與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的腹壁并發(fā)癥率有大幅度的下降。開腹手術(shù)的腹壁并發(fā)癥要占到并發(fā)癥的50％左右，而腹腔鏡手術(shù)不僅發(fā)生率低，而且其程度也較輕，但腹腔鏡手術(shù)也出現(xiàn)了一些在開腹手術(shù)中罕見的腹壁并發(fā)癥。 

一．切口出血與腹壁血腫 

（一）切口出血 

 腹壁切口出血在腹腔鏡術(shù)中的發(fā)生率不高，其發(fā)生的部位有三處：①皮下組織；②肌肉組織內(nèi)；③腹膜外組織。上述出血部位可以是單獨的，也可以是兩個以上部位同時出血。在筆者醫(yī)院完成的8000余例腹腔鏡手術(shù)中，術(shù)后因戳孔出血需再縫合止血者11例，均發(fā)生在臍周或劍突下戳孔。肌肉組織和腹膜外出血發(fā)生率很低，在昆明總醫(yī)院陳訓(xùn)如組，僅有1例是這種原因引起的，經(jīng)保守治療痊愈。結(jié)束腹腔鏡手術(shù)前仔細檢查腹壁戳孔的內(nèi)外兩側(cè)有無活動性出血并做好戳孔的縫合，是避免術(shù)后戳孔出血唯一有效的辦法。

活動性戳孔出血可采用電凝或縫扎止血，較大的動脈出血則必須用縫合止血法。腹壁肥厚個體的肌層出血較為隱蔽，可做肌層的單獨縫合后再關(guān)閉皮膚皮下。理論上講，使用圓錐形套管錐對腹壁的損傷比有刃的棱形錐要小些，因其穿刺時是靠擠開周圍組織進入腹腔的，而棱形錐則附加了對組織的切割。圓形錐的這種優(yōu)點還有待更多的實踐證實。 

   (二)腹壁血腫

腹腔鏡術(shù)后腹壁血腫的發(fā)生率很低。Pennekamp報告2例，l例為髂總動脈狹窄行腹腔鏡下主動脈股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)后，另l例為斜疝修補術(shù)后。因為氣腹及腹壁繃帶使術(shù)后 B超檢查受限，采用CT掃描后方做出正確診斷，經(jīng)物理療法和切口引流而治愈。腹壁穿刺時應(yīng)盡量避開腹壁血管(如腹壁上動脈、腹壁下動脈等)，如在腹腔鏡強光透視下多可避免此類損傷。

二、戳孔感染 

 引起腹腔鏡術(shù)后切口感染的因素主要有：

①腹腔內(nèi)膿腫、腸瘺、膽汁漏等形成經(jīng)田口的感染性瘺道；

②因腹腔內(nèi)感染性疾病行腹腔鏡術(shù)，如潰瘍穿孔修補術(shù)、闌尾切余術(shù)、膽囊結(jié)石嵌頓并膽囊積膿行LC時導(dǎo)致的切口污染；

③切口局部血腫形成，繼發(fā)惑染；

④切口異物存留，LC手術(shù)時如結(jié)石遺留在切口中，可造成感染、瘺道形成，切口長期不愈；

⑤腹壁戳孔腫瘤種植，種植的腫瘤組織出血壞死后感染；

⑥切口過小，局部組織受到套管磨擦等機械性損傷引起局部組織壞死后感染，可經(jīng)久不愈；

⑦切口電凝止血或電極絕緣失效等原因?qū)е碌碾姛釗p傷等可致切口局部組織壞死而繼發(fā)感染，后兩項原因引起的感染幾乎僅見于腹腔鏡術(shù)的切口。 

 基于以上發(fā)生切口感染的原因，確定性的預(yù)防措施應(yīng)包括： 

    1．皮膚切口應(yīng)稍大于穿刺錐鞘外徑，以防穿剌套管對皮膚的機械性損傷。 

    2．對任何腹腔內(nèi)感染性病灶，結(jié)束腹腔鏡手術(shù)前需徹底清理腹腔，并用含抗生素的生理鹽水徹底沖洗。 

    3．縫合切口前清除其內(nèi)的所有異物。 

    4．對切口出血只能點狀電凝，嚴(yán)禁大塊電灼組織，電極不應(yīng)接觸皮膚。 

    5．妥善處理腹內(nèi)病灶。創(chuàng)面大，滲出多者應(yīng)放置腹腔引流。膽囊次全切除者，應(yīng)充分破壞殘留粘膜，膽囊管應(yīng)牢固夾閉。 

