疾病簡介

       腸梗阻是指腸內(nèi)容物通過障礙，通俗地講就是腸道不通暢，這里腸道通常是指小腸（空腸、回腸）和結(jié)腸（升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸），急性腸梗阻是最常見的外科急腹癥之一，在急診室可經(jīng)常遇到，由于種種原因，死亡率仍較高，約為5%~10%；若再發(fā)生腸絞窄，死亡率可上升到10%~20%。

發(fā)病原因

       引起腸梗阻的原因可分為機(jī)械性和非機(jī)械性兩大類。易于理解，機(jī)械性腸梗阻是指腸道被阻塞，其原因可由于腸管本身病變、腸管外壓迫和腸管內(nèi)異物阻塞3種情況。細(xì)分起來，腸管本身病變可以是先天性的（如閉鎖、狹窄、發(fā)育不全）、炎癥性（如克羅恩氏病、細(xì)菌性和放射性小腸炎）、腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移、惡性或良性）、腸套疊等；腸管外壓迫可以是疝（內(nèi)、外疝）、粘連、先天性條索、扭轉(zhuǎn)、腫塊壓迫（如腫瘤、膿腫、血腫、變異血管）；腸內(nèi)異物阻塞可以是食入異物、膽石、糞石或糞便、鋇劑、寄生蟲。非機(jī)械性腸梗阻一類是神經(jīng)肌肉紊亂，包括麻痹性腸梗阻、腸段神經(jīng)節(jié)缺如（如巨結(jié)腸癥）；另一類是血管閉塞如動脈或靜脈。

      有趣的是不同的國家和地區(qū)及不同年代，不同原因引起的腸梗阻的發(fā)生率有差別?？偟内呄蚴乔额D性外疝引起的相對下降，而繼發(fā)于腹內(nèi)粘連則相對上升。

疾病分類

   （一）按梗阻的原因分為：

     1．機(jī)械性腸梗阻 

     2．非機(jī)械性腸梗阻（動力性腸梗阻 、缺血性腸梗阻）

   （二）按腸壁血供情況分為：

     1．單純性腸梗阻：僅有腸腔阻塞，而無腸壁血供障礙；

     2．絞窄性腸梗阻：在腸腔阻塞時，腔壁因血管被絞窄而壞死；

   （三）按梗阻發(fā)生的部位分為：

     1．小腸梗阻：又可分為高位小腸梗阻和低位小腸梗阻；

     2．結(jié)腸梗阻：

  （四）按梗阻程度分：

     1.  完全性梗阻；

     2. 不完全性梗阻。

  （五）按起病緩急分：

     1．急性腸梗阻

     2．慢性腸梗阻

      必須指出，腸梗阻的分類是為了指導(dǎo)臨床治療，不同類型腸梗阻的治療原則不同。此外，腸梗阻的類型，可隨病理過程的演變而轉(zhuǎn)化，不是固定不變的。

疾病危害

       腸梗阻的危害大，病情兇險，具有較高的死亡率。這些危害主要是腸梗阻引起的全身和局部病理生理改變所導(dǎo)致。這些病理生理改變主要有：

    （1）腸膨脹：腸梗阻發(fā)生后，腸腔內(nèi)因大量氣體不能排出而積聚，導(dǎo)致腸膨脹。氣體的來源主要（約70%）是病人消化道進(jìn)入的空氣。腸膨脹引起腸腔內(nèi)壓增高，腸壁變薄，腸壁血循環(huán)受到嚴(yán)重障礙。此外，腸腔膨脹時腹壓增高，橫膈上升，腹式呼吸減弱，可影響病人的呼吸和循環(huán)功能；

    （2) 體液、電解質(zhì)喪失和酸堿平衡紊亂：正常人每天分泌的唾液、胃液、膽胰液、小腸液及攝入液體約8~10L，幾乎全部被腸管（主要在小腸）吸收，僅100~200ml隨糞便排出。腸梗阻時由于頻繁嘔吐，體液和電解質(zhì)嚴(yán)重喪失。臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，低血容量休克。腎臟也由于灌注量不足，尿少，出現(xiàn)腎功能衰竭。

    （3）腸絞窄壞死：梗阻持久時腸壁張力升高，會發(fā)生腸壁的血循環(huán)障礙。首先是腸壁靜脈回流受阻，腸壁淤血，腸壁通透性增加，有相當(dāng)量的血漿滲出。繼腸壁動脈血運發(fā)生障礙，甚至腸壞死、破裂；

