作者：崔葉敏

校對：田葉紅

導語：

我從2000年開始自學中醫(yī)，多次參加中國中醫(yī)科學院培訓中心培訓班學習，在培訓班學習期間認識了沈老。從2004年7月開始跟沈老出門診，跟隨沈老學習多年，深感沈老臨床治療疾病思路之特殊，效果之明顯，令人嘆為觀止。2009年10月28日，通過沈老的大弟子中國中醫(yī)科學院著名中醫(yī)專家韓學杰教授的引薦，正式拜沈老為師，成為沈紹功教授的嫡傳弟子，上海沈氏女科第二十代傳人，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)流派沈氏女科流派傳承人。

我首先向各位專家老師介紹沈氏女科的淵源。沈氏女科起源于明代初年的1368年，成立之初就以女科為主。當時所稱的女科泛指女子所有的疾患，包括內(nèi)外婦兒科的疾病，并不是我們現(xiàn)在的所指的婦女病。代代相傳，聲名遠揚。清光緒元年，也就是1875年，定居于上海大場，成立“崇厚堂”。在上海大場因治療女科疾病效果顯著，而在上海留下來“大場枸橘籬沈氏女科”的美名。至此，沈氏女科進入鼎盛時期。我的恩師沈紹功教授，是新中國成立后第一批高考進入全國正規(guī)中醫(yī)學院的統(tǒng)考生，畢業(yè)于六年制上海中醫(yī)學院，也就是現(xiàn)在的上海中醫(yī)藥大學。上學期間，借助父輩的醫(yī)友關(guān)系，每年寒暑假就在教學醫(yī)院跟隨名醫(yī)出診，受到程門雪、黃文東、秦伯未、金壽山、陳耀堂、陸瘦燕、陳大年、朱小南等名醫(yī)名家指點，吸取前輩們的豐富的臨床經(jīng)驗和奇方妙藥，打下了扎實的臨床功底。畢業(yè)后分配到中國中醫(yī)科學院工作。后又拜四川名醫(yī)葉心清為師，家傳加上名師指點，使他的醫(yī)技飛速發(fā)展，成為當代著名中醫(yī)專家。沈老曾任廣安門醫(yī)院肺癌病房首任主任兼肺癌課題組組長，衛(wèi)生部胸痹（冠心?。┘卑Y協(xié)作組組長，中華中醫(yī)藥學會心病分會首任主任委員，《中國中醫(yī)急癥雜志》副主編，中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學研究所原副所長，中國中醫(yī)科學院學術(shù)委員會副主任委員，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會內(nèi)科專業(yè)委員會理事會常務(wù)理事，全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局第一批中醫(yī)流派傳承沈氏女科傳承人，國務(wù)院特殊津貼獲得者。

為什么我今天講月經(jīng)病呢？因為月經(jīng)病是臨床婦科最常見的病癥。許多疾病都可以引起月經(jīng)不調(diào)，而月經(jīng)不調(diào)又可以引起女性其他疾病。通過調(diào)經(jīng)可以使患者許多疾病的治療迎刃而解。中醫(yī)治療婦科疾病有很大的優(yōu)勢，且頗具特色，源遠流長。《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《千金要方》等等醫(yī)學專著都有專講，沈氏女科家傳專著《女科抉微》、《內(nèi)科證治》等醫(yī)書對婦科證治更有特色。

以下我向各位老師說說沈氏女科調(diào)經(jīng)的特色。

一、月經(jīng)病調(diào)治注重大法

1、調(diào)經(jīng)首先疏肝理氣解郁

女子以肝為本。治療月經(jīng)不調(diào)，疏肝理氣貫穿始終。肝為藏血之臟，司血海，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血流、血量的作用。肝血充盈，藏血功能正常，沖脈盛滿，血海充盈而經(jīng)至。

“百病皆生于氣”，女性患者多憂郁善怒，情志變化最為顯現(xiàn)，加之現(xiàn)在社會環(huán)境、家庭婚姻的變故等等，使女性氣郁氣滯更為多見。氣滯則血滯，故而提出了“調(diào)經(jīng)而不理氣，非其治也?！钡恼f法。

