毒癥休克（septic shock）

1、應(yīng)用時(shí)機(jī)：針對(duì)成人膿毒癥休克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)液體復(fù)蘇和血管加壓藥物治療不敏感的患者。對(duì)于無休克的患者及當(dāng)患者無需血管活性藥物時(shí)，不用激素。臨床研究表明，在發(fā)病后2-10天而非疾病早期，在基礎(chǔ)治療無效的情況下開始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，對(duì)于降低膿毒癥患者的死亡率有幫助。

2、激素種類：氫化可的松——正常人生理狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)分泌的皮質(zhì)醇。如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日口服氫化可的松（50ug）。如果使用氫化可的松，則氟可的松可任意選擇。多不建議選擇地塞米松，因其對(duì)人體HPA軸有即可和延長的抑制作用。

3、應(yīng)用劑量：＜300mg/d，即小劑量或生理劑量激素替代治療。正常人生理狀態(tài)下每天分泌的皮質(zhì)醇量為25-40mg，應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)有增加，故針對(duì)膿毒癥休克患者氫化可的松的用量為200-300mg/d，分3-4次給藥或持續(xù)給藥均可。因?yàn)槭恰吧硖娲俊?，故激素副作用?huì)相對(duì)較少。隨機(jī)、前瞻臨床實(shí)驗(yàn)研究和薈萃分析得出結(jié)論：對(duì)于膿毒癥患者或膿毒癥休克，大劑量的糖皮質(zhì)激素是無效或有害的。

4、療程：相對(duì)延長至5-7天，以病情緩解為應(yīng)用終止指標(biāo)。

5、激素減量：當(dāng)病情穩(wěn)定，需停用激素時(shí)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)顯示突然停用會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和免疫學(xué)反彈，而逐漸減量的后果仍不明確。一般來說：病程較短＜10d，可直接停用，無需減量至撤藥；病程較短，癥狀容易控制者，減藥速度可以稍快，每3-5天減量1次，每次按20%遞減；如果病程長，癥狀難以控制，減藥速度宜慢，每7-10天減量1次，每次減量10%，減量過程中病情反復(fù)者應(yīng)重新加大劑量至病情控制。

二、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）

1、應(yīng)用時(shí)機(jī)：ARDS患者病程前幾天的死因主要與其基礎(chǔ)疾病相關(guān)，后期死亡則主要是由于繼發(fā)于肺實(shí)質(zhì)纖維化纖維增生的進(jìn)行型呼吸衰竭。因此目前多主張?jiān)诎l(fā)生ARDS后7-14天即已進(jìn)入纖維化階段且在已接受有效抗生素治療的基礎(chǔ)上開始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。

2、激素種類及應(yīng)用劑量：地塞米松20-30mg/d；氫化可的松400-600mg/d；甲潑尼龍30mg/(kg.d)?？紤]到地塞米松對(duì)HPA軸的影響，目前臨床上多用甲潑尼龍。

3、應(yīng)用療程：具體的治療方案尚未統(tǒng)一，但亦有較成熟的方案可以借鑒；治療開始2周予甲潑尼龍2-3mg/(kg.d)，隨后的兩周給予1mg/(kg.d)，第五周給予0.5mg/(kg.d)，第六周逐漸減量至停藥。

4、激素減量：同上。

三、支氣管哮喘

1、應(yīng)用時(shí)機(jī)：靜脈糖皮質(zhì)激素多在哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作或哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)應(yīng)用。

2、激素種類及應(yīng)用劑量：氫化可的松4mg/kg稀釋后靜脈滴注作為負(fù)荷量，隨后以3mg/kg靜脈滴注維持，6小時(shí)一次；有水鈉潴留的患者選用甲潑尼龍40-80mg,q6h.

3、應(yīng)用療程：多主張短期應(yīng)用，多數(shù)患者可h內(nèi)病情得到緩解，緩解后酌情連用3-5天改為口服潑尼松，并逐漸減至維持量以能控制哮喘癥狀為準(zhǔn)則。

四、自身免疫性疾病

1、應(yīng)用時(shí)機(jī)及方法：對(duì)自身免疫性疾病多常規(guī)應(yīng)用激素治療；但入住ICU的自身免疫性疾病患者多有病情急劇惡化導(dǎo)致多臟器功能不全的情況，此時(shí)激素的應(yīng)用應(yīng)進(jìn)行沖擊療法。

2、激素種類及劑量：甲潑尼龍0.5-1g加入5%葡萄糖液150ml靜脈點(diǎn)滴，點(diǎn)滴時(shí)間應(yīng)在1h以上，每日1次。也可用地塞米松150-300mg/d靜脈點(diǎn)滴。

3、應(yīng)用療程：沖擊療法多為短期應(yīng)用，療程3-5天。

4、激素減量：沖擊療法結(jié)束后，可直接停藥或口服小于原劑量的潑尼松。

五、腎上腺皮質(zhì)危象的治療

1、應(yīng)用方法：診斷即用，最初24小時(shí)內(nèi)靜脈滴注氫化可的松100mg/6h，如果病情改善，可減至50mg/6h.

2、應(yīng)用療程：在4-5天內(nèi)，如果嘔吐停止并可進(jìn)食，則改為口服維持劑量；若并發(fā)癥持續(xù)存在，則保持初始計(jì)量或增加劑量，最大劑量可至800mg/24h。