【轉(zhuǎn)載】裘沛然辨治少陰病的經(jīng)驗

作者：王慶其 來源：上海中醫(yī)藥雜志

裘沛然教授對《傷寒論》研究尤深，臨床上有不少獨特之處，本文擬通過數(shù)則少陰病例介紹如下。

一、附子湯治寒邪直中少陰

陳某，男，6l歲。1975年11月17日初診。主訴：3日來惡寒肢冷，周身骨節(jié)疼痛，腰部酸重，面色蒼白，神志清明，頭不痛，口不渴，略有腹痛，溲清便溏，舌苔薄潤，脈沉細。此寒邪侵入少陰，陽氣不布所致。徑用附子湯原方：熟附塊15克，茯苓12克，黨參9克，生白術(shù)12克，生白芍12克，2劑。

二診(11月19日)，藥后惡寒大減，腹痛，骨節(jié)疼痛均瘥，腰部酸重未減，脈轉(zhuǎn)有力。上方白術(shù)改15克，再服2劑而愈。

按：患者年逾六旬，腎陽先虧，客寒乘虛直犯少陰而致病。患者畏寒身痛，雖似太陽表證，但無頭痛、發(fā)熱之象，而面色蒼白、脈沉細、四肢逆冷，則是少陰虛寒證之確據(jù)。故徑投附子湯方，以溫陽散寒。方中熟附子合黨參以溫壯元陽，白術(shù)強腰，茯苓滲濕，白芍除寒凝痹阻，與附子同用，則相得益彰。

二診時加重白術(shù)劑量，因病者腰部酸重，所謂“濕勝則重”。《金匱要略》痹證凡兼“重”癥者，多用白術(shù)，如治“腎著”腰以下冷痛沉重，用甘姜苓術(shù)湯燠土以勝濕。金·張元素認為“附子以白術(shù)為佐，乃除濕之圣藥”。長期的臨床證明，其療效頗為顯著。

二、通脈四逆湯治少陰陰盛格陽

丁某，女，32歲。1979年4月3日初診。病延1O余日，診時脈象沉微，泄瀉稀水，兼見完谷不化，手足厥冷已過肘膝，神情煩躁，偶有囈語，自覺周身烘熱，面色紅赤，舌苔黑潤。此寒邪深襲，病在少陰，陰盛格陽于外，乃真寒假熱，真陽欲脫之象，急擬大劑扶陽益氣，直驅(qū)陰寒，以通脈四逆湯加味：熟附塊24克，干姜15克，炙甘草12克，黨參24克，煅龍骨30克，蔥白3克，牡蠣30克。2劑。

二診(4月25日)：藥后四肢漸溫，下利清谷亦止，惟烘熱、煩躁、面赤未除，脈仍沉細。陽氣垂絕之象雖有好轉(zhuǎn)，而陰盛格陽之象猶存。擬上方加黃連1.5克。服2劑。

三診(4月7日)：藥后四肢已溫，脈較前有力，面赤、煩躁減輕，略有微汗，病有向愈之機，仍擬回陽固脫：熟附子15克，干姜12克，炙甘草9克，黃芪30克，龍骨30克，牡蠣30克，黃連1．5克。2劑。

四診(4月9日)：諸癥悉見平復。

按：患者脈沉微、手足厥冷、泄瀉清稀等，為少陰里虛的表現(xiàn)，同時又見面色紅赤、身烘熱、煩躁等，是外熱之假象。證屬陰盛于內(nèi)，格陽于外的真寒假熱證。與《傷寒論》第317條十分相符，故用通脈四逆湯治療。又加黨參、龍骨、牡蠣，藥量較重，其中熟附塊配黨參，扶陽益氣并舉以驅(qū)陰寒，加龍骨、牡蠣以收斂浮越耗散之陽氣。

二診時四肢漸溫，下利清谷亦止，里寒漸散，陽氣有漸回之勢，但浮越之陽尚未潛降，故伍黃連反佐，以導熱藥直達病所。

三診浮陽已見潛降，但略有汗出，防其陽隨汗泄，乃用黃芪易黨參以益氣固表，防止陽氣外越。藥證相當，故取效滿意。

三、麻黃附子細辛湯治太陽、少陰同病

錢某，男，3O歲。1974年9月26日初診。3日來發(fā)熱惡寒，下利清稀，繼則神情昏憊似寐，四肢清冷，脈重按不至，血壓4．0／0kPa，少陰病已見亡陽之象?！秱摗酚小懊}不至者，灸少陰七壯”之文。因遵經(jīng)旨灸足少陰經(jīng)原穴太溪，艾炷直接灸五壯，灸后l0分鐘而脈出，血壓升至l3．3／6．7kPa。神氣已振，下利亦減，惟發(fā)熱又起，乃予麻黃附子細辛湯加甘草：麻黃6克，細辛9克，熟附塊9克，炙甘草9克，服1劑而熱退，諸證均除。