理氣分為行氣、破氣、補氣三大法則。行氣多選用柴胡、香附、木香、烏藥、佛手、陳皮、炒橘核；破氣多選用青皮、枳殼、大腹皮、厚樸、沉香；補氣多選用黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、仙鶴草、太子參、山藥、白扁豆、大棗，尤其重用仙鶴草，仙鶴草不僅有補氣作用，而且補而不燥，不會引起上火。

肝氣郁結(jié)選用四逆散；氣郁化火選用丹梔逍遙散；氣滯血瘀選用柴胡疏肝散。

提高療效4法：

①注重氣郁：疏肝用于肝郁，柴胡、香附、枳殼、木香、郁金為主藥；平肝用于肝陽，以川芎、天麻、鉤藤、草決明、石決明、珍珠母為主藥；柔肝用于肝虛，以當歸、白芍、何首烏、黃精為主藥；清肝用于肝熱，以丹皮、生梔子、黃芩、夏枯草、川楝子為主藥；瀉肝用于肝火，以龍膽草、大黃、黃柏、青黛為主藥；溫肝用于肝寒，以烏藥、小茴香、沉香、吳茱萸、肉桂為主藥。

②分辨虛實：分辨虛實，掌握變法，辨虛實之關(guān)鍵在于舌診。苔膩舌質(zhì)紫屬氣滯為實，以逍遙散為主方，活血佐丹參、蘇木、紅花、川芎、牛膝、郁金；和胃加溫膽湯；苔薄質(zhì)淡屬氣損為虛，香砂六君子為主方，佐益火生土的菟絲子、補骨脂、鹿角霜、肉蓯蓉。

③初實久虛：郁證初起為實證，多見氣滯，日久致虛，一是傷神，傷心血，心失所養(yǎng)而心神不寧，佐以養(yǎng)心寧神，主藥炒棗仁、柏子仁、云苓、當歸、夜交藤；二為傷脾，佐以健脾養(yǎng)心，主藥山藥、石菖蒲、琥珀、百合；三為傷陰，木郁水虧，傷腎陰動虛火，佐以壯水制火，主藥知母、龜板、牡蠣、杜仲、寄生、牛膝、女貞子、枸杞、菊花。

④辨證配合：氣郁痰凝加祛痰的半夏、生姜、竹茹、瓜蔞、貝母、膽南星；氣郁血瘀加活血的歸尾、川芎、丹參、蘇木、紅花；氣郁火炎加清肝的龍膽草、丹皮、生梔子、黃芩；氣郁濕阻加化濕的二陳湯、木香、車前草、蘇梗、藿香；氣郁食停加消導的焦三仙、生內(nèi)金、萊菔子。

2、調(diào)養(yǎng)脾胃

“脾胃為生化之源”，女性以陰血為主。月經(jīng)不調(diào)者，大多有脾虛證，如納差便溏，面浮肢腫，困倦乏力，氣短懶言等癥狀。調(diào)養(yǎng)脾胃可使精微輸布，新血化生而月經(jīng)自調(diào)。調(diào)養(yǎng)脾胃有醒脾、健脾兩種方法，醒脾常選用木香、砂仁、雞內(nèi)金、焦三仙；健脾常選用黨參、白術(shù)、云苓、白扁豆、太子參、干姜。

3、固本培精

腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣。腎有腎精、腎氣兩個方面。腎氣是腎精的功能體現(xiàn)，腎精是腎氣的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎精足則腎氣旺盛，精能生血，血能化精，精血同源而互相資生，成為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。

腎為天癸之源，腎氣的盛衰，主宰者天癸的至與竭。而天癸的盛衰主宰者月經(jīng)的來源與斷絕。腎精所化生之精氣，包含腎陰腎陽兩方面。陰陽平衡，則天癸成熟，任脈通，沖脈盛，月事以時下，故有“沖任之本在腎”之說。因此說腎在月經(jīng)的產(chǎn)生及生理活動中起著主導作用。這與西醫(yī)大腦皮層功能正常，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)有序則月經(jīng)正常的認識是一致的。

