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2013 年 6 月 26 日，王擁軍教授及其團(tuán)隊(duì)在 NEJM 雜志上發(fā)表了 CHANCE 試驗(yàn)的研究結(jié)果。來自澳大利亞的 Graeme J. Hankey 教授對(duì)此發(fā)表了社論。部分腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) 的患者卒中早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性較高，卒中的原因往往為動(dòng)脈血栓栓塞。阿司匹林僅僅降低 12%（95% 的可信區(qū)間為 3 到 20）的卒中患者早期復(fù)發(fā)。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷降低急性冠脈綜合征 20%（95% 的可信區(qū)間為 10 到 28）的血管事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是增加 38%(95% CI 為 13 到 67)的主要出血事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)某些急性缺血性卒中的患者，其梗死區(qū)域趨向于早期自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)變；相比急性冠脈綜合征來說，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷更容易導(dǎo)致主要出血事件。在之前登記的 5 個(gè)小型臨床試驗(yàn)的 731 例急性缺血性卒中或 TIA（在 3 天內(nèi)起病）患者中，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，相比來說，單用氯吡格雷降低 4.5%，單用阿司匹林降低 6.6%，但主要出血事件增加（分別為 1.1%，0%）。 王擁軍教授及同事在最新一期 NEJM 發(fā)表了急性非致殘性缺血性腦血管病高?；颊邞?yīng)用氯吡格雷的具有劃時(shí)代意義的結(jié)果。在 5710 例具有急性缺血性小卒中或 TIA（在之前 24 小時(shí)內(nèi)起?。┑闹袊?guó)患者中，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷降低發(fā)病 90 天內(nèi) 32% 的卒中復(fù)發(fā)相對(duì)危險(xiǎn)度 (8.2% 比 11.7%; 危險(xiǎn)比為 0.68; 95% CI, 0.57 到 0.81; 絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率為 3.5 百分點(diǎn))。此結(jié)果與之前 11 個(gè)亞組的研究相似。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組與單用阿司匹林組，在中度或重度出血事件(每組均為 0.3% ; P=0.73) 或出血性卒中 (每組均為 0.3%; P=0.98) 方面沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 CHANCE 試驗(yàn)的研究者們嚴(yán)格完成了此項(xiàng)大型科學(xué)性試驗(yàn)，試驗(yàn)證明對(duì)腦內(nèi)急性癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（主要為顱內(nèi)動(dòng)脈）患者，雙重抗血小板治療相比單用一種抗血小板在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面更有效。而且，雙抗治療對(duì)有卒中復(fù)發(fā)高危因素的患者來說有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)；采用初始 21 天連用阿司匹林與氯吡格雷，22 天至 90 天內(nèi)單用氯吡格雷的治療流程，相比單用阿司匹林來說，每治療 29 例患者，氯吡格雷合聯(lián)合阿司匹林比阿斯匹林單獨(dú)治療多預(yù)防 1 例患者復(fù)發(fā)。事實(shí)上，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的主要優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在 TIA 或缺血性卒中的最初幾天內(nèi)，因?yàn)闈撛诘膭?dòng)脈硬化斑塊在最初幾天處于不穩(wěn)定期，此時(shí)發(fā)生卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性更高。 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療的安全性分析顯示對(duì)局灶性腦缺血的患者來說，并沒有增加額外的危害，患者出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)低，沒有新發(fā)腦梗塞（如 TIA）或極小的憲法腦梗塞（缺血性小卒中）。CHANCE 試驗(yàn)的研究者們監(jiān)測(cè)了 41561 例患者，篩選其中符合條件的卒中或 TIA 患者共 5170 例 (占 12.4%)。這樣，此結(jié)果并不適用于主要的患者；該研究排除了主要缺血性卒中的患者，其發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)較高；以單純性感覺、視覺或眩暈癥狀的患者，其卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)低。該結(jié)果對(duì)非中國(guó)人群，其動(dòng)脈性疾病的形式不同（顱外大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率較高），肝臟細(xì)胞色素 P-450 (CYP) 同工酶的基因多態(tài)性不同，這樣導(dǎo)致氯吡格雷的體內(nèi)代謝不同。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)在卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，如具有低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素和卒中二級(jí)預(yù)防有效的患者人群中并不明顯。最后，該試驗(yàn)的結(jié)果在缺血性卒中 90 天后不能廣泛試用，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療的累積出血風(fēng)險(xiǎn)，相比單用阿司匹林或氯吡格雷，抵消了此優(yōu)勢(shì)。 此試驗(yàn)的意義為，有卒中復(fù)發(fā)的高危中國(guó)急性 TIA 或缺血性小卒中患者（在之前 24 小時(shí)內(nèi)起病）應(yīng)視為臨床急癥患者。在長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林或聯(lián)合阿司匹林與緩釋雙嘧達(dá)莫進(jìn)行二級(jí)預(yù)防前，其應(yīng)立刻給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療 21 天，隨后單用氯吡格雷治療，總療程為 90 天。在起病第一天內(nèi)因考慮到需要每天 75mg 阿司匹林和氯吡格雷合用幾天后才能獲得血小板聚集的最大抑制，應(yīng)故給予至少 162mg 阿司匹林和 300mg 的氯吡格雷用于快速抑制血小板聚集。雙抗治療的優(yōu)勢(shì)在 TIA 和缺血性卒中發(fā)生的最初幾天最顯著。 我認(rèn)為臨床醫(yī)生需要繼續(xù)招募非中國(guó)的 TIA 和缺血性小卒中患者繼續(xù)進(jìn)行雙重或三重抗血小板治療的大型臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證安全性和有效性。而且，我希望研究者能評(píng)價(jià)在動(dòng)脈粥樣硬化性急性冠脈綜合征患者中有效的新抗血小板制劑（如替卡格雷和普拉格雷）和新抗凝劑（如利伐沙班）對(duì)因動(dòng)脈血栓栓塞造成急性 TIA 或缺血性小卒中患者的有效性及安全性。 |
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