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關(guān)于痞證還有三個(gè)方子（赤石脂禹余糧湯，五苓散，旋復(fù)代赭湯） 前面分析了五個(gè)瀉心湯：大黃黃連瀉心湯是治療熱痞，附子瀉心湯是治療虛痞的（我覺得是真陽(yáng)虛），半夏瀉心湯是治療痰痞的，生姜瀉心湯是治療水痞的，甘草瀉心湯是治療虛痞的（這是中焦陽(yáng)虛和真陽(yáng)虛不是一回事）。 今天把剩下的三個(gè)與痞有關(guān)的方子看看。 2.3.12.7赤石脂禹余糧湯證 第一百五十九條：傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。 赤石脂禹余糧湯方 赤石脂一斤（碎），太一禹余糧一斤（碎） 上二味，以水六升，煮取二升，去滓。分溫三服。 這兩天這八個(gè)與痞有關(guān)的方子在腦海里就是轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，很像，又有區(qū)別，完后再寫個(gè)小結(jié)吧。 看著醫(yī)圣的原文真是思緒萬千呀，本條說的，原本是傷寒病，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗解表，服湯藥以后，下利不止。這里有個(gè)問題，湯藥是什么類的呢，瀉下之藥，還是理中之藥，還是解表之藥呢。書上解釋說這里的湯藥應(yīng)當(dāng)是瀉下藥物，傷寒了脾胃之氣而致下利不止。我卻覺得醫(yī)圣這里說的下利不止，有沒有提示是下焦的問題呢。因?yàn)樵谏獮a心湯里也有下利的情況，因?yàn)槲冶救说眠^生姜瀉心湯的適應(yīng)癥，干噫食臭，下利如注。很典型的，這里醫(yī)圣說的詞是下利不止。所以我覺得有提示下焦虛寒的意思。 第一百五十七條：傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。 中國(guó)古文很繞口的，尤其是標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的問題很重要的，斷句怎么斷，斷的位置不一樣，意思就完全不一樣了。 傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。如何斷句或是前后順序有差別的。 會(huì)不會(huì)是傷寒，服湯藥，心下痞硬，服瀉心湯已，下利不止。 如果是這樣看，那問題有好看一點(diǎn)，原本是傷寒，也就是表證，當(dāng)用汗法，而誤服下藥，以致心下痞硬，而成痞證，但服了瀉心湯，還是下利不止。這就提示了后面的赤石脂湯，指出利在下焦，當(dāng)用溫澀法。 書上是這樣說的；本證治以瀉心湯，甘草瀉心湯，原屬對(duì)證，其所以不效，可能是病重藥輕，仍可續(xù)服。醫(yī)見服瀉心湯不愈，誤認(rèn)為是實(shí)邪所致，遂以他藥下之，以致里氣更虛，關(guān)門不利而下利不止。醫(yī)又認(rèn)為是中焦虛寒之下利，而治以理中湯溫中健脾，然下利不僅不止，反而更加嚴(yán)重。這是因?yàn)椤袄碇姓?，理中焦，此利在下焦”?/font> 我覺得這條應(yīng)該是這樣的： 傷寒，服湯藥，心下痞硬，服瀉心湯已，下利不止。復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦也，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。 已，這個(gè)字很關(guān)鍵的，說明服了甘草瀉心湯以后，還是下利不止的。 下利不止，復(fù)以他藥下之，利不止。這里醫(yī)生為什么要再用他藥下之呢，在中醫(yī)里有個(gè)通因通用的說法的。如果是熱邪或?qū)嵭霸斐傻南吕?，再用下法，使病邪去，也可以使病情好轉(zhuǎn)的。但通因通用，也有條件的呀。 