    （4）感染：腸梗阻時，腸道內(nèi)細(xì)菌迅速過度增殖，菌群失調(diào)。由于腸粘膜屏障嚴(yán)重破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌亦可移位到腸外臟器，導(dǎo)致腸源性感染；

    （5） 毒素吸收：絞窄性腸梗阻產(chǎn)生的毒素來自細(xì)菌的產(chǎn)物和壞死組織分解產(chǎn)物。毒素通過腹膜進(jìn)入血液，產(chǎn)生嚴(yán)重毒血癥，甚至中毒性休克。

疾病癥狀

      腸梗阻最主要的臨床癥狀是腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀。

    （1） 腹痛：機(jī)械性腸梗阻因腸蠕動增強(qiáng)，常有陣發(fā)性腹絞痛。腹痛發(fā)作時病人常自感腹內(nèi)有氣體竄行，可見到或捫到腸型，聽到高亢腸鳴音；如果是不完全腸梗阻，當(dāng)氣體通過梗阻后，疼痛驟然減輕或消失；腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊時，因腸系膜過度受牽拉，疼痛為持續(xù)性并陣發(fā)性加重；到病程晚期由于梗阻以上腸管過度擴(kuò)張、收縮乏力，疼痛的程度和頻率都減輕；當(dāng)出現(xiàn)腸麻痹后，腹痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛。

    （2） 嘔吐：嘔吐的頻度、嘔吐量及嘔吐物性狀隨梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻(主要指十二指腸和空腸近側(cè))嘔吐出現(xiàn)較早、較頻繁，嘔吐量較多；低位梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，次數(shù)也較少，嘔吐量較少，低位梗阻由于細(xì)菌繁殖的作用，嘔吐物還具有糞臭味。

    （3） 腹脹：梗阻時因腸管擴(kuò)張而引起腹脹。腹脹程度因梗阻是否完全及梗阻部位而異。梗阻越完全，部位越低，腹脹越明顯；有時梗阻雖完全，但由于腸管貯存功能喪失，嘔葉早而頻繁，亦可不出現(xiàn)腹脹；若不注意這一情況，可導(dǎo)致漏診、誤診。閉拌型腸梗阻常表現(xiàn)出不對稱性腹部膨脹，有時可在該處捫到擴(kuò)張的腸管。

    （4） 停止排氣排便：腸梗阻因為腸內(nèi)容物運送受阻，不能排出體外，故肛門停止排氣排便。但必須注意，梗阻部位遠(yuǎn)端的腸內(nèi)容物仍可由蠕動下送。因此，即使完全梗阻，在這些內(nèi)容物排凈之前，患者可繼續(xù)有排氣排便，只是在排凈之后才不再有排氣排便。當(dāng)然，在不完全性梗阻，排氣排便現(xiàn)象不會完全消失。

      此外，腸梗阻的臨床癥狀還有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，遇有絞窄性梗阻、腸壞死，可出現(xiàn)休克、腹膜炎和胃腸出血等表現(xiàn)。 

疾病檢查

       腸梗阻病人體格檢查時可見患者呈脫水狀，腹部膨隆，也可有不對稱性隆起。腹部叩診呈鼓音，聽診有伴隨腸蠕動的氣過水聲或高亢金屬音。捫診可發(fā)現(xiàn)腹部包塊或腹膜炎體征。全身檢查極為重要，尤其應(yīng)注意各種腹外疝的好發(fā)部位，以免漏診由疝引起的腸梗阻。

       對腸梗阻最有幫助的特殊檢查是腹部平片與鋇灌腸。

       直立位腹部平片可顯示腸拌脹氣，空腸粘膜的環(huán)狀皺襞在腸腔充氣時呈“魚骨刺”樣，結(jié)腸可顯示結(jié)腸袋，腸腔充氣的腸拌是在梗阻以上的部位。小腸完全性梗阻時，結(jié)腸將不顯示。左側(cè)結(jié)腸梗阻，右側(cè)結(jié)腸將有充氣。低位結(jié)腸梗阻時，左半結(jié)腸可以有充氣。

       但需提醒的是鋇灌腸可用于疑有結(jié)腸梗阻的病人，它可顯示結(jié)腸梗阻的部位與性質(zhì)。但在小腸急性梗阻時忌用胃腸鋇劑造影的方法，以免加重病情。水溶性造影劑的安全性要大得多。

大家熟悉的B超檢查雖然簡便，但因腸拌脹氣，影響診斷的效果，而CT診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于B超，能診斷出明顯的實質(zhì)性腫塊或腸腔外有積液，有時腹部CT還能發(fā)現(xiàn)造成腸梗阻的病因和病變部位，為手術(shù)提供重要的信息。