    6．如發(fā)現(xiàn)腹壁腫瘤種植，在可能的情況下應(yīng)盡早完全切除。 

    在行腹腔鏡疝修補時，由于腹膜外的廣泛解剖和移植物的應(yīng)用，可發(fā)生前腹壁的蜂窩組織炎和植入物異物排斥反應(yīng)，應(yīng)用抗生素?？墒拱Y狀、體征很快緩解，但若有嚴(yán)重的植入物排斥反應(yīng)時則需取出植入物方能奏效。腹壁戳孔感染需與腹壁腫瘤種植伴壞死相鑒別。

炎癥反應(yīng)經(jīng)治療后癥狀、體征會很快緩解，而腫瘤種植時雖也可表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，但普通的治療很難起效。筆者曾有1例LC術(shù)后臍部戳孔發(fā)生了腫瘤種植，皮膚有紅腫反應(yīng)，長時間用抗生素治療和局部傷口處理效果均不佳，經(jīng)細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞方才確診。 

三、腹壁壞死性筋膜炎 

 壞死性筋膜炎是化膿性鏈球菌與厭氧菌混合感染所致，可發(fā)生于各種創(chuàng)傷、手術(shù)或局部組織感染灶內(nèi)。曾有診斷性腹腔鏡術(shù)后發(fā)生腹壁壞死性筋膜炎的報道。Golshani新近報告一典型病例：患者女性，47歲，因子宮肌瘤行腹腔鏡輔助的子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)后4天出院。術(shù)后第7天，因下腹部疼痛，陰道流血和小便困難再次人院。體檢無發(fā)熱和腹部反跳痛，臍下皮膚發(fā)紅，血性惡臭液體從臍左、右兩側(cè)戳孔流出。診斷為切口感染，但抗生素治療無效。此后病人有發(fā)熱，脈快，血壓下降，表現(xiàn)有中毒性休克和意識模糊，下腹部壓痛擴展至左腹部，左腋部。

自某一戳孔以生理鹽水沖洗，可從另一側(cè)戳孔流出惡臭液體。切口分泌物細菌培養(yǎng)為葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌和胨分解性鏈球菌生長。最后診斷為壞死性筋膜炎而行清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍部兩側(cè)戳孔相通，但不進入腹腔，戳孔完整。皮下組織和筋膜壞死、發(fā)黑并有大量漿液、洗米水樣液體。術(shù)后給予靜滴青霉素G、萬古霉素、滅滴靈和營養(yǎng)支持，病情迅速改善。此后又三次清創(chuàng)，并用游離植皮消滅創(chuàng)面，第二次人院后42天痊愈出院。 

 多種細菌產(chǎn)生的毒素均可引起壞死性筋膜炎，尤其容易發(fā)生于肛門、會陰部手術(shù)后，常常為混合性感染。涉及陰道和結(jié)腸的手術(shù)，具有高度混合感染的危險性。在腹腔鏡手術(shù)中，如電刀等損傷腸道是招致該病的因素之一，重復(fù)使用的腹腔鏡器械也有發(fā)生這種情況的可能。某些病理狀況和危險性因素易招致該病和增加死亡率。

文獻中一組146例病人，死亡率達38％，合并有糖尿病的病人甚至可達63％～71％。一組33例病人的死亡率相關(guān)因素分布分別為：毒品成癮者30％，糖尿病21％，肥胖l8％，周圍血管病l5％，營養(yǎng)不良l5％，偏癱3％。組織血流灌注不良和免疫功能下降等均可增加擇期手術(shù)病人發(fā)生感染的風(fēng)險。大約l0％的壞死性筋膜炎病人沒有明確的誘發(fā)因素。

壞死性筋膜炎病人的臨床表現(xiàn)取決于感染細菌的種類，發(fā)生的部位和誘發(fā)因素。病人一般都有切口疼痛，每可見到受損區(qū)域的皮膚腫脹、發(fā)紅，后期表現(xiàn)為水皰、紅斑、皮膚壞死、有惡臭分泌物，以及發(fā)熱、脈快等中毒癥狀。一些病例伴有蜂窩組織炎和皮下捻發(fā)音。大約     50％的病人病變處皮膚正常，約25％的病人病變部位X片上可見皮下積氣。 

 成功救治病人的關(guān)鍵是早期診斷和積極有效的外科清創(chuàng)，所有的壞死組織均需徹底清除．術(shù)后靜脈給予有效抗生素和營養(yǎng)支持。

四、戳孔疝 

 一些在開腹手術(shù)中屬罕見的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥現(xiàn)已逐漸被人們所認識，戳孔疝即是此類少見并發(fā)癥中的一個。  