而醫(yī)生看見下利不止以后，覺得是中焦虛寒之故，所以又用理中湯之類的方藥來溫補(bǔ)中焦之陽(yáng)氣，卻不想，用了理中湯以后，下利更利害了。 我不知道大家對(duì)用理中湯而致下利更利害的情況能不能想的通。反正我是想的很通的。因?yàn)樵谖覍懙睦先宋甯鼮a的那個(gè)貼子里，我有實(shí)際體會(huì)的。我對(duì)老人用了補(bǔ)中益氣丸，不能止瀉，用了六味地黃丸，下利更甚。當(dāng)時(shí)我還以為六味地黃丸里為大蜜丸藥，因?yàn)榉涿塾袧?rùn)腸作用，但現(xiàn)在想來不是這樣的。老人本是真陽(yáng)虛之故也。后來用了四神散，效果那是非常的好呀。 四神散里，我就配有赤石脂的。 這條應(yīng)該說了兩個(gè)問題，一個(gè)是理中湯不能治療下焦之下利，二是如果下利不止，怎么辦，當(dāng)利小便來使水液走其正路。 在傷寒論里有一個(gè)桂枝人參湯方，是用來治療中焦虛寒下利的（我是這樣認(rèn)為的），有葛根芩連湯是治療濕熱下利的。這里的赤石脂禹余糧湯是治療下焦下利的。炙甘草湯是治療心悸，脈結(jié)代的，有沒有下利呢，我覺得應(yīng)該有吧。 第一百六十三條：太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂熱熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。 第三十四條：太陽(yáng)病，桂枝癥，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。 第一百七十七條：傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。 雖說炙甘草湯沒有說及下利的情況，但推及，應(yīng)該兼有吧，但下利或許不是主證（我就這么瞎說，也不知道對(duì)不對(duì)）。 后面很重要的一點(diǎn)就是下利不止者，急當(dāng)利其小便。 中醫(yī)和生活是相通的，氣行脈外，血行脈中，各有各的路，不能亂走的，如果亂了，就出問題了。體內(nèi)多余的水液當(dāng)多小便出是正常的，如果水液多從大便出，那就不正常了。就好像那些皮膚病的紫癲之類的一樣，正常的血液行于脈中，但如果血熱，血被熱邪所迫而房妄行的話，不就益出皮膚而成病了嗎。 所以學(xué)中醫(yī)也應(yīng)該知道，什么是恒定的，什么是不恒定的。變是恒定的，靜只是暫時(shí)的。所以給病人看病，都是在動(dòng)態(tài)中找見問題，用動(dòng)態(tài)的思路去找不動(dòng)的東西。 醫(yī)和易是相同的。易本身就是變化的意思，而醫(yī)的真理也是變化的意思。臨床用藥沒有百分之百的對(duì)錯(cuò)問題，只要大方向不錯(cuò)就行，當(dāng)然分析的越接近病情的本質(zhì)，病人的病情好的越快，這是肯定的。 當(dāng)然，醫(yī)圣在下利不止之后提出了利其小便的方向，卻沒有提法到方藥，有點(diǎn)遺憾，但我覺得已經(jīng)非常好了，醫(yī)圣還能什么都說的明明白白呀。就像孫悟空推到了人參果樹后，去找他師傅的時(shí)候，他師傅只給他指向南海去找辦法去了嗎。 后面的方藥很簡(jiǎn)單。就兩個(gè)藥，一個(gè)是赤石脂，一個(gè)是禹余糧，這個(gè)就不多說了吧。 說到這個(gè)赤石脂，我想到了灶心土，也稱為百煉土嗎，是農(nóng)村燒柴火的爐子里的土塊，灶心土，常年接受火的燒煉，也就溫中止?jié)墓πУ?。能不能互替呢。大家可以說一說。 2.3.12.8五苓散證 第一百五十六條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。 醫(yī)圣就是醫(yī)圣，全是看不了的病，他才來看的，本用下法之后形成心下痞的證狀，用了瀉心湯，卻痞不解，這個(gè)時(shí)候病人還兼有渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。 