疾病診斷

       腸梗阻的診斷實際上是件比較復(fù)雜的工作，必須回答下面幾個問題，以便決定處治方案：

     （1）明確是否存在腸梗阻。

     （2）了解梗阻是否完全：完全性腸梗阻與不完全性腸梗阻的處理不同，后者有較充裕的時間作比較深入細(xì)致的檢查。

     （3）梗阻部位：屬高位還是低位。腹部X線片對梗阻部位判斷有重要意義，必要時行胃腸造影或鋇劑灌腸、腹部CT檢查，更有助于確診梗阻部位。

     （4）梗阻的性質(zhì)：是單純性或絞窄性。鑒別單純性和絞窄性腸梗阻非常重要，因為后者有發(fā)生腸壞死穿孔的危險。但絞窄腸梗阻無任何絞窄征象占3％~13％。因臨床表現(xiàn)和X線檢查都難以準(zhǔn)確鑒別是單純性或絞窄性，所以有主張3天機(jī)械性腸梗阻宜早期手術(shù)，但意見尚不一致。

     （5）梗阻的病因：腸梗阻最常見原因為粘連，因此，凡有腹部手術(shù)史、腹部外傷史以及腹腔與盆腔炎史者，均有發(fā)生粘連性腸梗阻的可能；如結(jié)核病者有患腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎所致粘連梗阻之可能；經(jīng)常低熱、腹痛、大便不規(guī)則的病人，發(fā)生腸梗阻應(yīng)想到克羅恩病的可能；腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)腸套疊、先天性腸道畸形亦是腸梗阻常見病因。凡有機(jī)械性腸梗阻應(yīng)常規(guī)檢查外疝好發(fā)部位，尤其肥胖女性病人注意有無股疝，曾有腸梗阻病人到手術(shù)臺上皮膚消毒時，方發(fā)現(xiàn)嵌頓的疝塊。新生兒腸梗阻多為腸道先天性狹窄或閉鎖；2歲以下幼兒以腸套疊多見；兒童則以蛔蟲腸梗阻多見。青壯年飽餐后做劇烈活動以腸扭轉(zhuǎn)常見；老年人以結(jié)腸癌或糞便阻塞多見；腹內(nèi)復(fù)發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌伴腸梗阻，大多是癌腫所致；如有心房纖顫、心瓣膜病變，腸系膜可能出現(xiàn)血管栓塞所致的血管性腸梗阻。

       因此腸梗阻診斷成立，除了對梗阻部位、病因診斷外，必須對病情進(jìn)行分析，即對梗阻的程度和性質(zhì)做出診斷，提出處理對策。病情診斷包括確定是完全性或部分性、機(jī)械性或動力性、單純性或絞窄性腸梗阻。原則上動力性腸梗阻不需手術(shù)治療，機(jī)械性完全性腸梗阻需手術(shù)治療，絞窄性腸梗阻更需急診手術(shù)治療。

疾病治療

       腸梗阻的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，治療方法的選擇根據(jù)梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴(yán)重程度而定。不論采用何種治療均首先糾正梗阻帶來的水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，改善病人的全身情況。

       腸梗阻的治療原則：①糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；②補充循環(huán)血量；③降低腸內(nèi)張力；④使用抗生素，防治感染；⑤解除梗阻原因，恢復(fù)腸道通暢；⑥手術(shù)處理腸絞窄。

     （一）、腸梗阻非手術(shù)治療方法主要有：

     （1） 胃腸減壓治療：胃腸減壓抽出積聚在梗阻上端的氣體和液體，降低腸內(nèi)張力，有利于改善腸壁血循環(huán)，減輕全身中毒癥狀，改善呼吸、循環(huán)功能。有效的胃腸減壓對單純性腸梗阻和麻痹性腸梗阻可達(dá)到解除梗阻的目的，對于需要手術(shù)者也是一種良好的術(shù)前準(zhǔn)備；

     （2） 液體治療：重點在糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，腸絞窄時因丟失大量血漿和血液，故在適當(dāng)補液后應(yīng)輸全血或血漿；

     （3） 營養(yǎng)支持治療：腸梗阻時手術(shù)或非手術(shù)治療都有相當(dāng)一段時間不能進(jìn)食，所以營養(yǎng)支持很重要。一般的外周靜脈輸液通常達(dá)不到營養(yǎng)支持的要求，可采用全胃腸外營養(yǎng)，也就是通過靜脈途徑輸注身體所必需的營養(yǎng)液。腸梗阻時采用全胃腸外營養(yǎng)，既可作為術(shù)前的準(zhǔn)備，也可作為非手術(shù)治療或術(shù)后不能及早進(jìn)食的支持治療。若腸梗阻解除和腸功能恢復(fù)，最好盡早口服。不能進(jìn)正常飲食的病人，可進(jìn)要素膳食；