  (一)發(fā)生率 

    戳孔疝的發(fā)生率因手術(shù)類型不同，或雖為同類手術(shù)但切口部位各異而有差別。即使是完全相同的手術(shù)背景，不同作者問的發(fā)病率也存在顯著的差異。Montz調(diào)查了4385000例診斷和治療性腹腔鏡術(shù)，共933例發(fā)生了術(shù)后戳孔疝，發(fā)生率為0.021％。在Azurin收集到13000例LC中的10例術(shù)后戳孔疝，發(fā)生率為0．77％，所有戳孔疝均發(fā)生在臍周圍。但在Nassar報道的890例LC中競有16例發(fā)生了戳孔疝，發(fā)生率高達1．8％。

Elashy所在醫(yī)院的29例腹腔鏡腎臟切除術(shù)病人中，令人難以置信地發(fā)生戳孔疝5例，在比較戳孔疝的發(fā)病率高低時還應(yīng)考慮多發(fā)性戳孔疝的問題。Boike報告了19例婦科腹腔鏡術(shù)后戳孔疝，其中2例出現(xiàn)了2個部位的戳孔疝。有資料顯示，戳孔疝的發(fā)生率與戳孔大小呈正相關(guān)，戳孔疝主要見于lOmm或以上的戳孔。昆明總醫(yī)院8000余例LC中共有2例發(fā)生戳孔疝，l例疝出物為大網(wǎng)膜，另l例為劍突下戳孔部皮下脂肪組織，發(fā)生率為0．033％。

     (二)發(fā)生機制 

 腹腔鏡術(shù)后戳孔疝發(fā)生的根本原因在于戳孔部位存在著未妥善關(guān)閉的腹壁缺損，致使腹內(nèi)容物或腹膜外脂肪疝入缺損的戳孔間隙。大于10 mm的腹壁戳孔更易發(fā)生這種并發(fā)癥。上腹部戳孔因有較發(fā)達的腹肌保護，戳孔易于自行閉合，發(fā)生機會相對較少，臍部和下腹部的發(fā)生率則較高。

Nassar認為：患者臍周部存在的先天性缺損或因手術(shù)造成的筋膜缺損是腹腔鏡術(shù)后戳孔疝發(fā)生的主要原因。Schwartzman曾描述3例腹腔鏡術(shù)后立即發(fā)生的小腸嵌頓疝，考慮為術(shù)后小腸直接嵌入腹壁筋膜缺損所致，但不排除在縫合戳孔時將腸管縫入戳孔內(nèi)引起。Horgan觀察到LC術(shù)后切口疝多發(fā)生在直徑10mm左右的戳孔，認為LC術(shù)中為順利取出膽囊而過度擴大或延長切口是發(fā)生戳孔疝的主要原因。

Elashy也認為：在腹正中線過度延伸切口以便完整取出腫瘤，是戳孔疝發(fā)生率較高的重要原因。文獻報道的戳孔疝大多發(fā)生在大于lOmm的戳孔，但Waldaussen曾報道了一例Toupet胃底折疊術(shù)后22個月，在左下腹5mm戳孔處出現(xiàn)Ritcher疝并致嵌頓性不完全性腸梗阻的病例。   

  (三)臨床表現(xiàn) 

  戳孔疝的臨床表現(xiàn)取決于疝內(nèi)容物及其疝出程度，據(jù)此可將戳孔疝分為有癥狀型和無癥狀型兩類。發(fā)生時間亦由術(shù)后數(shù)小時至數(shù)年不等。戳孔疝的疝內(nèi)容物包括小腸、結(jié)腸、大網(wǎng)膜、脂肪組織、甚至肝圓韌帶。無癥狀型大多僅表現(xiàn)為戳孔周圍的皮下包塊，疝內(nèi)容物常為脂肪組織或大網(wǎng)膜。癥狀型戳孔疝大多表現(xiàn)為部分或完全性腸梗阻。少數(shù)癥狀型戳孔疝的疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜或脂肪組織，病人雖有臨床癥狀，但程度較輕，僅有切口處不適感，體檢可發(fā)現(xiàn)皮下包塊，多不易回納。

嵌頓疝內(nèi)容物以小腸為主，可表現(xiàn)為部分或完全性腸梗阻。不完全性腸梗阻常為Ritcher疝所致，體檢可見戳孔周圍皮下包塊，不易回納，有輕微觸痛。常伴有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。近期發(fā)生的戳孔疝多表現(xiàn)為完全性腸梗阻，上述臨床癥狀更為嚴(yán)重，有典型的腸梗阻表現(xiàn)。腹部體檢可發(fā)現(xiàn)切口周圍皮下腫物或包塊，不易回納，腹部有明顯觸痛，腸鳴音正?；蚩哼M，白細胞計數(shù)正?；蛏愿?，x線顯示腸腔脹氣或有液氣平面。

