慢性丙型肝炎當(dāng)前唯一有效的治療方法是干擾素聯(lián)合利巴韋林（RBV）的治療，聚乙二醇化干擾素（pegylated interferon，PegIFN）的開(kāi)發(fā)進(jìn)一步提高了治療的應(yīng)答率，Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示其持久病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virological response，SVR）高達(dá) 66%。PegIFN 聯(lián)合 RBV 的治療被視為慢性丙型肝炎抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。本文回顧性分析 1 例慢性丙型肝炎合并癲癇患者應(yīng)用干擾素聯(lián)合利巴韋林治療經(jīng)過(guò)，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、病歷基本資料

患者韓某，男性，46 歲，于 2009 年體檢發(fā)現(xiàn)抗 HCV（+），HCV RNA（+），肝功能異常，在當(dāng)?shù)刈≡航o予保肝、降酶、退黃治療，肝功能后好轉(zhuǎn)出院。2010 年 8 月 12 日再次出現(xiàn)肝功異常，于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院住院治療。

既往史：無(wú)輸血史，經(jīng)常少量飲酒。2008 年因腦動(dòng)脈瘤手術(shù)后 9 d 出現(xiàn)頭痛劇烈、以額部、兩顳為主，四肢痙攣、牙關(guān)緊閉、小便失禁、昏迷，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射遲鈍，體溫 39.7 ℃、心率 120 次 /min，血壓 190/105 mmHg（1mmHg = 0.133 kPa），行顱腦 CT 檢查及血生化檢查均無(wú)明顯異常，發(fā)作期腦電圖檢查有灶性急 - 慢復(fù)合波，夜間多次抽搐，予對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)，但反復(fù)出現(xiàn)頭痛，并伴血壓 145/85 mmHg，MRI、腰穿腦脊液檢查未見(jiàn)異常，腦血流：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄并大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈末端血流速度減慢，術(shù)后 24 d 頭痛明顯，血壓 170/80 mmHg，再次突發(fā)抽搐。

診斷：繼發(fā)性癲癇。給予口服利必通等對(duì)癥治療，未再?gòu)?fù)發(fā)，目前繼續(xù)口服利必通并逐漸減藥。

輔助檢查：2010 年 9 月 3 日查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.88 × 10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比 57.20%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.22 × 10⁹/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.39 × 10¹²/L，血紅蛋白 144.20 g/L，血小板計(jì)數(shù) 160.80 × 10⁹/L，電解質(zhì)：K⁺ 3.77 mmol/L，Na⁺ 142.60 mmol/L，Cl^－109.20 mmol/L，尿素 3.21 mmol/L，肌酐 82 μmol/L，肝功能：ALT 102.80 U/L，AST 62.80 U/L，TBil 31.30 μmol/L，白蛋白 39.40 g/L，膽堿酯酶 6881.00 U/L，HCV RNA 定量：1.35 × 10⁷ 拷貝 /ml，腫瘤系列、自身抗體、HBV 表面抗原均陰性，彩色多普勒超聲提示：肝彌漫性病變。

二、診療情況

入院診斷：腦動(dòng)脈瘤術(shù)后慢性丙型病毒性肝炎繼發(fā)性癲癇。

入院后給予保肝，對(duì)癥治療，開(kāi)始予干擾素（安福?。? MIU 皮下注射，隔日 1 次聯(lián)合口服利巴韋林 300 mg，3 次 /d。9 月 7 日改為派羅欣（PegIFN）135 μg 皮下注射，每周 1 次聯(lián)合利巴韋林 300 mg 口服，3 次 /d，無(wú)不良反應(yīng)。9 月 10 日查肝功能：ALT 47.20 U/L，AST 31.70 U/L，TBil 20.00 μmol/L，白蛋白 37.00 g/L，膽堿酯酶 6480.00 U/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.89 × 10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比 47.91%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.86 × 10⁹/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.33 × 10¹²/L，血紅蛋白 138.60 g/L，血小板計(jì)數(shù) 142.10 × 10⁹/L。

9 月 13 日增加至派羅欣（PegIFN）180 μg 皮下注射，每周 1 次聯(lián)合口服利巴韋林 300 mg，3 次 /d。10 月 13 日查 HCV RNA：6.23 × 10² 拷貝 /ml；12 月 1 日查 HCV RNA：＜5.00 × 10² 拷貝 /ml。用藥過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，癲癇未再發(fā)作。2011 年 12 月停用派羅欣和利巴韋林。停藥后隨訪(fǎng) 6 個(gè)月 HCV RNA＜5.00 × 10² 拷貝 /ml。

討論  慢性丙型肝炎治療的重要性。慢性丙型肝炎患者在 1～13 年進(jìn)展至肝硬化的發(fā)生率為 0.6%/ 年，14 年以上為 2.3%/ 年，總體 25～30 年進(jìn)展至肝硬化的危險(xiǎn)為 5%～25%。代償良好的丙型肝炎肝硬化患者 10 年生存率為 80%，但每年約 4.0% 發(fā)展至失代償期肝病，10 年以上者 30% 發(fā)展至失代償期肝病。如出現(xiàn)肝功能失代償，病死率為 13%/ 年，其 10 年生存率僅為 25%。

提示慢性丙型肝炎必須盡早給予干預(yù)，否則病情持續(xù)進(jìn)展。本例患者在治療 4 周時(shí) HCV RNA 陽(yáng)性，12 周＜5.0 × 10² 拷貝 /ml，實(shí)現(xiàn)了早期病毒學(xué)完全應(yīng)答。在治療結(jié)束時(shí)復(fù)查、停藥 6 個(gè)月后復(fù)查 HCV RNA 均＜5.0 × 10² 拷貝 /ml、肝功能正常，實(shí)現(xiàn)了持久性病毒學(xué)應(yīng)答。達(dá)到了慢性丙型肝炎的治療目標(biāo)，即 HCV RNA 持續(xù)低于檢測(cè)下限、肝臟酶學(xué)指標(biāo)和肝功能正常，從而達(dá)到減少 HCV 相關(guān)肝硬化、肝功能衰竭、肝細(xì)胞癌的發(fā)生，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

癲癇是一種反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征。曾有個(gè)案報(bào)道，極少數(shù)患者在應(yīng)用干擾素治療過(guò)程中有癲癇發(fā)作，停止使用干擾素后癲癇未再發(fā)作。干擾素引起癲癇機(jī)制不十分明確，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高劑量干擾素可誘導(dǎo)動(dòng)物癲癇樣發(fā)作，可能通過(guò)減少抑制性突觸后電位發(fā)放而致癲癇發(fā)作。

此病例干擾素使用前已有癲癇，考慮為腦動(dòng)脈瘤術(shù)后繼發(fā)性癲癇，并不是干擾素的使用誘發(fā)癲癇。《中國(guó)丙型肝炎防治指南》中提出：未控制的癲癇患者是干擾素的絕對(duì)禁忌證。但可控制的癲癇患者干擾素治療是否安全，有待進(jìn)一步深入研究。本文通過(guò)住院及隨訪(fǎng)證實(shí)，藥物可控制的癲癇患者可以應(yīng)用干擾素治療，并不是干擾素應(yīng)用的絕對(duì)禁忌證。