北京大學(xué)人民醫(yī)院 

孫寧玲

　　新指南中血壓分類保留了2003年版分類，但提出如下修改：

　　1.當(dāng)收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）分屬不同級別時，以較高的分級為準(zhǔn)，參考總的危險評估作為藥物治療的依據(jù)。
　　2.舒張壓過低（DBP 為60~70 mmHg）應(yīng)視為一項(xiàng)獨(dú)立的危險因素。
　　3.藥物治療的血壓閾值應(yīng)依據(jù)總體心血管危險水平而定。

　　流行病學(xué)研究已證實(shí)，過低的舒張壓對冠心病及老年人是不利的，脈壓（PP）增大及DBP下降提示大動脈順應(yīng)性較差，隨之而來的臨床風(fēng)險將會增加。此分類中的修改體現(xiàn)了血壓降低的數(shù)值對臨床預(yù)后的影響，有利于臨床醫(yī)師在降壓過程中對藥物使用的判斷。

　　心血管危險評估及分層方面，新指南進(jìn)行了部分修改和更新

　　1.代謝綜合征被加入危險分層，反映了包括血壓升高等一系列危險因素對心血管風(fēng)險的影響。
　　2.增加了全面評估腎功能的指標(biāo)。將腎小球?yàn)V過率<60 ml/min/1.73m2或肌酐清除率<60 ml/min作為亞臨床靶器官損害的指標(biāo)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，上述兩項(xiàng)指標(biāo)能更準(zhǔn)確地反映腎功能不全時的心血管風(fēng)險。
　　3. 微量白蛋白尿已成為評估靶器官損害的基本項(xiàng)目之一。
　　4. 左室向心性肥厚是心血管危險顯著增加的重要指標(biāo)。
　　5.在血管功能結(jié)構(gòu)評估方面，增加了脈搏波速度(PWV)，將頸-股動脈脈搏波速度＞12 m/s及踝臂指數(shù)＜0.9作為亞臨床靶血管損害的指標(biāo)。提出踝臂指數(shù)降低是反映動脈粥樣硬化性疾病與總體心血管危險增加的一項(xiàng)指標(biāo)，而PWV是反映大血管僵硬的早期指標(biāo)，雖可作為額外危險因素影響預(yù)后，但在臨床應(yīng)用中仍然有限。
　　6. 列出了確定高危/極高危患者分層的依據(jù)。

　　新指南在本節(jié)中的修改更加體現(xiàn)了在臨床靶器官損害中，血管、腎臟損害在高血壓發(fā)生發(fā)展中的作用，提示作為高血壓發(fā)生的啟動因子及激活因子，血壓、血糖、血脂對器官損害的產(chǎn)生具有重要的影響，而早期干預(yù)上述危險因素將會延緩心、腦、腎疾病的發(fā)生、發(fā)展。本節(jié)中強(qiáng)調(diào)了不僅應(yīng)在干預(yù)前評價靶器官損害，而且在治療過程中也應(yīng)該評價。因?yàn)橐延凶C據(jù)顯示，左室肥厚的消退與蛋白尿的減輕可以反映干預(yù)治療的心血管保護(hù)作用。

　　診斷方面

　　新指南強(qiáng)調(diào)在診斷步驟上要進(jìn)行多次血壓測量，而不能只靠一次或偶發(fā)的血壓增高確定，同時強(qiáng)調(diào)診室血壓、家測血壓及動態(tài)血壓測量在高血壓診斷中的重要性。

 　　診斷目的：（1）明確患者的血壓水平；（2）明確繼發(fā)性高血壓的病因；（3）評估總體心血管危險—檢查其他危險因素、靶器官損害、并存疾病或同時存在的臨床情況。診斷步驟：（1）多次測量血壓；（2）詢問病史；（3）體格檢查；（4）實(shí)驗(yàn)室與儀器檢查。

　　心血管危險評估及分層方面，新指南進(jìn)行了部分修改、更新診斷方面。

　　治療方面

　　1.新指南提出，治療目的仍是最大程度地降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險。

　　2.治療血壓靶目標(biāo)：一般普通的高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90 mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。糖尿病和高危/極高危以及伴有其他臨床情況(腦卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿) 患者的血壓則應(yīng)降至130/80 mmHg以下。所采用的措施應(yīng)在出現(xiàn)明顯的心血管損害之前予以降壓治療，此時降壓達(dá)標(biāo)更容易。指南也明確指出，老年、糖尿病以及存在心血管損害的患者盡管采用聯(lián)合藥物治療，將血壓控制在140 mmHg甚至130 mmHg以下通常很困難，因此對這些患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療很重要。

　　3.干預(yù)治療仍包括生活方式及藥物治療兩部分，生活方式的干預(yù)是永恒的主題，藥物治療的選擇在新指南中進(jìn)行了部分的強(qiáng)調(diào)。

　　強(qiáng)調(diào)一：降壓治療的收益主要來自降壓本身，因此高血壓患者首先是降壓達(dá)標(biāo)。
　　強(qiáng)調(diào)二：首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。
　　強(qiáng)調(diào)三：5類降壓藥物[利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）]均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。盡管如此，仍有證據(jù)支持在許多情況下，某些藥物優(yōu)于另一些藥物。值得注意的是，β受體阻滯劑與利尿劑聯(lián)用不應(yīng)用于代謝綜合征或有發(fā)展為糖尿病的高危患者。
　　強(qiáng)調(diào)四：藥物選擇既要考慮患者治療的依從性，也要考慮降壓效果應(yīng)能持續(xù)24小時。而為了增加依從性，最好使用一天一次給藥且有持續(xù)24小時作用的藥物。作為固定劑量的復(fù)方制劑由于使用方便, 也有利于提高治療依從性。
　　強(qiáng)調(diào)五：心血管總危險為輕、中危的1級高血壓患者起始可予以單藥治療。高血壓2、3級或心血管總危險為高?；驑O高危的患者應(yīng)首選兩種藥物的低劑量聯(lián)合治療。
　　強(qiáng)調(diào)六：無論選用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)。大部分患者需要服用1種以上的降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo)。聯(lián)合治療有效且可耐受。
　　強(qiáng)調(diào)七：對無并發(fā)癥及老年的高血壓患者，應(yīng)逐步降低血壓。對較高危的患者，應(yīng)較迅速的控制血壓，最好起始就應(yīng)該聯(lián)合治療并迅速調(diào)整劑量以使血壓快速達(dá)標(biāo)。

　　在聯(lián)合治療的方案方面，2007年指南已對2003年指南進(jìn)行了修改。新指南不再推薦利尿劑+β受體阻滯劑、β受體阻滯劑+α受體阻滯劑、 ACEI+α受體阻滯劑作為聯(lián)合用藥的首選。

　　總之，2007年歐洲指南的更新，體現(xiàn)了當(dāng)今高血壓的治療更重視早期靶器官損害的評估及干預(yù)，治療防線前移至預(yù)防心血管疾病的發(fā)生；在高血壓治療過程中，更強(qiáng)調(diào)安全和依從性；倡導(dǎo)在高血壓治療中要全面評估心血管風(fēng)險，以進(jìn)行針對性治療。