周某，女，46歲

初診時間：2010年1月24日

病史簡要：于一周前不慎跌倒，傷及頸部，當(dāng)時頸部劇烈疼痛，四肢麻木無力，行動需人攙扶。經(jīng)醫(yī)院CT檢查，提示為頸間盤突出，壓迫椎管，因懼怕手術(shù)而來求診。

刻診：惡寒無汗，面色無華，失眠倦態(tài)，不欲飲食，項背拘急，四肢麻木，雙手腫脹，雙腿發(fā)涼，無頭暈惡心嘔吐，大便數(shù)日未行，小便正常。舌紫苔薄黃而干，脈細(xì)緊。

這個病人，每年都會有一次不明原因的暈厥，跌倒后幾分鐘就會恢復(fù)，因此她也不在意。這次，暈倒后，脖子崴傷了，差點要命。搞不好，會高位截癱的。她是去醫(yī)院的時候，要求保守治療，經(jīng)過醫(yī)院的西醫(yī)專家推薦，找到我的。

大家看看她的癥狀，主要的，是頸項以及后背拘急疼痛，惡寒無汗，大便數(shù)日未行，舌紫苔薄黃而干，這些癥狀，符合葛根湯證?！疤柌?/span>,項背強幾幾、無汗、惡風(fēng)，葛根湯主之”。 

葛根湯證，對治的是太陽陽明病的外有風(fēng)寒，內(nèi)有陽明津虧而不養(yǎng)肌肉，才出現(xiàn)項背強幾幾、無汗、惡風(fēng)或惡寒。但是，我們不能去死套方證，認(rèn)為她這些癥狀就是有太陽病參與了。我們再結(jié)合下列癥狀，對比鑒別一下：“惡寒無汗，面色無華，失眠倦怠，雙腿發(fā)涼，脈細(xì)緊”。

這是不是有了少陰病癥狀呢？少陰病，會不會出現(xiàn)項背拘急呢？也會的，虛寒水飲多，津液不養(yǎng)筋肉，也會痙攣的。因此，結(jié)合這些癥狀，我們可以初步認(rèn)定，病人是有了少陰和陽明的證候了。就要在葛根湯的基礎(chǔ)上，加點少陰藥，去開通關(guān)節(jié)，細(xì)辛是最合適的。

我們再接著看其它癥狀。“四肢麻木，雙手腫脹，不欲飲食”。 四肢麻木，是氣血不行，雙手腫脹，是水飲停聚，包括主訴的那個脖子疼痛僵硬，也是外傷后局部水飲血瘀閉阻。不欲飲食，是歸屬太陰病?！把裕庩柧阄?，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！蓖庾C身體不仁，如風(fēng)痹狀，這是黃芪桂枝五物湯方證的關(guān)鍵。食欲不振和上焦頸部、手臂的水飲停聚怎么辦？西醫(yī)也說，頸椎間盤部位有水腫啊，人家要給打甘露醇的，我說不用，吃中藥就行了。中藥怎么解決，用什么方子解決？我們經(jīng)過病機(jī)分析，選用了澤瀉湯?！靶南掠兄э?，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，這是澤瀉湯的原文。

澤瀉，甘咸寒。主治風(fēng)寒濕痹，乳難，消水，養(yǎng)五臟，益氣力，肥健。久服耳目聰明，不饑，延年, 輕身，面生光，能行水上。

白術(shù)，辛苦而溫。主治風(fēng)寒濕痹、死肌、痙，疸，止汗，除熱，消食，作煎餌。久服輕身、延年不饑。

兩味藥，都能去濕邪閉阻，都能化水飲，澤瀉更可以清陽明熱，白術(shù)，還可以消食健胃。澤瀉湯，主要就是針對中上焦的水熱上逆去的，對上焦的水飲停聚，有特效。因此，這個病，六綱辨證為：少陰太陰陽明合病，屬厥陰。

