昨天下午與友人閑聊，閑侃古今中醫(yī)名家，偶然談及葉氏醫(yī)案。沒料到區(qū)區(qū)一則看似簡單的醫(yī)案卻爭論了大半個(gè)下午。最終也沒有得出一直的看法。

《臨證指南醫(yī)案·寒》 ：某二八 勞傷陽氣，形寒身熱，頭疼脘悶，身痛。 杏仁三錢 川桂枝八分 生姜一錢 厚樸一錢 廣皮一錢 茯苓皮三錢

此案看似簡單，但是究竟是素體陽虛，寒濕之邪直中太陰，還是陽氣勞損，寒濕內(nèi)生很難確定，這也是我和友人分歧所在。因?yàn)闊o論是外感或是內(nèi)傷都會出現(xiàn)這些癥狀，而葉翁所給的方子也是外感內(nèi)傷都可以應(yīng)用。此案值得玩味的地方在于葉氏的組方，一般人的解釋應(yīng)該是：陽氣不足之人，最宜感受寒濕。形寒身熱，頭痛，風(fēng)寒犯表；脘悶，濕阻中焦；身痛，寒濕痹阻經(jīng)脈。方以桂枝湯以減芍藥加杏仁，以桂枝杏仁相配可視為麻黃湯去麻黃，不失辛溫解表之力，而無峻烈發(fā)汗之弊，對體弱之人尤為適宜。厚樸 廣皮 茯苓皮溫化祛除寒濕。其實(shí)這么解釋沒有什么錯(cuò)誤，很多“葉派”醫(yī)家也是這么解釋。結(jié)果一代天醫(yī)葉天士就成了一普通的水平一般的俗醫(yī)了。也難怪為什么“葉派”為經(jīng)方家所不齒。

此方杏仁利水之上源、茯苓皮健脾利水，二物共用又有土金相生之妙，既固堤又疏通河道，二者均用三錢為君藥。陳皮乃脾肺氣分之藥，能燥能宣，助杏仁以開肺氣；厚樸《別錄》謂溫中益氣，消痰下氣，助茯苓皮燥脾利水，二味均用一錢以為臣。桂枝《本經(jīng)》謂其有補(bǔ)中益氣之功，鄒澍認(rèn)為它有通陽、下氣、利水之效，只用八分以為佐使?；颊吣攴蕉?，正值壯年，陽氣雖傷，但卻不虛，故不用補(bǔ)陽之品，只用生姜一錢來修復(fù)所傷之陽氣。而且各品均有調(diào)氣之功效，暗含調(diào)氣以去濕的法則，又可疏通小便，使?jié)駨男”愣?，又暗含葉氏所謂通陽不在溫，而在利小便的大法。且藥雖六味，但是無一藥不中病，無一藥可添，無一藥可廢，當(dāng)真是子夏之徒不能贊一辭，選藥之精，從來無有。

然而如果僅僅認(rèn)為這樣就可以說葉天士之法已無余韻，卻又不然。葉翁醫(yī)案多不載分量，全屏學(xué)人自悟，可是此案卻載有明確只分量，益可見葉師用藥之一斑。此患者當(dāng)前的主要矛盾是濕邪為患，不管外濕直中還是寒濕內(nèi)生，都不出太陰肺脾之范疇，所以全方用杏仁茯苓皮三錢開非利水，掃除陰霾；待濕邪已去，這時(shí)分量第二的生姜厚樸廣皮溫脾調(diào)氣以修復(fù)所傷之陽氣的功效；這時(shí)外邪已去，陽氣已復(fù)，隧道已清，只有八分的桂枝的通陽之功顯現(xiàn)，略微一推，陽氣恢復(fù)其周流，于是集體恢復(fù)正常。

病不重，所以藥亦不重。患者痊愈與否全憑善后的飲食起居上的調(diào)理。葉翁用方雖只區(qū)區(qū)六味，卻暗含平胃、五皮、桂枝加厚樸杏子、苓桂術(shù)甘、茯苓甘草、茯苓杏仁等方之意。方之結(jié)構(gòu)美妙無比，不亞仲景，也難怪當(dāng)時(shí)薛雪每見葉案未嘗不擊節(jié)稱善。程門雪先生曾將說：“其選藥味至精湛，一味之換深意存焉， 六味之中涵泳不盡， 每含古昔名方為一爐冶，加減變幻之美從來所無， 清真靈活如思翁書法、漁洋絕句，令人意遠(yuǎn)。”信夫！徐靈胎認(rèn)為此等醫(yī)案無甚價(jià)值，埋怨編書者置葉氏數(shù)十年所起之傷寒大案于不顧，于尋常小病妄列傷寒之門有失計(jì)較。我卻認(rèn)為是此老有失計(jì)較了。

                                                           2010年12月28日