     （4） 抗生素治療：腸梗阻時，在梗阻上端腸腔內(nèi)細(xì)菌可迅速繁殖。腸梗阻病人應(yīng)使用針對需氧和厭氧的抗生素。

     （二）、腸梗阻的手術(shù)治療：對絞窄性腸梗阻經(jīng)短期術(shù)前準(zhǔn)備，補足血容量，應(yīng)盡早手術(shù)。但若伴有休克，則需待休克糾正或好轉(zhuǎn)后手術(shù)比較安全。有時估計已有腸壞死存在，而休克又一時難以糾正，則一面抗休克，一面手術(shù)，將壞死腸段切除，休克才會緩解。

       腸梗阻的手術(shù)目的是解除梗阻原因，恢復(fù)腸道通暢，但具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)梗阻的原因、部位、性質(zhì)、病程早晚以及全身狀況來決定。如粘連性腸梗阻手術(shù)方式就很多，難易程度相差甚遠(yuǎn)，輕者僅需切斷一條纖維束帶，重者令術(shù)者難以操作，不得不被迫切除大量腸袢，或行短路吻合，或作腸造口減壓術(shù)以求緩解梗阻癥狀，更有甚者因粘連過重未能施行任何其它操作而中止手術(shù)，可見要處理好粘連性腸梗阻手術(shù)并非易事，需要在術(shù)前有完善的手術(shù)方案與良好的技術(shù)準(zhǔn)備。

疾病預(yù)后

       腸梗阻是普外科最常見的急腹癥之一，雖然醫(yī)學(xué)有了很大的發(fā)展，但腸梗阻死亡率仍較高，約為5%~10%；若再發(fā)生腸絞窄，死亡率可上升到10%~20%，應(yīng)引起注意，患者應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行診治。有些腸梗阻在正確解除梗阻原因后可能獲得徹底治愈。約90%粘連性不全性腸梗阻可通過保守治療獲得緩解，但其中50%可能會復(fù)發(fā)。

專家觀點

     （一）、粘連性腸梗阻的手術(shù)時機(jī)問題：

       粘連性腸梗阻是機(jī)械性腸梗阻最常見的一種，在腸梗阻中術(shù)后粘連性腸梗阻占20%～63%。粘連性腸梗阻可發(fā)生于手術(shù)后任何時間，術(shù)后1年和10年內(nèi)發(fā)生者分別占37.8%和4 0%，以腹部手術(shù)后尤其是下腹部、盆腔手術(shù)發(fā)生率高。組織受到損傷后，有一愈合過程，產(chǎn)生粘連是組織愈合機(jī)制的一部分，是一必然的過程，無這一過程組織將不能愈合，但過多或者粘著的范圍或部位不當(dāng)則將影響正常生理功能，正如軟組織損傷后瘢痕過大、過多，將影響軀干肢體的正常功能一樣，腸梗阻就是腹腔內(nèi)粘連不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)。但是，并非所有的腸粘連必然會發(fā)生機(jī)械性腸梗阻。有學(xué)者將腸粘連大致分為非梗阻性腸粘連和梗阻性腸粘連兩大類，兩者之間有時可互相轉(zhuǎn)化，但又是完全不同的兩種病理狀態(tài)。非梗阻性腸粘連的病人，一般情況下無明顯的臨床癥狀，有的甚至終身無需治療。但在飲食不當(dāng)、過度勞累、情緒變化等誘因影響下，無癥狀的腸粘連可發(fā)展成為粘連性腸梗阻。多數(shù)病人在發(fā)生機(jī)械性腸梗阻就醫(yī)之前較長的一段時間內(nèi)，有多次腹部隱痛、腹脹或嘔吐，經(jīng)休息、自行控制飲食后得到緩解的經(jīng)歷。促使腸粘連發(fā)生機(jī)械性腸梗阻的誘因中，暴飲暴食最為常見。過快、過量的進(jìn)食，短時間內(nèi)粘連近側(cè)端腸腔內(nèi)容量增加，不能順利通過，而不潔的食物殘渣，可使粘連段腸粘膜發(fā)生炎癥性水腫，加重狹窄的程度。