處方：

麻黃30 桂枝30 白芍30 生姜20 炙甘草20 大棗12個 葛根60 黃芪80 白術(shù)40 澤瀉60細(xì)辛30

四付水煎服。

藥不多，含的方劑可不少。葛根湯、黃芪桂枝五物湯、澤瀉湯，加細(xì)辛藥癥?！凹?xì)辛，辛溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年?！奔?xì)辛，是少陰藥，入頭而下行周身，通百脈關(guān)節(jié)寒濕痹阻而止痛。

二診：2010年2月4日

刻診：雙腿溫暖，麻感緩解，雙手指水腫基本消失。頸部疼痛消失，活動自如，能夠自理。失眠尚在，微有心煩，肩背及腰部骨節(jié)酸痛，四肢末梢微感發(fā)涼。脈弦緩，舌紅苔薄白。

療效還是不錯的，當(dāng)時患者也感到很滿意。服藥后，主要癥狀顯著減輕了，但是失眠沒有解除，還出現(xiàn)了微煩，全身，尤其是肩背和腰部骨節(jié)里面酸疼，肢端發(fā)涼，手麻偏重些，腳不麻了，走路也有力了，吃飯也很香。脈弦緩，就是脈開始和緩有神了，正氣開始恢復(fù)了。

舌紅苔薄白，舌頭也不干了，這是津液恢復(fù)了，大便當(dāng)然也就自然通暢了，但是，舌質(zhì)紅，這說明有陽明熱，因此會微煩。那么，當(dāng)初見到數(shù)日不大便，為什么不用大黃攻下？

因為，第一，有表證，不可攻下。

第二，病后飲食很少，幾天不便也是正常，數(shù)日不便而無所苦，更何況，我們不知道人家是否已經(jīng)形成燥屎了，因此，只要我們化水飲，養(yǎng)津液，通經(jīng)脈就可以了。事實上，我們分析對了，服藥后，津液恢復(fù)，飲食增加，大便自然就正常了。

那么，這個失眠的問題，為什么沒有解決？失眠，我們在二診時候考慮，是兩個原因。一個，是少陰的虛寒但欲寐，第二個，是有陽明里熱參與。這就是屬于寒熱夾雜的一個現(xiàn)象，一診的方子里，沒有專門去考慮寒熱錯雜而失眠的這個問題。那么，從二診的情況看，病人還是有血痹、寒濕閉阻，夾有里熱。因此辨證上，還是同上，但是，方子做了改動。四肢麻木還是存在，肩背及腰部骨節(jié)酸痛，四肢末梢微感發(fā)涼。脈弦緩，舌紅苔薄白。這是什么方證？我們看一下：

“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！?/span>

桂枝芍藥知母湯，對于經(jīng)脈虧虛而寒濕夾熱的痹阻，諸肢節(jié)疼痛，有很好的療效。因此，我們以這個方子為主，加了三味藥。

處方：

桂枝60 白芍45 炙甘草45 麻黃30 生姜50 白術(shù)75 知母60 防風(fēng)60 附子30

黃芪45 黃連20 細(xì)辛40 

四付水煎服。

加黃芪，取黃芪桂枝五物湯之意，但是，藥量比前方減了近一半，用了45克。因為畏寒畏風(fēng)的現(xiàn)象基本沒有了，大量用，怕它傷津液。加細(xì)辛，取其藥癥對應(yīng)，同時，也是取麻黃附子細(xì)辛湯之意，去在表的寒濕痹阻。并且加大了用量，用40克，可以藥力下行。加黃連，是清陽明上焦的那個微煩。黃連，時方派說是可以清心，有一定道理。它可以清陽明里熱，尤其是上焦。“黃連，味苦寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中腫痛。久服，令人不忘?！秉S連與附子配合，可以調(diào)和上下陰陽水火，對寒熱夾雜的失眠，效果很好。

病人二診的四付藥吃完，睡眠正常了，別的癥狀也基本恢復(fù)了，唯獨剩下手麻的問題，還沒有徹底解除，因為單位工作的原因，要回去上班，因此停止了治療，最后，給她拿了一瓶藥酒，囑咐她堅持喝，注意休息，余證可以逐漸恢復(fù)的。