腎精血不足則月經(jīng)后期，月經(jīng)過少，月經(jīng)稀發(fā)，甚至閉經(jīng)；腎水不足則虛火妄動，月經(jīng)失期，崩中漏下，經(jīng)行吐血，經(jīng)期發(fā)熱；腎陽不足，命脈火衰，氣化失常，上不能溫脾陽，下不能暖胞宮，而出現(xiàn)經(jīng)行泄瀉，經(jīng)行浮腫等。

腎陰虛者以五心煩熱，腰膝酸軟，舌淡質(zhì)紅，脈細數(shù)為主癥，“壯水之主，以制陽光”，杞菊地黃湯為主方，選用杞果、生地、黃精、女貞子、玄參、何首烏、雞血藤；腎陽虛以形寒腰酸，舌質(zhì)淡胖，脈沉細為主癥，治宜“益火之源，以消陰翳”，腎氣丸為主方，蛇床子、黃精、補骨脂為主藥。填精選用阿膠、龜板、鱉甲、紫河車等，以使用氣血之品紫河車效果最好。

腎為水火之臟，腎的陰陽互根?！吧蒲a陰者，必于陽中求陰”，佐以補骨脂、仙靈脾、菟絲子等，“善補陽者，必于陰中求陽”，佐以枸杞、女貞子、杜仲 寄生等。

4、兼養(yǎng)心血

“婦人百病，皆自心生”，心不生血則失養(yǎng)于脾，脾運失健則生化泛源而陰血更虛。養(yǎng)心血有補氣養(yǎng)心、寧神二法。補氣選蓮子肉、云苓、山藥、黃芪、仙鶴草；養(yǎng)心選用元肉、棗仁、柏子仁、當歸、桑椹；寧神選用琥珀、川芎、夜交藤、五味子、生龍骨、生牡蠣、靈磁石。

二、月經(jīng)調(diào)治分階段論治為其特色。

1、經(jīng)前調(diào)氣 月經(jīng)來之前出現(xiàn)脹、煩、腫、痛作為經(jīng)前期，即出現(xiàn)乳脹、痛，心煩、身腫，下腹脹痛。

臨床分為兩類：

（1）肝郁：乳脹脅滿，少腹隱痛，煩怒不安，苔薄黃，脈弦細。治宜疏肝，丹梔逍遙散為主方，藥物選用柴胡、白術(shù)、赤芍、白芍、當歸、雞血藤、石菖蒲、郁金、益母草、公英、川楝子、元胡、丹皮、生梔子。

選加能調(diào)整內(nèi)分泌的澤蘭、茜草、龜板、鱉甲、續(xù)斷、女貞子。

（2）宮寒：腹涼下墜，隱隱作痛，形寒乏力，脈沉細。治宜暖宮，溫經(jīng)湯為主方。常用藥物：黨參、阿膠、當歸、白芍、桂枝、炮姜、炒橘核、烏藥。

選用調(diào)整內(nèi)分泌的枸杞、蛇床子、菟絲子、仙靈脾、紫河車、鹿角霜、補骨脂等。

2、經(jīng)期調(diào)血 見紅即為進入經(jīng)期。

治療分為三個原則，四種類型，隨證加味。

（1）三個原則：①問量定向（量多補攝，量少通利）；②問涼定性（寒者溫之，熱者涼之）；③必須調(diào)肝：女子以肝為本，選加調(diào)肝疏肝之品如柴胡、香附、炒橘核、郁金（氣血雙調(diào)）等。

（2）四個類型：

①量多腹涼：膠艾四物湯（熟地10g 、當歸10g、 白芍10g、 阿膠珠15g、 艾葉炭10g、 肉桂炭10g、 生黃芪15g、 黨參10g、 炒橘核15g、 生牡蠣30g、 荊芥炭10g）。

②量多腹不涼：梔芩四物湯（生地10g、 當歸10g、 生梔子10g、黃芪10g、 黃芩10g、 薄荷炭10g、 茜草10g、 生地榆10g、 海螵蛸15g、 藕節(jié)炭10g、 烏梅炭10g、 香附10g、 丹皮10g、生側(cè)柏葉10g）。