絞窄性腸梗阻病人多有水電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒。CT檢查不但能了解腹壁缺損的部位、范圍，而且可以判斷疝內(nèi)容物的性質(zhì)，部分性或完全性腸梗阻，對體檢時未能發(fā)現(xiàn)戳孔周圍皮下包塊的疝同樣能夠明確診斷，在腹腔鏡術(shù)后戳孔疝的診斷中具有重要作用。肥胖病人的戳孔疝可無明顯的皮下包塊表現(xiàn)，但并不能排除戳孔疝引起的閉袢性腸梗阻。   

  (四)預(yù)防 

 對戳孔疝的預(yù)防各家意見不一，但一些大的原則已為大家所接受：比如盡量用小直徑穿刺錐穿刺；避免過分延伸戳孔以減少腹壁缺損；術(shù)畢用不吸收縫線在直視下全層間斷縫合大于10mm戳孔等等。Tsang建議在排空氣腹后應(yīng)擺動腹壁，避免腸管或大網(wǎng)膜嵌入切口內(nèi)；雖然小直徑穿刺錐所致的腹壁缺損較小，亦應(yīng)仔細縫合。

Kute認為穿刺錐鞘在拔除前應(yīng)放開密封開關(guān)，使腹腔與外界相通，以免在腹內(nèi)高壓沖擊下腸管嵌入戳孔。在拔下較大的套管錐后應(yīng)緊密縫合筋膜，該步驟應(yīng)在排除大部腹腔氣體后在腹腔鏡直視下完成，以免縫住腸管。Azurin則認為90％的戳孔疝與術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的先天性臍部或腹白線疝有關(guān)，在開放法建立氣腹前可通過臍部切口用指尖觸摸明確診斷。

對偶然發(fā)現(xiàn)的臍部或腹白線疝應(yīng)仔細查明疝缺損的范圍，用不吸收縫線間斷縫合，必要時加用補片修補。單純8字縫合并不能封閉這些因穿刺或先天性缺陷引起的腹壁缺損。應(yīng)該提及的是，盡管多數(shù)作者提倡在結(jié)束手術(shù)前應(yīng)仔細縫合腹壁切口來盡力避免術(shù)后戳孔疝，但也有一些作者認為，單純依靠縫合腹壁切口并不能完全預(yù)防術(shù)后戳孔疝的發(fā)生。

鑒于腹腔鏡術(shù)后戳孔疝的發(fā)生均是由于腹壁存在較大缺損這一現(xiàn)象，為減少穿刺引起的腹壁過大缺損，Bhoyral設(shè)計了一種尖部較鈍的根部擴張器來代替普通穿刺錐的銳利錐心。動物實驗證實，這種根部擴張器能在不減少戳孔直徑的情況下，較普通穿刺錐減少50％的腹膜缺損，且內(nèi)臟損傷及腹壁出血的發(fā)生率亦顯著減少。

考慮到腹腔鏡術(shù)的腹壁戳孔較小，術(shù)者難以看到戳孔的腹內(nèi)外兩個層面，全層或分層縫合戳孔存在一定的困難，Churg設(shè)計了一種簡便器械，即把l8號～l9號皮針輕輕彎成略大于900的魚鉤狀作為引線的管道，關(guān)腹時把這種魚鉤狀皮針由深至淺鉤出腹壁筋膜，把縫線穿入針頭后自切口深面引出，同樣鉤出另一側(cè)筋膜引出縫線，把線結(jié)打在切口筋膜面，用此器械可行間斷、平行褥式、“8”字型縫合，作者應(yīng)用此法縫合大于lOmm的戳孔 l50余次，效果滿意。

   (五)治療 

 如疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜或脂肪組織，可暫作觀察。如腹壁包塊逐漸增大，癥狀進行性加重，應(yīng)行剖腹探查術(shù)，將疝內(nèi)容物回納腹腔或切除，逐層縫合腹壁缺損。亦可在腹腔鏡直視下將大網(wǎng)膜回納腹腔，用不吸收線縫合，逐個修復(fù)腹壁筋膜缺損。如疝內(nèi)容物為小腸，且有不完全性腸梗阻癥狀，可暫行胃腸減壓，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)；如經(jīng)l天－2天觀察仍無好轉(zhuǎn)，則需急診手術(shù)。

此類患者的手術(shù)一般仍可在腹腔鏡下完成。關(guān)于用腹腔鏡術(shù)治療戳孔疝時的戳孔部位，Patterson主張通過原套管針穿刺點進行穿刺，如此可不增加腹壁瘢痕，術(shù)后恢復(fù)迅速。筆者認為此法極易損傷已粘連于原腹壁穿刺點的腸管，較安全的方法是重新選擇穿刺點進行穿刺。不能排除絞窄性腸梗阻者應(yīng)行急診剖腹探查，手術(shù)原則同一般的絞窄性疝處理。 

 羅  丁  陳訓(xùn)如