書上說這是水痞，讓我想到了上面的赤石脂禹余糧湯的最后一句話，復(fù)不止者，當(dāng)利其小便，指的方向是不是五苓散呢。 說起了五苓散，我又想到了真武湯。 五苓散是治中焦還是下焦呢，有點(diǎn)暈了，按說是中焦的，可它明明有下焦膀胱氣化不利的情況的。 真武湯是治療下焦的。 第八十二條：太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之 心態(tài)平衡說真武湯是抽水機(jī)，呵呵，可以這樣好記點(diǎn)哦。真武湯是治療下焦水邪之盛，已經(jīng)影響到頭眩，心下悸，身抖動(dòng)，振振欲仆地的情況了。但醫(yī)圣沒說真武湯的小便怎么樣，我又看了一下書上的最后一句話：P61頁(yè)倒數(shù)第二行，要知小便不利，心下不悸，便非真武湯證，這是柯韻伯說的?？梢?，真武湯也有小便不利，五苓散也有小便不利，區(qū)別還是很大的哦，五苓散在中焦，真武湯在下焦，其水濕輕重也是不一樣的哦。還有茯苓甘草湯哦（這里就不分析了，不然出不來了） 可以看看，關(guān)于水的治療醫(yī)圣就立了多少方子呀。如果能分析清楚，應(yīng)用得當(dāng)，不成名醫(yī)怕都難呀。 2.3.12.9旋復(fù)代赭湯證 第一百六十一條：傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之。 旋復(fù)代赭湯方： 旋復(fù)花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭一兩，甘草三兩（炙），半夏半升（洗），大棗十二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。 本條的字面意思就是得了傷寒之表證，用了汗吐下等法以后，表證已解，只剩下心下痞硬，噫氣不除者，用旋復(fù)代赭湯主之。 書上把這個(gè)證稱為痰痞。 學(xué)到現(xiàn)在，我的頭呀，暈的厲害。好多方藥，看著相似，又有區(qū)別，真不知道醫(yī)圣是怎么總結(jié)出來的這些東西呀。 旋復(fù)代赭湯是治療痰阻中焦，氣機(jī)不暢而成的痞是肯定的。那半夏瀉心湯呢，書上旁批文為嘔，不也與痰有關(guān)嗎，那生姜瀉心湯呢，書上批文是水痞，那五苓散呢。不也是水痞嗎。 旋復(fù)花能消痰下氣散結(jié)，代赭石重鎮(zhèn)降逆，半夏，生姜滌痰散飲，人參，甘草，大棗溫以補(bǔ)脾胃之虛。（這說的是旋復(fù)代赭湯） 半夏瀉心湯：半夏半升（洗）， 干姜三兩，甘草（炙）三兩， 人參三兩，黃芩三兩，黃連一兩，大棗十二枚（擘）， 生姜瀉心湯：半夏半升（洗），生姜四兩（切），干姜一兩，甘草三兩（炙），人參三兩，黃芩三兩，黃連一兩，大棗十二枚（擘） 旋復(fù)代赭湯方：半夏半升（洗）生姜五兩，旋復(fù)花三兩， 甘草三兩（炙），人參二兩，，代赭一兩， 大棗十二枚（擘） 我把這幾個(gè)方子這樣對(duì)比一下，大有能看出些什么嗎。 反正我是還是不得要領(lǐng)的，用藥如此之精細(xì)，差別卻如此之大，多少也能受點(diǎn)啟發(fā)的。 學(xué)到現(xiàn)在我對(duì)醫(yī)圣的用藥，那是相當(dāng)佩服呀。就拿生姜來說吧，他一般用量是三兩，如桂枝湯里就是三兩的。而在生姜瀉心湯里用量是四兩，而旋復(fù)代赭湯里用量是五兩，在樸姜半甘人參湯里用最是半斤（應(yīng)該是八兩吧，因?yàn)橛邪虢锇藘傻某烧Z(yǔ)嗎，以前的秤是十六兩秤的） 樸姜半甘人參湯：厚樸半斤（去皮，炙），生姜半斤（切），半夏半升（洗），炙甘草二兩，人參一兩 由此可見，醫(yī)圣的用藥決對(duì)不是隨意的。 