       以往，對粘連性腸梗阻采取非手術(shù)治療還是手術(shù)治療有爭論，支持非手術(shù)治療醫(yī)生的理由是：一方面有90%不全性粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療可緩解，另一方面是尚無有效的防止再粘連方法，術(shù)后還會發(fā)生粘連，而粘連的面積可能越來越大，程度越來越重。因此，主張先采取非手術(shù)治療，待有絞窄或腹膜炎或癥狀不能緩解時，方采取手術(shù)治療。但是，這種治療策略致使有一部分病人待手術(shù)行腸切除時，腸管炎癥較重，術(shù)后易有腸瘺、腹膜炎、腹腔膿腫等并發(fā)癥。另有部分病人經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀緩解，但有50%可能復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作可長達(dá)數(shù)年或10余年，發(fā)作越來越頻繁，癥狀緩解期越來越短，飲食稍有不慎，即可引起發(fā)作，最終不得不手術(shù)，其間所發(fā)生醫(yī)療費用巨大，終日生活在“腸梗阻”的惶恐之中，生活質(zhì)量極差，由于恐懼進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。其實，有時這部分病人腹腔內(nèi)粘著的部分并不大，有的可能是腸管與原腹壁切口或大網(wǎng)膜或腸系膜粘著，手術(shù)操作非常簡單。

       因此，我們對粘連性腸梗阻的手術(shù)時機(jī)問題看法是，一旦明確為粘連性完全性腸梗阻，或不完全性粘連性腸梗但有反復(fù)發(fā)作并需急診治療的病人，應(yīng)積極手術(shù)治療。

     （二）、術(shù)后再梗阻的預(yù)防：

腸梗阻術(shù)后再梗阻較為常見，國內(nèi)外的外科醫(yī)生們曾進(jìn)行過各種各樣的嘗試，但效果均不滿意。這些嘗試包括術(shù)中往腹腔內(nèi)傾倒抗粘連的藥物，如肝素、糖皮質(zhì)激素、NSAID、透明質(zhì)酸鈉等，均無效果，且有不良副作用。因此，減少術(shù)后腸梗阻的有效方法只能是精細(xì)手術(shù)、徹底止血、關(guān)腹前應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔。如前所述，腹腔內(nèi)粘連是組織愈合的一種方式，有腸管漿膜面廣泛受損時，應(yīng)采用內(nèi)排列方法使腸管有序粘連來預(yù)防再梗阻，而不是應(yīng)用防粘連劑。我們接受來自全國各地的術(shù)后再梗阻患者，很多患者就是雖經(jīng)歷廣泛粘連分離手術(shù)，但未行內(nèi)排列術(shù)而再次發(fā)生梗阻。

     （三）、術(shù)后早期炎癥性腸梗阻問題：

術(shù)后早期炎癥性腸梗阻是學(xué)術(shù)界近年來提出的新概念。它是指腹部手術(shù)后早期(2周左右)發(fā)生的腸梗阻，但需排除因腸麻痹以及內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等機(jī)械因素造成梗阻，這類病人還有手術(shù)操作范圍廣，創(chuàng)傷重或腹腔炎癥病史，梗阻原因是腸壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性和動力性同時存在的腸梗阻，但無絞窄的情況。

       治療這類腸梗阻病人時應(yīng)采用非手術(shù)治療手段，嚴(yán)密觀察、耐心等待。這類病人如手術(shù)，不僅手術(shù)難度大，而且可能帶來腸瘺、嚴(yán)重腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后早期炎性腸梗阻治療的要點是:①胃腸減壓，②維護(hù)水、電解質(zhì)與酸堿平衡，③腸外營養(yǎng)支持，④應(yīng)用生長抑素，⑤給予腎上腺皮質(zhì)激素。多數(shù)病人在治療后2～4周癥狀逐漸消退。

     （四）、出現(xiàn)腸梗阻癥狀后處理

腸梗阻是普通外科常見的一種疾病，危害大，病情兇險，多數(shù)需急診處理，因此患者不能延誤診斷和治療。由于腸梗阻的病因很多，如腸套疊、腹內(nèi)腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤、炎性腸病、腸系膜血管病變以及假性腸梗阻等，這些不同原因所致的腸梗阻的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則均有其各自的特點，診斷和治療也較復(fù)雜，因此，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行診治。

參考文獻(xiàn)
1.吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999, 1063-1140

2. Evers BM. Small Intestine, Obstruction. In: Townsend CM Jr, et al. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 17th ed. Philadelphia, Pa, 1336-1342

3. 黎介壽. 改善粘連性小腸梗阻的手術(shù)質(zhì)量. 中國實用外科雜志, 2000, 20(8): 450-452

4. 黎介壽. 認(rèn)識術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性. 中國實用外科雜志, 1998, 18(7): 387-388