按：患者開始得病即有發(fā)熱惡寒、下利清稀、四肢逆冷之癥，本是太陽、少陰二經(jīng)表里俱病之證。由于下利清稀，又進一步導致正氣暴虛，元陽衰竭，脈氣不能接續(xù)，出現(xiàn)兩脈重按不至，血壓下降的虛脫危證。根據(jù)急則救里之法和少陰病脈不至可灸之旨，故急灸其足少陰腎經(jīng)之原穴太溪，以通陽復脈。宋代醫(yī)家許叔微曾有“趺陽胃脈定生死，太溪腎脈為根蒂”之說，因此急用大艾炷灸五壯于太溪穴，灸后僅l0分鐘果收脈出、利減之顯效。由此證明后世有謂“六經(jīng)非經(jīng)絡”之說的非是。患者灸后發(fā)熱又起，是少陰陽氣漸回，寒邪外出太陽之表現(xiàn)，故用麻黃附子細辛湯內(nèi)服，以振奮陽氣，外達寒邪。灸藥并施，取效更捷。

四、真武湯治少陰水氣上凌及水氣內(nèi)蓄

王某，男，58歲。1981年l2月11日初診。病人素有高血壓癥，血壓常在24.O-25.3／13.3-14.7kPa之間。屢服涼血、平肝、潛陽之劑，迄無效驗。自述頭腦眩暈已歷3年，兩目視物昏糊，時有耳鳴，有時夜寐不寧，心中常有悸動，苔白膩，舌質(zhì)淡而胖，脈沉細。此少陰病水氣上凌為患，擬真武湯加味：熟附塊12克，生白術(shù)15克，生白芍15克，茯苓l5克，煅磁石30克，牡蠣30克，桂枝9克，車前子9克(包煎)，生姜3克。3劑。

二診(12月14日)：藥后眩暈已減，心悸未瘥，夜寐不寧。原方桂枝改15克，加酸棗仁12克，制半夏12克。2劑。三診血壓降至21.3／10.7kPa，諸癥均好轉(zhuǎn)，仍以前方續(xù)服5劑而愈。

按：真武湯原為治療少陰病陽虛水停而設，臨床上并可治療慢性腸炎、腎炎、心源性水腫、耳源性眩暈等屬脾腎陽虛、水濕內(nèi)停的各種內(nèi)傷雜病。但以此方用來治療高血壓眩暈癥，目前臨床上很少注意。

患者雖有眩暈等類似肝陽上亢之癥，但脈見沉細、心悸、舌質(zhì)淡胖等，乃是腎陽衰微，陽不化氣，水氣上凌之癥。故用真武湯溫陽利水，加牡蠣以泄水氣，磁石以養(yǎng)腎、明目聰耳，兩藥相配，并有安神鎮(zhèn)靜作用。二診三診時以心悸動、夜寐不安為重點，故加重桂枝劑量以加強溫通心陽的作用，并加入酸棗仁養(yǎng)心安神，半夏燥濕降逆。

李某，女，51歲。l979年11月25日初診。發(fā)病已過5天，惡寒，蜷臥，四肢逆冷，腹痛，小溲不利，肢體重著，時有咳嗽，心悸，嘔吐清水，脈沉細而弦。此寒踞少陰，陽氣式微，水氣內(nèi)蓄，并上凌心肺，中犯脾胃，氣化不及州都之證也。擬真武湯加味：熟附塊12克，茯苓12克，白芍12克，生姜9克，生白術(shù)12克，細辛6克，干姜6克，牡蠣30克，2劑。

二診(11月27日)：藥后惡寒、蜷臥、腹痛減輕，四肢逆冷漸趨溫暖，惟心悸、咳嗽、嘔誕未瘥，小便仍欠暢利，再以溫陽化飲利水法：熟附塊9克，茯苓12克，生姜9克，生白術(shù)12克，細辛9克，葶藶子9克，牡蠣30克，澤瀉9克，桂枝9克，3劑。

三診(11月30日)：咳嗽、悸大減，四肢轉(zhuǎn)溫，惡寒除，脈較前有力。近有口渴引飲，心煩不寐等癥，有陽氣來復，寒水熱化之機，轉(zhuǎn)為水熱互結(jié)，少陰陰液內(nèi)耗，藥隨證轉(zhuǎn)，擬豬苓湯加減：豬苓15克，茯苓15克，澤瀉l5克，滑石12克，阿膠9克(烊化)，牡蠣30克。上方3劑后諸癥悉除。