注：必須得用生側(cè)柏葉，家傳認為側(cè)柏葉炭反而會破壞止血作用。

③量少腹涼：八珍湯（生黃芪15g、 當歸10g、 黨參10g、 桂枝10g、 川芎10g、 牛膝15g、 柴胡10g、 炮姜10g、 雞血藤15g、 云南白藥1g沖）。

④量少腹不涼：桃紅四物湯（生地10g、 當歸10g、 赤芍10g、 川芎10g、 丹參30g、 桃仁10g、 紅花10g、 澤蘭10g、 香附10g、桂枝10g、蘇木10g、地龍10g、 三七粉3g）。

（3）隨證加減：

①腹痛選加川楝子、元胡、郁金、蠶沙（包煎）、五靈脂（包煎）、益母草、徐長卿、三七粉、云南白藥。

②便溏選加生龍骨、生牡蠣、焦白術(shù)、山藥、煨葛根、補骨脂、金櫻子、五倍子。

③浮腫選加防己、防風、桑白皮、冬瓜皮、生黃芪、澤瀉、云苓、車前草、竹葉、萹蓄。

④腰酸、腰痛、腰空選加雞血藤、老鸛草、狗脊、桑寄生、續(xù)斷；腰麻重用老鸛草（用到20g，更大量效果反而不好）。

⑤納呆選加木香、砂仁、焦三仙、萊菔子、公英。

⑥崩漏加茜草、藕節(jié)炭、三七粉、生側(cè)柏葉。

⑦怕冷加鹿角霜、桂枝、烏藥、九香蟲；汗多加桂枝、白芍、生龍骨、生牡蠣、浮小麥、桑葉。

⑧水蛭的應(yīng)用：小量止血，研粉1g，水煎用5g；大量破瘀，研粉3g，水煎10g。

3、平時調(diào)腎 經(jīng)凈后至下次反應(yīng)前屬平時階段，根據(jù)腎的陰陽互根，交替服用兩種中成藥為一組，同時配合調(diào)腎。

通用中成藥：烏雞白鳳丸、八珍益母丸、六味地黃丸、杞菊地黃丸、精烏膠囊。

偏寒加艾附暖宮丸、女金丹，偏熱配加味逍遙丸、資生丹。

三、綜合調(diào)治，提高療效。

沈老強調(diào)，中醫(yī)取效的關(guān)鍵是整體觀和綜合論。治療疾病需要思想上綜合，組方治療法則上綜合，治療手段上綜合。

要求患者坐浴，中藥第三煎加花椒水開5分鐘，放適當溫度坐浴，每天20-30分鐘。經(jīng)期停坐浴。

注重意療:因月經(jīng)不調(diào)多與情志有關(guān)，所以根據(jù)患者不同情況，給予相應(yīng)的心理疏導和宣教，同時要求家屬配合治療，從而使患者放下心理包袱，心情愉快的接受治療。

注意忌口:患者忌食辛辣、油膩、甜食，多食黑豆、紅小豆、大棗、百合。

討論部分

田葉紅：沈氏女科服藥調(diào)經(jīng)一般需要需要多長時間？

崔葉敏：月經(jīng)治療一般要求患者服用3個月經(jīng)周期，時間短不容易鞏固療效。因此，服藥前要向患者交代清楚，患者一般都會接受的。

鄔宏嘉：基礎(chǔ)體溫過高大概有哪些原因呢？

崔葉敏：基礎(chǔ)體溫升高在臨床治療時不太關(guān)注，可以適當加涼血調(diào)經(jīng)藥即可。沈老治療月經(jīng)不調(diào)，西醫(yī)檢查只是參考，重在辯證施治。

鄔宏嘉：陽虛痰濕體質(zhì)時如何考慮呢？

崔葉敏：陽虛痰濕者用沈氏溫膽湯加健脾溫陽藥物。

郭培俊：請問崔老師，治療提前絕經(jīng)有什么好的辦法嗎？

崔葉敏：提前絕經(jīng)治療重在調(diào)腎。提前絕經(jīng)患者治療越早效果越好，此外，手足發(fā)熱者效果快，1-2個月可以見效，手足冰涼者效果欠佳。