生姜和半夏都能和胃止嘔，而有的時(shí)候醫(yī)圣用生姜，和半夏一塊用，有時(shí)候只用半夏，不用生姜，如半夏瀉心湯里沒有生姜，而生姜瀉心湯里，生姜，半夏，用量都不小，還用了干姜，而旋復(fù)代赭湯里只用了生姜和半夏，生姜用量很大。 再?gòu)娜藚⒌挠昧恳材芸闯鲂┦裁吹摹＿@幾個(gè)方子都用到人參，用量也不一樣，半夏瀉心湯，人參是三兩，生姜瀉心湯人參是三兩，旋復(fù)代赭湯人參用量是二兩，樸姜半甘人參湯人參用量是一兩呀。 所以現(xiàn)在我就把樸姜半甘人參湯認(rèn)定為治療脾虛第一方。 原文很精簡(jiǎn) 第六十六條：發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。（奇怪：為什么醫(yī)圣不起個(gè)方名呢，卻以藥名代方名） 醫(yī)案： 1、牛某某，女，30歲，教師。1966年2月25日初診。頭部脹麻，心煩意亂，胃脘痞滿，頻頻噯氣，惡心欲嘔，大便秘結(jié)，二、三日一行。月經(jīng)按期，顏色紫黑。舌苔薄黃，脈像沉細(xì)澀。辨證：胃虛肝乘，虛陽(yáng)上逆。治以補(bǔ)虛清熱，重鎮(zhèn)降逆。擬旋復(fù)代赭湯合竹茹湯加減：旋復(fù)花9，代赭石6，清半夏9，黨參9，竹茹9，陳皮4.5，生姜0.9，生杷葉9，炒枳實(shí)4.5，制香附9，菊花9，水煎服。2月28日二診：頭脹已除，惡心已止，大便已暢，噯氣未止，舌苔白粘，脈象同前。按上方去竹茹，菊花，香附，加茯苓9，姜川樸4.5，蘇梗4.5，水煎服。3月3日三診：服藥三劑，噯氣大減，二便均調(diào)，將屆經(jīng)期，胃納不甘，有時(shí)胃脘痛，痞滿已輕，舌苔薄白，脈仍沉澀。上方佐以調(diào)經(jīng)為治。去黨參，枳實(shí)，代赭石，加當(dāng)歸6，白芍9，砂仁4.5。水煎服。3月8日四診：服藥三劑，月經(jīng)已過，噯氣已止，唯食后脘脹，舌苔薄白，脈象細(xì)緩，仍用二診方去蘇梗，加黃連1.5，生甘草3，水煎服。服藥五劑，痊愈。（單位為克）（吳少懷醫(yī)案） 2、林某某，男，37歲，干部。1964年11月2日初診。噯氣頻作，胸脘悶滿已3個(gè)月?，F(xiàn)嘔吐少食，舌咽不爽，消瘦，乏力，大便不利，面色晦暗。舌尖赤，苔薄白，脈沉細(xì)滑。辨證：肝胃失調(diào)，氣逆不降。治以辛開苦降，和胃鎮(zhèn)逆。方用旋復(fù)代赭湯和橘枳生姜湯加減：旋復(fù)花9，代赭石6，北沙參9，半夏9，麥冬9，陳皮4.5，姜黃連1.5，生姜0.9，生甘草3。（單位為克）。水煎服。11月5日二診：服藥三劑，胃脘舒適，噯氣已止，食欲少增，舌苔薄黃，脈沉滑緩。改用理氣和中清熱化痰法，擬橘枳二陳湯加減、、、、、、連服八劑收功。（吳少懷醫(yī)案） 經(jīng)過上面的分析，對(duì)這兩個(gè)醫(yī)案就不分析了。 現(xiàn)在我的腦子里一直在想另一個(gè)事，如果大家從頭看過我的貼子的話，我有一很好的朋友，大約四十五六的樣子，平時(shí)好喝白酒，他有一個(gè)怪毛病，就是不時(shí)的打隔還是呃逆，有十余年了吧。以前咱學(xué)醫(yī)不精，也瞎開過藥，但一直沒好，直到現(xiàn)在我才覺得他最適合旋復(fù)代赭湯了。改天把他能治好了，讓他給送個(gè)旗什么的，（呵呵，想的有點(diǎn)遠(yuǎn)了），我和他關(guān)系太好了，用藥應(yīng)該沒問題的。 期待我這個(gè)醫(yī)案吧。 其實(shí)說到現(xiàn)在我還有好多想法沒說呢，真的，例如醫(yī)圣用附子我的感受等等，附子瀉心湯和甘草瀉心湯的區(qū)別又在哪里呢。一個(gè)是真陽(yáng)虛，一個(gè)是中焦陽(yáng)虛。桂枝人參湯和甘草瀉心湯的區(qū)別呢，桂枝人參湯與小建中湯的區(qū)別呢。 茯苓甘草湯，五苓散，真武湯的區(qū)別呢。真的，如果能把傷寒的這些方子分析透徹了，不成名醫(yī)怕都難呀。 |
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