按：患者5天來出現(xiàn)惡寒蜷臥，四肢逆冷沉重，心悸等癥，少陰陽氣衰微，不能通達軀體，陽不化氣，水濕流溢。故用真武湯加細辛、生姜。以加強溫陽散寒，用龍骨收斂耗散之陽，二診時在原方基礎(chǔ)上加葶藶子瀉肺利水，澤瀉利水滲濕，桂枝通陽化氣，服3劑后咳嗽、心悸、嘔吐清水等明顯減輕。嗣后出現(xiàn)口渴、心煩不寐等少陰熱化之象，此由陽氣來復太驟，陰證轉(zhuǎn)陽，水與熱搏，耗損陰液，故小溲不暢，乃以豬苓湯加減，滋陰利水，服3劑而愈。

通過本病的證治可知，少陰陽虛水停之證，治療時溫陽化氣是關(guān)鍵，但有時陽氣回復太過，少陰寒水有從熱化者，辨治時當隨證變化。

五、挑花湯治少明大便膿血

蔣某，男，25歲。1982年2月21日初診。病延7日，發(fā)熱未退，體溫38．5℃，兼有惡寒，脈沉細數(shù)，痢下膿血，1日5—6次，腹痛，入晚神煩，不能安寐，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅。此邪在少陰，寒熱夾雜，陰分已虧，兼有積滯，擬桃花湯與黃連阿膠湯加減：干姜9克，赤石脂20克，黃連9克，黃芩9克，生白芍9克，阿膠6克(烊化)，術(shù)香6克，焦楂肉9克。2劑。

二診(2月25日)：痢下膿血大減，腹痛略輕，發(fā)熱已退，仍有惡寒、夜不安寐，再擬上方加減：干姜9克，赤石脂15克，黃連6克，黃芩6克，生白芍15克，阿膠6克(烊化)，木香9克，枳殼6克。2劑。

三診，藥后腹痛除，痢下愈。

按：少陰虛寒見下利滑脫，邪傷氣血而便膿血，用桃花湯溫中固澀；同時又見陰虛熱擾，心煩不得臥之證，合黃連阿膠湯益陰撤熱，是陰陽兼顧，寒熱并施之意。

體會:

1．《傷寒論》中的六經(jīng)為病，一般認為它系六種證候分類或稱六個證候群，六經(jīng)與中醫(yī)學中十二經(jīng)絡是不相干的。但如本病案中少陰病用灸法治愈的病人，是根據(jù)《傷寒論》脈不至者，灸少陰七壯的提示。如果說少陰病是一個證候群，則灸七壯該灸在什么地方?如果離開經(jīng)絡腧穴是難以解釋的。

2．傷寒六經(jīng)病，一般認為屬外感病范疇，其實也包括很多內(nèi)科雜病。僅就上述少陰病的幾個例子，其中方證也可適用于某些眩暈病、心悸怔忡病、失眠癥、腸胃病和其他疾病等等。所以古代醫(yī)家有六經(jīng)可治萬病之說，是很有道理的。

3．用《傷寒論》方，有藥證相符的可用原方，也有隨證候變化而加減化裁，不一定拘于一病一方。上舉的少陰病例，有表里合法、寒熱同用的，或用一方通治，亦有數(shù)方配合的，用得其當，則奏效更捷。故仲景有隨證治之的告誡，這確是對應用傷寒方者的一個重要啟示。

4．歷代不少醫(yī)家把少陰病性質(zhì)歸屬于陽虛里寒，這是不夠全面的。少陰經(jīng)隸屬于心腎二臟，故其病機表現(xiàn)既可見心陽不振和腎陽衰微，也可見心火上亢或腎陰虧乏。如果認為少陰病只是里虛寒，既不符合仲景原旨，也是脫離了臨床實際。

5．《傷寒論》中藥物的劑量，與現(xiàn)時習慣應用的藥量出入很大，雖然古今度量衡不同，無法準確折算為現(xiàn)代劑量，但從各藥劑量的比例來看，如桂枝人參湯中桂枝、甘草用量超過白術(shù)等藥，黃連阿膠湯中黃連劑量超過芍藥，黃芩1倍，而目前習用劑量比例往往與原方相悖，這很明顯違背仲景組方原則，臨床必然會減低療效，這個問題值得研討。

6．仲景的特點是用藥少，配伍精，用之得當，其效如響，我們對其立法組方的精義(也包括歷代名著、名方)，還必須細心鉆研，以進一步提高中醫(yī)的臨床療效，并可為科學研究奠定基礎(chǔ)。