田葉紅：崔老師對藥物性月經(jīng)不調(diào)，尤其是腫瘤科化療藥物引起的月經(jīng)不調(diào)有何治療經(jīng)驗？

崔葉敏：化療藥大多為熱毒，治療時早期注意化療藥的殘留毒損，排毒、扶正并舉，治療2個月后，再開始正式的調(diào)經(jīng)。在調(diào)經(jīng)過程中要注意腫瘤治療的配合，用中藥為主。舌質(zhì)紫暗月經(jīng)量多仍可配合活血化瘀藥，但藥量稍小，同時配合健脾補氣藥，我喜歡用白扁豆10,、仙鶴草10、效果可以，可以試試。

錢玲秀：對于多囊卵巢怎么治療？

崔葉敏：多囊卵巢綜合癥通陽根據(jù)經(jīng)期調(diào)治法治療，適當加用軟堅散結(jié)、活血化瘀的藥物，甲珠3g研粉兌入熬好的中藥汁服用效果好。有時根據(jù)辯證用三七和甲珠交替服用。多囊卵巢綜合癥治療要注意忌口，辛辣、油膩、魚蝦羊肉海鮮忌服，這個非常重要。甚至保健品也不能服用，因為保健品中大多含有激素。此外，值得注意的是，多囊卵巢綜合癥做B超要注意時機，月經(jīng)將至時多囊卵巢明顯增大。

鄔宏嘉：多囊卵巢的治療，當以補腎、活血化痰、疏肝通絡(luò)、軟堅散結(jié)結(jié)合用。該病服藥療程較長，需囑咐患者堅持服藥。除上述崔老師的飲食禁忌外，還應(yīng)注意忌高熱量食物，比如巧克力等，因為該類病人多肥胖，針對肥胖型的多囊卵巢病人，應(yīng)當嚴格忌食高熱量食物，多運動，控制體重。

郭培俊：我有兩個卵巢囊腫病人，都使用了溫經(jīng)湯，且加消痰之品（白芥子、薏苡仁），A病人沒有加人參益氣之品，效果很好，減小顯著，B病人加了益氣之品，效果比較一般。因此，請教崔老師，卵巢囊腫是不是不能加入人參益氣之品？

崔葉敏：卵巢囊腫可以加入人參。

郭培俊：對于月經(jīng)遷延不斷，量少，只是持續(xù)時間很久，患者自我癥狀期也感覺比較久，這種情況，崔老師您有什么好的辦法？

崔葉敏：對于這類情況要根據(jù)辯證治療。要告訴患者這是病態(tài)，需要調(diào)治。如伴有血瘀者一定要大膽治療加用活血化瘀藥，瘀去血止。

張煒：產(chǎn)后惡漏不止，您怎么治療？

崔葉敏：產(chǎn)后惡露不止，“產(chǎn)后氣血驟傷，百脈空虛”。治法總則溫補為先，常用大補的參類、當歸、阿膠珠、元肉、大棗等，佐以溫通的桂枝、鹿角霜、炮姜、烏藥等，配木香、砂仁、焦三仙、生內(nèi)金等，反佐用蒲公英、連翹等。

郭培俊：理氣時的柴胡用量、破氣時厚樸、沉香用量？

崔葉敏：柴胡10、厚樸10 、沉香3.

趙厚睿：請教您子宮內(nèi)膜異位怎么治療？

崔葉敏：同樣需要辯證，也需要經(jīng)前調(diào)氣、經(jīng)期調(diào)血、平時調(diào)腎。

劉紅梅分享病例：患者，女，12歲，主訴陰道跳動感數(shù)月余，痛苦異常，無法上學，?？茩z查未見異常。月經(jīng)規(guī)律。過敏體質(zhì)，既往有慢性蕁麻疹病史，一直服用潤燥止癢顆粒。舌絳紅，苔黃厚干，脈弦細。

徐蘇：受風化熱，可以用風引湯。

蔣云峰：血海穴位拔罐。

崔葉敏：此患者應(yīng)有痰瘀互結(jié)之證，治療抓住痰瘀即可，用溫膽湯為主方。適當配合疏風藥。若該孩子體質(zhì)瘦小，需要配合小量健脾藥。應(yīng)該加用涼血藥，同時要鎮(zhèn)靜安神，加心理疏導。